Tecniche di biopsia prostatica

Il cancro alla prostata è oggi il tumore maligno più comune negli uomini, sia negli Stati Uniti e in Europa. Circa il 97% di tutti i tumori della prostata sono adenocarcinoma. Altri tipi istologici sono i tumori neuroendocrini, sarcoma, tumori carcinoidi, il melanoma e metastasi alla prostata. Sia la morbilità e la mortalità per cancro alla prostata sono in aumento. Se questo è un vero accertamento o solo il risultato di una speranza di vita più lunga e una migliore tecnologia per la diagnosi precoce è ancora dibattuta.

DIAGNOSI

Fino allo sviluppo di ecografia transrettale (TRUS), della prostata e dei metodi di rilevamento per l'antigene prostatico specifico (PSA), l'esame rettale digitale (DRE) era lo strumento primario nella diagnosi clinica di cancro alla prostata. Analogamente, la diagnosi istologica, indispensabili per un ulteriore trattamento della malattia, ha evoluto da punture finger-guidata "alla cieca" con Tru-Cut ago ad una procedura di campionamento raffinato tessuto eco-guidata. L'introduzione quasi simultanea di un sistema automatizzato "pistola per  biopsia" (Biopty) è stato un prezioso complemento a questa tecnica.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

Ottenere una diagnosi istologica di carcinoma della prostata dovrebbe essere l'obiettivo ogni volta che questo apre prospettive terapeutiche per i pazienti, ma solo allora. In altre parole, la sospetto di malignità prostatica in un uomo con una speranza di vita limitata per motivi diversi, allora il cancro alla prostata non dovrebbe portare automaticamente a qualsiasi prostatica procedura di biopsia. Assumendo una speranza di vita ragionevole, tuttavia, le indicazioni per TRUS sono sia un PSA elevato (reale o aggiustato per età) o DRE anormale con qualsiasi livello di PSA.2 transrettale biopsia ecoguidata è anche opportuno in un uomo anziano con una speranza di vita limitata che ha svuotamento ostruttiva o irritativa sintomi. Tale paziente può beneficiare di un trattamento palliativo di un cancro alla prostata. Oltre ad assicurare la diagnosi, TRUS può essere utilizzato per aiutare nella raccolta di biopsie dirette da aree selezionate dentro e intorno alla prostata, che contribuiranno a stadiazione della malattia.

TERAPIA ALTERNATIVA

Tra i metodi disponibili e generalmente accettati per raccogliere tessuto prostatico per la diagnosi istologica, la biopsia ecoguidata transrettale con la "pistola biopsia" è diventato il più popolare nel corso degli ultimi anni. Le  biopsie prostatiche guidate digitalmente “ alla cieca”, possono essere fatte con la stessa pistola da biopsia, ma sono meno precisi, in particolare per la diagnosi di piccole lesioni non palpabili. 5 biopsie transperineale eco-guidate sono troppo laborioso e quindi riservato a pazienti per i quali il retto accesso è impossibile. In pazienti selezionati viene fatta la diagnosi, a volte inaspettatamente, all'esame istologico di materiale tissutale ottenuto dopo trans uretrale resezione prostatica.

TECNICA CHIRURGICA

Sebbene transrettale biopsia ecoguidata della prostata è una procedura ambulatoriale, alcune misure precauzionali e le preparazioni sono raccomandati in ordine per ottimizzare la sua precisione e per minimizzare complicazioni.

Precauzioni

Ogni volta che una infezione delle vie urinarie potrebbe essere presente, un campione urinario per l'esame cytobacteriologic deve essere raccolto, ed eventuali infezioni dovrebbero essere trattati adeguatamente. I pazienti affetti da disturbi della coagulazione acquisite o iatrogene dovrebbero essere, se giudicato ragionevole, medico sistemati con styptics o temporanea interrompendo il loro trattamento anticoagulante. Sebbene raramente necessario, è talvolta opportuno fornire tranquillante o farmaco analgesico a molto pazienti ansiosi.

Preparativi

Clisteri di pulizia preoperatori la sera prima e la mattina della procedura di svuotare l'ampolla rettale di gas e le feci, ottimizzando la visualizzazione. Profilassi antibiotica è dato empiricamente, generalmente un fluorochinolone mattina della procedura, seguita da una dose piena del fluorochinolone per 3 giorni.

Tecnica di biopsia

Il paziente viene posto su un lettino confortevole, in decubito laterale sinistro, ginocchia flesse verso il petto. L'esaminatore prende il suo posto in un sgabello sul lato destro del paziente e esplora l'ampolla rettale e la faccia posteriore della prostata con un dito indice. Il dito guantato e lubrificato palpa per gravi anomalie e prepara l'ano del paziente per l'introduzione della sonda ecografica. L'apparecchiatura ad ultrasuoni dovrebbe generare alta frequenza (7 a 10 MHz) immagini multiplane della prostata. Se la sonda funziona con una guida esterna dell'ago, la guida dovrebbe essere fissato alla sonda prima della sua introduzione. Guide interne aghi possono essere aggiunti con la sonda in posizione. Alcune sonde hanno un piccolo palloncino opzionale sulla parte superiore, per essere riempito di acqua, per una migliore visualizzazione. Anche se questo pallone sarà probabilmente trafitto dalla biopsia, il suo uso è consigliato per iniziale ottimale esame della prostata e delle vescicole seminali. Un preservativo, riempito con alcuni gelatina all'interno, è tirato sulla parte distale della sonda. Dopo la lubrificazione della parte superiore di questa condom, la sonda è pronto per l'introduzione. A seconda dei altri dati clinici (DRE, PSA, TRUS precedente), la prostata viene prima esaminato per anomalie. Tenendo conto di possibili successive biopsie in caso di risultato negativo, è buona politica di annotare i risultati DRE e TRUS in questo momento. Particolarmente interessanti sono il volume della prostata, la presenza di lesioni ipoecogene, asimmetrie, e discontinuità della eco prostata boundary. Quando le biopsie ritorno con esito positivo, questi dati saranno certamente utili in ulteriore gestione della malattia. Schema della prostata e dati dei moduli: la sezione trasversale e sagittale di prostata con una lesione sospetta sul lato destro. Una calibro 18 Tru-Cut biopsia viene inserito nel dispositivo di azionamento meccanico (Biopty o sistema alternativo). Prima di questo dispositivo viene introdotto attraverso la guida cava ago, lo scarico ultrarapido della pistola viene controllato per garantire il funzionamento del sistema e abituare il paziente a questo suono sorprendente. La biopsia pistola primavera-driven può essere introdotto attraverso una guida foratura interna o esterna. Gli obiettivi della prostata sono ora localizzate spostando la sonda nel retto e il passaggio tra assiale e sagittale. Un piccolo trucco per evitare downsliding dell'ago lungo la capsula della prostata al momento della biopsia sé è quello di trasformare la faccia obliqua della parte superiore dell'ago lontano dal paziente. Se l'unico obiettivo è quello di sapere se una lesione ipoecogena ultrasuoni è maligno o meno, due o tre campioni di tessuto diretti di questa lesione dovrebbero essere abbastanza. La lesione viene portato in vista nel piano sagittale, che significa che è attraversata dalla linea di foratura elettronica, e l'ago viene fatto avanzare la guida finché la sua punta iperecogeni è chiaramente visibile sul bordo della lesione. Un leggero segnale è indirizzata al paziente, e l'ago viene sparato nella lesione. Si può facilmente giudicare l'accuratezza della biopsia, come viene fatto in tempo reale, e l'ago mobile crea una forte riflessione lungo il suo corso biopsia. Anche dopo una biopsia in apparenza perfettamente indicato, si consiglia sempre di prendere almeno un nucleo aggiuntivo. In un paziente che potrebbe essere un candidato per il trattamento curativo, è anche necessario raccogliere almeno tre nuclei di tessuto dal lato controlaterale (vedi biopsie a sestante). Se un nodulo prostatica indurita viene palpato, ma non riconosciuto in TRUS, sono indicati biopsie geografiche. Il sito della lesione sospetta, cioè, a sinistra oa destra, apice di base, si nota, e le biopsie sono guidati in quella regione della prostata. Tre biopsie supplementari dal lato controlaterale sono ancora lo standard. Nei pazienti con sospetto di cancro alla prostata (PSA elevato), ma senza anomalie palpabili o ecogene, si consiglia l'esecuzione di biopsie "sestante" Tali biopsie sono diretti ai margini laterali della zona periferica della prostata, in cui la maggior parte dei tumori provengono. Su ogni lato tre sono presi biopsie: uno all'apice, uno alla base, e uno in mezzo. Qui, la puntura deve essere fatta avanzare fino alla sua punta si trova di fronte al prostatica capsule. In questo modo si è sicuri di ottenere nuclei di tessuto rappresentativi di 15 mm. Se i "biopsie sestante" rendimento negativo del dipartimento di patologia e il cancro sospetti persiste, si può o ripetere la procedura o estenderla nella zona transectional della prostata. Non eseguire queste biopsie di routine come sono molto più invasivo e doloroso.

RISULTATI

Complicazioni

Nella maggior parte dei casi il periodo di postbiopsy è privo di complicazioni, ma il paziente è sempre detto di possibili eventi avversi. Ci potrebbe essere qualche sanguinamento rettale, che è di solito curato con un panno pulito assorbente. Eccezionalmente una benda arrotolata lubrificato interno è posto e può essere rimossa in modo sicuro a casa dopo un paio di ore. Ematuria risultante da un infortunio uretrale può verificarsi, anche diversi giorni dopo la procedura. Emospermia, un evento benigno e prevedibile dopo una prostata biopsia, può spaventare il paziente, anche settimane dopo. Il paziente è sempre avvertito della possibilità di febbre alta, brividi e gli viene chiesto di cercare aiuto medico immediato in questo evento. Di nuovo, questo è un eccezionale complicazione, sicuramente dopo la profilassi antibiotica.

Risultati

Nello studio di Cooner 1990 il ruolo di ecografia transrettale, il suo tasso di rilevamento globale è stata del 14% per tutti i pazienti sottoposti a biopsia. Ha eseguito una biopsia solo su i pazienti con una lesione ipoecogena visibile. Il tasso di rilevamento è aumentato con l'aumentare della PSA: 4,5% dei pazienti con un PSA <4,0 ng / ml avevano una lesione ipoecogena con una biopsia positiva; 17% dei pazienti con un PSA> 4,0 ng / ml, ma <10,0 ng / ml ha una biopsia positiva; 53% dei pazienti con un PSA> 10 ng / ml aveva una biopsia positiva. Tasso di rilevamento di Cooner per transrettale biopsia eco-guidata in pazienti con un PSA> 4,0 ng / ml è stata del 33%. Vallancien ha registrato un tasso di rilevamento del 26% con biopsie sestante sistematiche negli uomini con un PSA> 4,0 ng / ml e una normale DRE.6 Smith hanno riportato un tasso di rilevamento del 29% alla valutazione iniziale degli uomini con PSA> 4.0 ng / ml e di un tasso di rilevazione complessiva del 45%, quando questi stessi uomini sono stati seguiti longitudinalmente e valutati con biopsie ripetute.