Il tumore del testicolo

 


Introduzione

Rispetto ad altri tipi di cancro, il cancro ai testicoli è relativamente raro con una incidenza di circa il 1-1,5% di tutti i tumori negli uomini.  Un costante aumento di incidenza è stato visto negli ultimi decenni nei paesi industrializzati. La maggior parte di questi tumori sono derivati ​​da cellule germinali (seminoma e non seminoma germe di cancro ai testicoli cellule) e più del 70% dei pazienti sono diagnosticati con malattia in stadio I. Oggi tumori del testicolo mostrano ottimi tassi di guarigione, dovuto principalmente alla diagnosi precoce e la loro possibilità di trattamento estremamente efficiente con chemio e radioterapia.

Fattori di rischio prognostici per lo sviluppo di tumori del testicolo

 Storia di sindrome storia familiare criptorchidismo di Klinefelter di cancro al testicolo nei parenti di primo grado Presenza di tumore controlaterale Tin o infertilità. Patologici fattori prognostici di rischio per la malattia metastatica occulta (per stadio I) Per seminoma (non valutato prospetticamente) - La dimensione del tumore ≥ 4 centimetri) - Invasione della rete testis Per i non-seminoma - Vascolare / invasione linfatica o peri-tumorale invasione - tasso di proliferazione (MIB-1)> 70% - Percentuale di carcinoma embrionale> 50% clinica (per la malattia metastatica) posizione primaria elevazione dei livelli di marker tumorali presenza di non-polmonari metastasi viscerali
Classificazione del cancro testicolare

Il tumore del testicolo è classificato in tre categorie:

(a) tumori a cellule germinali

 (b) I tumori stromali cavo di sesso

 (c) le varie cellule germinali / sesso tumori stromali

Tumori delle cellule germinali rappresentano il 90-95% dei casi di cancro ai testicoli in base al sistema di classificazione WHO.

La classificazione patologica raccomandata (modificato Organizzazione Mondiale della Sanità 2004) tumori delle cellule germinali

1 intratubulare neoplasie delle cellule germinali seminoma (compresi i casi con cellulesinciziotrofoblastiche) seminoma spermatocitici (menzionare se c'è una componente sarcomatosa) Embryonal carcinoma del sacco vitellino tumore Coriocarcinoma 100 cancro testicolare. Teratoma (maturo, immaturo, con il componente maligno) tumori con più di un tipo istologico (specificare% dei singoli componenti)

2 tumori / stromali gonadica tumore a cellule di Leydig maligno tumore a cellule di Leydig tumore a cellule di Sertoli (ricchi di lipidi variante, sclerosante, grande calcificazione delle cellule) maligno tumore a cellule della granulosa Sertoli (adulta e giovanile) tecoma / gruppo fibroma di tumori Altro cavo di sesso / tumori stromali gonadici (non completamente differenziate,) tumori misti contenenti cellule germinali e cavo di sesso / stroma gonadico (gonadoblastoma)

3 Varie non tumori stromali specifico d'tumori epiteliali ovarici tumori dei dotti collettori e rete testis tumori (benigni e maligni) di stroma non specifico.

 
Diagnosi di cancro ai testicoli

La diagnosi di tumore del testicolo si basa su:
L'esame clinico del testicolo e l'esame generale per escludere linfonodi o masse addominali.
Ultrasuoni (US) di entrambi i testicoli deve essere eseguita ogni volta che si sospetta un tumore testicolare. Un americano supplementare del retroperitoneo si consiglia di screening per esteso metastasi retroperitoneale. Ecografia di entrambi i testicoli dovrebbe essere eseguita in pazienti con una massa retroperitoneale e / o elevati markers sierici tumore senza una massa scrotale palpabile. Marcatori tumorali sierici, sia prima, e 5-7 giorni dopo orchiectomia (AFP e hCG) e LDH. Quest'ultimo è obbligatoria nei tumori avanzati.  Esplorazione inguinale e orchiectomia con bagno asportazione in blocco del testicolo, tunica albuginea, e funicolo spermatico. Se la diagnosi non è chiara, una biopsia testicolare (tumore enucleazione) è da prendere per la sezione istopatologico congelato. Organo-sparing chirurgia può essere tentata in casi particolari (tumore bilaterale o testicoli solitari). Routine biopsia controlaterale per la diagnosi di carcinoma in situ deve essere discussa con il paziente ed è raccomandata nei pazienti ad "alto rischio" (volume testicolare <12 mL, una storia di criptorchidismo e di età inferiore ai 40 anni).  Diagnosi e trattamento di Tin biopsia dovrebbero essere offerti a pazienti con alto rischio di Tin laterale contraddizione (volume testicolare <12 mL, storia di criptorchidismo o poveri spermatogenesi). Se eseguito, una doppia biopsia è pre Ferred. In caso di Tin, radioterapia locale si è indicato in seguito la consulenza sulla produzione di testosterone alterata e infertilità.  Stadiazione dei tumori testicolari Per una accurata stadiazione i seguenti passaggi sono necessari:  La cinetica di emivita dei marcatori tumorali sierici dopo l’orchiectomia. La persistenza di elevati marcatori tumorali sierici dopo orchiectomia può indicare la presenza della malattia, mentre la sua normalizzazione non significa necessariamente assenza di tumore. I marcatori tumorali devono essere valutati fino a che non sono normali, a patto che essi seguono la cinetica di emivita e nessuna metastasi si rivelano.
 

Valutazione dei linfonodi retroperitoneali e linfonodi mediastinici  

visceri da TC addominale e toracica CT / plain radiografia del torace. Nodi sovraclaveari devono essere valutate con l'esame fisico. La RM è utile solo quando le precedenti sono inconcludenti o in pazienti con allergia ai mezzi di contrasto. Altri esami come il cervello o TC spinale, scintigrafia ossea o del fegato Stati Uniti devono essere eseguite se si sospetta metastasi.  In pazienti con diagnosi di seminoma testicolare e un addominopelvica CT positivo, si consiglia una TC del torace. Una TC del torace dovrebbe essere eseguita di routine in pazienti con diagnosi di tumori a cellule germinali non seminomatosi (NSGCT) perché nel 10% dei casi, piccoli nodi subpleuriche possono essere presenti che non sono visibili radiologicamente.  Sistema di stadiazione Il sistema di stadiazione del tumore, linfonodi, metastasi (TNM 2009) viene approvato.

Classificazione TNM per il cancro testicolare pT - tumour1 primaria

PTX

PT0
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4
Il tumore primitivo non può essere valutato Nessuna evidenza di tumore primitivo (ad es cicatrice istologica nel testicolo) neoplasia a cellule germinali intratubulare (testicolare neoplasia intraepiteliale) Tumore limitato al testicolo e epididimo senza invasione linfatica / vascolare: tumore può invadere la tunica albuginea ma non tunica vaginale Tumore limitato a testicolo e epididimo con vascolarizzato invasione lar / linfatica, o tumore che si estende attraverso tunica albuginea con il coinvolgimento di tunica vaginale tumore che invade funicolo spermatico con o senza invasione linfatica / vascolare tumore che invade lo scroto con o senza invasione linfatica / vascolare

N - Linfonodi regionali clinici linfonodi NX N0 regionali non possono essere valutati Non metastasi nei linfonodi regionali N1
N2
N3
Metastasi con massa linfonodale ≤ 2 cm dimensione massima, o più linfonodi, nessuno> 2 cm in più Metastasi dimensione con un linfonodo di massa> 2 cm ma ≤ 5 cm di dimensione maggiore, o più linfonodi, qualsiasi massa > 2 cm ma ≤ 5 cm di dimensione massima metastasi con un linfonodo di massa> 5 cm di dimensione massima pN - Patologica linfonodi regionali PNX pN0 pN1
pN2
pN3
I linfonodi regionali non possono essere valutati Nessuna metastasi linfonodali Metastasi regionale con una massa linfonodo ≤ 2 cm di dimensione massima e 5 o meno linfonodi positivi, nessuno> 2 cm più grande Metastasi dimensione con un linfonodo di massa> 2 cm ma <5 centimetri dimensione massima; o> 5 nodi positivo, nessuno> 5 centimetri; o evidenza di estensione extranodale del tumore Metastasi in un linfonodo di massa> 5 cm di dimensione maggiore M - Metastasi a distanza MX M0 M1 M1a M1b Metastasi a distanza non accertabili Nessuna metastasi a distanza Metastasi a distanza nodo non-regionale linfa (s) o polmonari Altri siti pM - patologico metastasi a distanza la categoria pM corrisponde alla categoria M

S - marcatori tumorali sierici

Sx
S0
Marcatori sierici studi non disponibili o non eseguiti livelli di studio marcatore siero entro limiti normali LDH (U / L) hCG (mIU / mL) AFP (ng / mL) S1 <1,5 x N e <5.000 e <1.000 S2 1,5-10 x N o 5,000-50,000 o 1.000-10.000 S3> 10 x N o> 50.000 o> 10.000 1 Fatta eccezione per pTis e pT4, dove orchiectomia radicale non è sempre necessaria ai fini della classificazione, l'estensione del tumore primitivo è classificata dopo orchiectomia radicale; vedi pT. In altre circostanze, TX viene utilizzato se è stato eseguito alcun orchiectomia radicale. Il Cell International Germ Cancer Collaborative Group (IGCCCG) ha definito un sistema di stadiazione fattore prognostico-based per il cancro metastatico a cellule germinali, che comprende buona e intermedia seminoma prognosi e buona, intermedia e prognosi infausta NSGCT.

Sistema di stadiazione prognostico-based per carcinoma metastatico delle cellule germinali (IGCCCG) del gruppo Good-prognosi non-seminoma (56% dei casi) Tutti i seguenti criteri:

A 5 anni PFS 89% sopravvivenza a 5 anni 92% Testicolo / retroperitoneale Nessun primario non-polmonari metastasi viscerali AFP <1.000 ng / mL hCG <5000 IU / L (1,000 ng / mL) LDH <1.5 x ULN seminoma (90% dei casi), tutti i seguenti criteri: a 5 anni PFS 82% 5 sopravvivenza year 86% Qualsiasi sito primario Nessun non-polmonari metastasi viscerali normale AFP Qualsiasi hCG Qualsiasi LDH gruppo Intermediate-prognosi non-seminoma (28% dei casi), tutti i seguenti criteri: 5 anni di sopravvivenza libera da progressione del 75% a 5 anni di sopravvivenza 80 % Testicolo / retroperitoneale primaria Nessun non-polmonari metastasi viscerali AFP 1.000 - 10.000 ng / mL o hCG 5.000 - 50.000 UI / L o LDH 1,5-10 x ULN seminoma (10% dei casi).

Tutti i seguenti criteri:

5-anni PFS 67% di sopravvivenza a 5 anni 72%  Qualsiasi sito primario non-polmonari metastasi viscerali Normale AFP Qualsiasi hCG Qualsiasi LDH Gruppo Poor-prognosi non-seminoma (16% dei casi)
Uno dei seguenti criteri:

5-anni PFS 41% di sopravvivenza a 5 anni 48% . Mediastiniche primarie metastasi viscerali non-polmonari AFP> 10.000 ng / mL o hCG> 50.000 IU / L (10.000 ng / mL) o LDH> 10 x ULN seminoma Nessun pazienti classificati come cattiva prognosi PFS = sopravvivenza libera da progressione; AFP = alfa-fetoproteina; hCG = beta-gonadotropina corionica umana; LDH = lattato deidrogenasi; ULN = limite superiore del range normale.

  Linee guida per la diagnosi e la stadiazione del cancro ai testicoli
GR
Testicolare Stati Uniti è obbligatoria. Un orchiectomia e patologico esame del testicolo è necessaria per confermare la diagnosi e per definire l'estensione locale (categoria pT). In una situazione ni di pericolo di vita a causa di ampie metastasi, chemioterapia deve essere iniziata prima orchiectomia.

la

Determinazione Siero di marcatori tumorali (AFP, hCG, e LDH) deve essere eseguita prima e dopo orchiectomia per la stadiazione e motivi prognostici.
la
Lo stato dei retroperitoneale, mediastino, e nodi sovraclaveari e stato viscerale deve essere valutata nel cancro testicolare.
la
AFP = alfa-fetoproteina; hCG = trophin gonado- corionica umana; LDH = lattato deidrogenasi; US = ultrasuoni. Esame patologico del testicolo dopo orchiectomia, l'esame patologico del testicolo dovrebbe includere una serie di indagini. 1. caratteristiche macroscopiche: lato, dimensioni testicolo, dimensione massima del tumore e caratteristiche macroscopiche di epididimo, funicolo spermatico e tunica vaginale. 2 campionamento: 1 cm2 sezione per ogni centimetro di diametro massimo del tumore, tra cui normale chyma macroscopico paren- (se presente), albuginea e dell'epididimo con la selezione delle zone sospette. Almeno una prossimale ed una sezione distale del funicolo spermatico più qualsiasi zona sospetta. 3. caratteristiche microscopiche e la diagnosi: • tipo istologico (specificare i singoli componenti e importo stima in percentuale); • presenza o assenza di peri-tumorali venosa e / o invasione linfatica; • presenza o assenza di albuginea, tunica vaginale, rete testis, epididimo o invasione funicolo spermatico, e; • presenza o assenza di intratubulare germinale neo plasie (Tin) nel parenchima non tumorale intratubulare neoplasia delle cellule germinali. 4 categoria pT secondo TNM 2009 5 studi di immunoistochimica: in seminoma e tumore a cellule germinali miste, AFP e hCG.

Linee guida per il trattamento del cancro ai testicoli seminoma stadio I GR: Sorveglianza è l'opzione consigliata gestione (se le strutture disponibili e conformi paziente). Una chemioterapia a base di Carboplatino (un corso alla AUC 7) può essere raccomandato. Trattamento adiuvante B non è raccomandato per i pazienti a basso rischio. La radioterapia non è raccomandato come coadiuvante trattamento.

la
Trattamenti adeguati ai rischi NSGCT stadio I GR CS1 a base di invasione vascolare o di sorveglianza senza l'utilizzo di fattori di rischio sono consigliate le opzioni di trattamento. A trattamenti di rischio-adattato per CS1 basati su invasione vascolare CS1A (pT1, nessuna invasione vascolare): basso rischio 1 Se il paziente è disposto e in grado di rispettare una politica di sorveglianza, a lungo termine (almeno 5 anni) vicino follow up dovrebbe essere raccomandato.

 A 2

 Nei pazienti a basso rischio non vogliono (o idonei) di sottoporre a sorveglianza, la chemioterapia adiuvante o nerve-sparing RPLND sono le opzioni di trattamento Se RPLND rivela PN + (coinvolgimento linfonodale) malattia, la chemioterapia con due cicli di PEB devono essere considerati. A CS1B (pT2-pT4): rischio elevato 1 chemioterapia primaria con due cicli di PEB dovrebbe essere raccomandata (un corso di PEB all'interno di uno studio clinico o Registro di sistema).

la

2 Sorveglianza o RPLND nerve-sparing in pazienti ad alto rischio rimangono opzioni per coloro che non sono disposti a sottoporsi a chemioterapia adiuvante. Se stadio patologico II si rivela a RPLND, ulteriore chemioterapia dovrebbe essere considerato.
la
Linee guida per il trattamento dei tumori delle cellule germinali metastatici
GR
1 tappa volume basso NSGCT IIA / B con indici elevati devono essere trattati come 'buono o intermedio prognosi' avanzato NSGCT, con tre o quattro cicli di PEB.
la
2 In fase IIA / B senza elevazione marcatore, istologia può essere acquisita da RPLND o biopsia. Una messa in scena di ripetizione può essere eseguita dopo sei settimane di sorveglianza prima della decisione finale su ulteriori trattamenti.
B
3. metastatico NSGCT (> stadio IIC) con una buona prognosi, tre cicli di PEB è il trattamento primario di scelta.
la
4. NSGCT metastatico con una prognosi intermedia o scarsa, il trattamento primario di scelta è quattro cicli di PEB standard ed inclusione in studi clinici è fortemente raccomandato.
la
5. resezione chirurgica delle masse residue dopo chemioterapia in NSGCT è indicato nel caso di masse residue visibili e quando i livelli sierici di marcatori tumorali sono normali o normalizzante.
la
6. seminoma CS II / B può essere inizialmente trattata con radioterapia. Quando necessario, la chemioterapia può essere usato come trattamento di salvataggio con la stessa dulo pianifi- come per i corrispondenti gruppi prognostici di NSGCT.
la

7 In fase di seminoma CS IIB, chemioterapia (4 x EP o 3 x PEB, in buona prognosi) è un'alternativa alla radioterapia. Sembra che 4 x EP o 3 x PEB raggiungere un simile livello di controllo della malattia.
B
8 seminoma stadio IIC e superiore devono essere trattati con chemioterapia primaria secondo gli stessi principi utilizzati per NSGCT.
la
EP = eposide, cisplatino; NSGCT tumore = cellule germinali non seminomatoso; PEB = cisplatino, eposide, bleomicina; RPLND = dissezione linfonodale retroperitoneale. Ricaduta dopo chemioterapia Il trattamento dei GCT recidivato dopo chemioterapia è in genere chemioterapia di salvataggio. Per i pazienti in prima recidiva con buone caratteristiche prognostiche (realizzazione iniziale di CR / PR M e gonadica tumore primario) 4 cicli di chemioterapia a dosi standard di salvataggio vengono proposti. Per i pazienti con fattori prognostici sfavorevoli (primaria extragonadica e / o risposta incompleta alla chemioterapia di prima linea) e per tutti i pazienti con successiva (> prima) recidiva, si consiglia di chemioterapia ad alte dosi con supporto di cellule staminali autologhe.  Follow-up di pazienti con tumore del testicolo Lo scopo del follow-up è quello di rilevare la ricaduta più presto possibile e per monitorare il testicolo controlaterale. In presenza di una terapia prolungamento curative- o la vita, i seguenti principi dovrebbero applicarsi; (a) intervallo tra gli esami e la durata del follow-up deve essere coerente con il momento di massimo rischio di recidiva; (b) test dovrebbero essere rivolta ai più probabili siti di recidiva e di avere una buona precisione; (c) l'aumento del rischio di tumori secondari, sia nel sito primario e in altri tessuti che potrebbero essere stati esposti alle stesse sostanze cancerogene, o in cui vi è evidenze epidemiologiche di aumento del rischio, dovrebbe inoltre guidare la selezione di test; (d) le complicanze non maligne della terapia devono essere considerati. Tabella 5: programma di follow-up minimo consigliato in una politica di sorveglianza: stadio I non-seminoma Procedura Anno 1 Anno 2 Anno 3-5 anni 6-10 esame fisico 4 volte 4 volte una volta / anno. Una volta / anno. Tumore marcatori 4 volte 4 volte una volta / anno. Una volta / anno. Pianura radio-grafia del torace Twice Twice Addomino CT Twice (a 3 e 12 mesi) CT = tomografia computerizzata.
Tabella 6: programma di follow-up minimo consigliato dopo RPLND o chemioterapia adiuvante: stadio I non-seminoma Procedura Anno 1 Anno 2 Anno 3-5 anni 6-10 esame fisico 4 volte 4 volte una volta / anno. Una volta / anno. Tumore marcatori 4 volte 4 volte una volta / anno. Una volta / anno. Pianura radio-grafia del torace Twice Twice Addomino CT Una volta Una volta TC = tomografia computerizzata; RPLND = dissezione linfonodale retroperitoneale.

Pianificazione follow-up minimo Consigliato per la sorveglianza post-orchiectomia, radioterapia o chemioterapia:

Il seminoma stadio I Procedura Anno 1 Anno 2 Anno 3 Anno 4-5 L'esame fisico 3 volte 3 volte una volta / anno. Una volta / anno. Tumore marcatori 3 volte 3 volte una volta / anno. Una volta / anno. Pianura radio-grafia del torace Twice Twice Addomino CT Twice Twice TC = tomografia computerizzata.
 

Consigliata follow-up minimo di NSGCT avanzata e seminoma Procedura Anno 1 Anno 2 Anno 3-5 esame fisico dopo 4 volte 4 volte due volte / anno. Una volta / anno. Marcatori tumorali 4 volte 4 volte due volte / anno. Una volta / anno. Pianura radio-grafia del torace 4 volte 4 volte due volte / anno. Una volta / anno. Addominopelvica CT * † Twice Twice come indicato come indicato TC del torace come indicato come indicato come indicato come indicato Cervello CT come indicato come indicato come indicato come indicato * TC addominale deve essere eseguita almeno una volta all'anno se teratoma si trova nel retroperitoneo. † Se la valutazione post-chemioterapia in un paziente seminoma mostra eventuali massa> 3 cm di altezza, il CT appropriato deve essere ripetuto 2 e 4 mesi dopo per garantire che la massa continua a regredire. Se disponibile, FDG-PET / TC può essere eseguita. ‡ Una TC del torace è indicato se viene rilevata un'anomalia sulla pianura radiografia del torace e dopo resezione polmonare. § Nei pazienti con mal di testa, problemi neurologici focali, o tutti i sintomi del sistema nervoso centrale. CT = tomografia computerizzata; FDG-PET / CT = fluorodeoxyglu- cose-tomografia ad emissione di positroni tomografia computerizzata.

Tumori stromali del testicolo

I tumori stromali del testicolo sono rari, tuttavia, cellule di Leydig e tumori delle cellule di Sertoli sono di rilevanza clinica.

Tumori delle cellule di Leydig

I tumori delle cellule di Leydig rappresentano 1-3% dei tumori testicolari adulti e il 3% dei tumori testicolari nei bambini. Solo circa il 10% di loro sono maligni che presenta le seguenti caratteristiche: • formato grande (> 5 cm); • atipie citologiche e aneuploidia del DNA; • Aumento della attività mitotica e aumentata espressione MIB -1; • Necrosi; • vascolari margini invasione infiltrative; • Estensione al di là del parenchima testicolare.  Il tumore presenta come un testicolo allargata indolore o come un reperto incidentale ultrasuoni accompagnato fino al 80% dei casi da disturbi ormonali. Marcatori tumorali sierici sono negativi e circa il 30% dei pazienti presenta ginecomastia. Questi tumori sono spesso trattati da inguinale orchiectomia perché sono erroneamente interpretate come tumori a cellule germinali. Specialmente nei pazienti con sintomi di ginecomastia o di disturbi ormonali o tipico di imaging su ultrasuoni, fino istologia finale è disponibile, una orchiectomia parziale (+ sezione congelata) devono essere considerati. In caso di segni istologici di malignità orchiectomia e RPLND sono il trattamento di scelta.
 

Tumori delle cellule di Sertoli

I tumori delle cellule del sertoli sono ancora più rari di tumori a cellule di Leydig, e sono maligno nel 10-22% dei casi. Segni morfologici di malignità sono: • dimensione Large (> 5 cm); • nuclei con nucleoli pleomorfi; • L'aumento dell'attività mitotica; • Necrosi e l'invasione vascolare.  Essi presentano sia come un testicolo allargata o come accessorio ultra scoperta del suono. Disturbi ormonali sono frequenti e marcatori tumorali sono negativi. Ecograficamente in genere appaiono come ipoecogena e non possono essere distinti in modo sicuro da tumore a cellule germinali salvo, per la calcificazione a grandi cellule sottotipo che è di solito associata a sindromi genetiche (complesso di Carney, sindrome di Peutz-Jeghers). Tumori delle cellule di Sertoli sono spesso interpretati come tumori a cellule germinali e viene eseguita una orchiectomia. Organo-sparing chirurgia dovrebbe essere considerato (con cautela), ma in caso di segni istologici di malignità orchiectomia e RPLND sono il trattamento di scelta.

Conclusioni

La maggior parte dei tumori del testicolo derivano da cellule germinali e sono diagnosticati in una fase precoce.  Il sistema TNM è consigliato per scopi di classificazione e stadiazione.  Il sistema di stadiazione IGCCCG è consigliato per la malattia metastatica. Dopo orchiectomia, ottimi tassi di guarigione si ottengono per quei primi stadi indipendentemente dalla politica di trattamento adottata, anche se i tassi di pattern e di ricaduta sono strettamente legate alla modalità di trattamento scelto. Nella malattia statica meta di un approccio terapeutico multidisciplinare offre una sopravvivenza accettabile. Programmi di follow-up dovrebbero essere adattati iniziale stadiazione e trattamento. I tumori stromali del testicolo sono rari e di solito benigna. Quando il sospetto e mente pathologi- confermato che possono essere trattati con chirurgia d'organo risparmio. Tuttavia, in caso di malignità (piccola percentuale) orchiec- Tomy e RPLND sono il trattamento di scelta.