Urologia pediatrica
Fimosi
Introduzione
Alla fine del primo anno di vita, la retrazione del prepuzio dietro il solco glandulare è possibile solo in circa il 50% dei ragazzi; questo sale a circa il 89% all'età di 3 anni. L'incidenza di fimosi è dell'8% in 6 a 7 anni di età e solo l'1% nei maschi di età compresa tra 16-18 anni. La fimosi è o primaria (fisiologica) senza segno di cicatrici, o secondaria (patologica) per un cicatrici come balanite xerotica obliterante (BXO). Balanite obliterante xerotica è stata recentemente trovato nel 17% dei ragazzi più giovani di 10 anni che si presentano con fimosi. L'aspetto clinico nei bambini può essere fonte di confusione e non correlare con la istopatologica finale risultati. Infammation cronica è stata la scoperta più comune (LE: 2b). L'incidenza complessiva di BXO del 35-52% è stato riportato. Virus del papilloma umano (HPV) è di solito non presenti nel prepuzio di ragazzi con fimosi persistente dopo il loro primo anno di vita e di attualità fallimento del trattamento con glucocorticoidi non è associato ad HPV o eventuali modifiche istopatologiche specifiche (LE: 2b). La fimosi deve essere distinta dalla normale agglutinazione del prepuzio al glande, che è un fisiologico fenomeno. Parafimosi deve essere considerata come una situazione di emergenza: retrazione di un prepuzio troppo stretto dietro il glande del pene nel solco retroglandulare può costringere l'asta e portare a edema. Interferisce con perfusione distale dall’anello costrittivo e porta un rischio di necrosi consecutivo.
Diagnosi
La diagnosi di fimosi e parafimosi è fatta da esame fisico. Se il prepuzio non è retrattile o solo parzialmente retrattile e mostra un anello costrittivo su disegno indietro negli glande, una sproporzione tra la larghezza del prepuzio e il diametro del glande pene deve essere assunto. Oltre al prepuzio ristretto, ci possono essere aderenze tra l'interno superficie del prepuzio e l'epitelio glanular e / o una breve frenulo. Un breve frenulo porta ad una deviazione ventrale del glande una volta che il prepuzio si ritrae. Se la punta rimane stretto e aderenze glanular sono stati separati, che lo spazio è riempito di urina durante la minzione causando il prepuzio di palloncino verso l'esterno. Parafimosi è caratterizzata da un prepuzio retratto con l'anello costrittiva localizzata a livello della il solco, che impedisce la sostituzione del prepuzio sul glande.
Trattamento
Il trattamento della fimosi nei bambini dipende dalle preferenze dei genitori e può essere di plastica o radicale circoncisione dopo il completamento del secondo anno di vita. In alternativa, il Shang anello può essere utilizzato in particolare in paesi in via di sviluppo. La circoncisione di plastica ha l'obiettivo di realizzare una vasta circonferenza prepuzio con pieno ritrattabilità, mentre il prepuzio è conservata (incisione dorsale, la circoncisione parziale). Tuttavia, questa procedura porta il potenziale di ricorrenza della fimosi. Nella stessa sessione, aderenze vengono rilasciati e un associata frenulo breve viene corretto da fraenulotomia. Meatoplasty viene aggiunto se necessario. L'indicazione assoluta per la circoncisione è fimosi secondaria. In quella primaria ricorrenti fimosi, balanopostiti e infezioni ricorrenti delle vie urinarie in pazienti con anomalie del tratto urinario sono indicazioni di intervento (LE: 2b; GR: B). La circoncisione maschile riduce significativamente la colonizzazione batterica del glande con riguardo ai batteri sia non uropatogeni e uropatogeni (LE: 2b). La semplice mongolfiera del prepuzio durante la minzione non è un'indicazione rigorosa per la circoncisione. Circoncisione neonatale di routine per prevenire il carcinoma del pene non è indicato. Una recente metanalisi non riusciva a trovare alcun rischio in pazienti non circoncisi senza una storia di fimosi. Controindicazioni per circoncisione sono coagulopatia, un'infezione locale acuta e anomalie congenite del pene, soprattutto ipospadia o interrati pene, perché il prepuzio può essere richiesto per una procedura ricostruttiva. Infanzia circoncisione ha una morbilità apprezzabile e non dovrebbe essere raccomandata senza una ragione medica (LE: 1b; GR: B). Come opzione di trattamento conservativo della fimosi primario, un unguento o crema (0,05-0,1%) corticoidi possono essere somministrati due volte al giorno per un periodo di 20-30 giorni con un tasso di successo superiore al 90% (21-24) (LE: 1b; GR: A). Un tasso di recidiva fino al 17% può essere previsto. Questo trattamento non ha effetti collaterali ed i livelli di cortisolo medio bloodspot non sono significativamente diversi da un gruppo di pazienti non trattati (LE: 1b). L'asse ipotalamo-ipofisi-surrene non è stato influenzato dal locale trattamento di corticosteroidi. La presenza di sinechie del prepuzio non risponde al trattamento con steroidi (LE: 2). Trattamento di parafimosi consiste di compressione manuale del tessuto edematoso con successivo tentare di ritrarre il prepuzio stretto sopra il glande. L'iniezione di ialuronidasi sotto la stretta fascia; o il 20% di mannitolo può essere utile per liberare il prepuzio (LE: 3-4; GR: BC). Se questa manovra non riesce, è richiesta una incisione dorsale dell'anello costrittiva. A seconda dei risultati locali, una circoncisione viene effettuata immediatamente o può essere effettuata in una seconda sessione.
Conclusioni e raccomandazioni sulla fimosi
Conclusione
Trattamento per fimosi solito inizia dopo due anni di età o in base alle preferenze dei genitori.
Raccomandazioni
LE
GR
In fimosi primaria, trattamento conservativo con un unguento o crema corticoidi ha un successo vota più del 90%.
1b
la
In fimosi primaria, balanopostite ricorrente e ricorrente UTI nei pazienti con tratto urinario anomalie sono indicazioni per un intervento attivo.
2b
la
Fimosi secondaria è un'indicazione assoluta per la circoncisione.
2b
la
Parafimosi è una situazione di emergenza e il trattamento non deve essere ritardato. Se manuale riposizionare fallisce, è necessaria una incisione dorsale dell'anello costrittiva.
3
B
Circoncisione neonatale di routine per prevenire il carcinoma del pene non è indicato.
2b
B
Il criptorchidismo
Introduzione
Ad 1 anno di età, quasi l'1% di tutti i neonati maschi a termine hanno criptorchidismo, che è la più comune anomalia congenita che colpisce i genitali dei bambini maschi appena nati. La classificazione più utile criptorchidismo è in testicoli palpabili e non palpabili, e la gestione clinica viene decisa dalla posizione e la presenza dei testicoli.
•
Testicoli retrattili richiedono solo l'osservazione perché possono diventare ascendente. Anche se hanno completato la loro discesa, un forte riflesso cremasterico può causare la loro conservazione all'inguine.
•
Bilaterali, testicoli non palpabili e ogni ipotesi di problemi di differenziazione sessuale (ad esempio ipospadia) richiedono urgente, endocrinologico obbligatoria e valutazione genetica
(LE: 3; GR: B).
Diagnosi
L'esame fisico è l'unico modo di distinguere tra testicoli palpabili e non palpabili. c'è alcun beneficio nello svolgimento ecografia, tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (MRI) o angiografia. L'esame clinico include una descrizione visiva dello scroto e della valutazione del bambino in entrambe le posizioni supina e attraversato gamba. L'esaminatore dovrebbe inibire il riflesso cremasterico con il suo / la sua mano non dominante, immediatamente al di sopra della sinfisi nella regione inguinale, prima di toccare o di raggiungere per scroto. La regione inguinale può essere "munte" verso lo scroto, nel tentativo di spostare il testicolo in scroto. Questa manovra permette anche un testicolo inguinale di differenziarsi dai linfonodi ingrossati che potrebbe dare l'impressione di un testicolo ritenuto. Un testicolo retrattile può essere generalmente portato in scroto, dove rimarrà fino a quando un riflesso cremasterico (toccare la pelle della coscia interna) ritrae in all'inguine. Un unilaterale, testicolo non palpabile e un testicolo controlaterale allargata suggeriscono testicolare assenza o atrofia, ma questo non è un reperto specifico e non preclude l'esplorazione chirurgica. Un testicolo inguinale, non palpabile richiede specifica ispezione visiva delle regioni, del pene e perineali femorali per escludere un testicolo ectopica. Laparoscopia diagnostica è l'unico esame che può attendibilmente confermare o escludere un intra-addominale, inguinale e assente / evanescente testicolo (testicolo non palpabile). Prima di effettuare la valutazione laparoscopica, esame in anestesia generale, è consigliabile perché alcuni, originariamente non palpabili, testicoli diventano palpabili in condizioni di anestesia.
Trattamento
Il trattamento deve essere fatto il più presto possibile circa 1 anno di età, a partire dopo 6 mesi e finitura preferibilmente a 12 mesi di età, o 18 mesi al più tardi. Questa tempistica è guidato dai risultati finali adulti su spermatogenesi ed ormonale, nonché il rischio di tumori.
La terapia medica
La terapia medica con gonadotropina corionica umana (hCG) o gonadotropina-releasing hormone (GnRH) si basa sulla dipendenza ormonale della discesa testicolare, con tassi massimi di successo del 20% . Tuttavia, si deve tener conto del fatto che quasi il 20% dei testicoli discesi hanno il rischio di risalir più tardi. La terapia ormonale per la discesa del testicolo ha tassi di successo più bassi, maggiore è il testicolo ritenuto si trova. Una dose totale di 6000-9000 U hCG viene somministrato in quattro dosi in un periodo di 2-3 settimane, a seconda peso ed età, insieme con GnRH, somministrato per 4 settimane come spray nasale alla dose di 1,2 mg / die, suddivisi in tre dosi al giorno. Il trattamento medico può essere utile prima di orchidolysis chirurgica e orchidopessi (dosaggio come descritto in precedenza) o dopo (dosaggi intermittenti basso), in termini di aumento dell'indice di fertilità, che è un fattore predittivo per la fertilità nella vita adulta. Dati di follow-up a lungo termine sono ancora attesi. Tuttavia, è stato ha riferito che il trattamento hCG può essere dannoso per il futuro spermatogenesi attraverso una maggiore apoptosi di cellule germinali, inclusi i cambiamenti infiammatori acuti nei testicoli e riduzione del volume testicolare in età adulta. Pertanto, la dichiarazione Nordic Consenso sul trattamento del criptorchidismo non consiglia su una base di routine, perché non ci sono prove sufficienti per un effetto benefico del trattamento ormonale prima o dopo l'intervento chirurgico. Tuttavia, questa affermazione è basata solo su dati provenienti da trattamento ormonale con hCG.
Chirurgia
Testicolo palpabile
Intervento chirurgico per un testicolo palpabile include orchidofuniculolysis e orchidopessi, attraverso un approccio inguinale, con tassi di successo fino al 92%. È importante rimuovere e sezionare tutte le fibre cremasterico per impedire
retrazione secondaria. Problemi associati, come ad esempio un processo vaginale aperto, devono essere accuratamente sezionati e chiuso. Si raccomanda che il testicolo è posto in un sacchetto subdartos. Per quanto riguarda le suture, vi dovrebbe esserci suture di fissazione o devono essere fatti tra la tunica vaginale e la dartos muscolatura. Il linfodrenaggio di un testicolo che ha subito un intervento chirurgico per orchidopessi è stato cambiato da iliaca drenaggio per iliaca e drenaggio inguinale (importante in caso di malignità dopo). Orchidopessi scrotale può anche essere un'opzione nei casi meno gravi e se eseguite da chirurghi con esperienza con questo approccio.
Testicolo non palpabile
Esplorazione chirurgica inguinale con eventuale laparoscopia dovrebbe essere tentata per testicoli non palpabili. ci è una significativa probabilità di trovare testicolo attraverso un'incisione inguinale. In rari casi, è necessario cercare in l'addome se non ci sono vasi deferenti o all'inguine. La laparoscopia è il modo migliore di esaminare l'addome per un testicolo. Inoltre, sia la rimozione o orchidolysis e orchidopessi possono essere eseguite tramite
Accesso laparoscopico
Per i ragazzi di età compresa tra > 10 anni con un testicolo intra-addominale, con un normale testicolo controlaterale, la rimozione è un'opzione a causa del rischio teorico di malignità più tardi. In testicoli intra-addominali bilaterali, o nei ragazzi più giovane di 10 anni, uno stadio o due stadi procedura di Fowler-Stephens può essere eseguita. Nel caso di una procedura in due fasi, i vasi spermatici sono fermato per via laparoscopica o coagulato prossimale al testicolo per consentire lo sviluppo di vasi collaterali. La procedura di seconda fase, in cui il testicolo è portato direttamente sopra la sinfisi e vicino alla vescica nello scroto, può essere effettuata anche per via laparoscopica 6 mesi più tardi. Il tasso di sopravvivenza testicolare nella procedura one-stage varia tra il 50 e il 60%, con successo tassi di aumento fino al 90% per la procedura in due fasi. Microvascolare autotrapianto può anche essere eseguita con un tasso di sopravvivenza del 90% testicolare. Tuttavia, la procedura richiede esperto e qualificato chirurghi.
Prognosi
Anche se i ragazzi con un testicolo ritenuto hanno un tasso di fertilità più basso, hanno lo stesso tasso di paternità come quelli con testicoli di discendenza bilaterali. Ragazzi con criptorchidismo bilaterale hanno minore fertilità e paternità tassi. Ragazzi con un testicolo ritenuto hanno un rischio maggiore di sviluppare tumori maligni del testicolo. Screening sia durante che dopo la pubertà è quindi consigliato per questi ragazzi. Uno studio svedese, con coorte di quasi 17.000 uomini che sono stati trattati chirurgicamente per il testicolo ritenuto e seguiti per ~ 210.000 persone-anno, hanno mostrato che il trattamento per testicolo ritenuto prima della pubertà diminuisce il rischio di testicolare cancro. Il rischio relativo di tumore del testicolo tra quelli sottoposti a orchidopessi prima di 13 anni è stato 2.23 rispetto alla popolazione generale svedese; questo aumentato a 5,40 per quelli trattati in > 13 anni. Una revisione sistematica e meta-analisi della letteratura hanno concluso che prepuberale orchidopessi può diminuire il rischio di cancro ai testicoli e che l'intervento chirurgico precoce è indicato in bambini con criptorchidismo. Ragazzi con testicoli retrattili non hanno bisogno di trattamento medico o chirurgico, ma richiedono un attento follow-up fino a pubertà.
Raccomandazioni per criptorchidismo
LE
GR
Ragazzi con testicoli retrattili non hanno bisogno di trattamento medico o chirurgico, ma richiedono una stretta follow- fino alla pubertà.
2
la
Orchidolysis chirurgica e orchidopessi dovrebbero essere conclusi all'età di 12 mesi, o 18 mesi al più tardi.
3
B
In caso di testicoli non palpabili e nessuna evidenza di disturbi dello sviluppo sessuale, laparoscopia rappresenta ancora il gold standard, perché ha quasi il 100% di sensibilità e specificità in identificando un testicolo intra-addominale, nonche la possibilità per il successivo trattamento in stessa sessione.
1a
la
La terapia ormonale, sia in un adiuvante o l'impostazione neo-adiuvante, non è il trattamento standard. I pazienti devono essere valutati su base individuale.
2
C
Per un testicolo intra-addominale in un ragazzo di 10 anni o più anziani, con un normale testicolo controlaterale, rimozione è un'opzione a causa del rischio teorico di un tumore maligno più tardi.
3
B
Idrocele
Introduzione
Idrocele è definita come una raccolta di liquido tra il parietale e lo strato viscerale della tunica vaginale. Patogenesi di idrocele è basato su uno squilibrio tra la secrezione e il riassorbimento di questo fluido. Questo è in contrasto con ernia inguinale, che è definito come la sporgenza di una porzione di organi o tessuti attraverso la parete addominale. Obliterazione incompleta dei risultati processus vaginalis peritonei in formazione di vari tipi di comunicare idrocele sola o connessa con altra patologia intrascrotale (ernia). Il tempo esatto di chiusura spontanea del vaginalis processus non è noto. Persiste in circa 80-94% dei neonati e nel 20% degli adulti. Se completa obliterazione del processo vaginale si verifica con pervietà di porzione mediana, un idrocele del cordone si verifica. Idroceli scrotali senza pervietà associato di il processo vaginale è riscontrabile nei neonati così. Idroceli non-comunicanti si trovano secondaria a traumi minori, torsione testicolare, epididimite, operazione varicocele o può apparire come una ricorrenza dopo la riparazione primaria di un idrocele comunicare.
Diagnosi
La descrizione classica di un idrocele comunicare è quella di un idrocele che oscilla dimensioni, ed è generalmente per attività. Esso può essere diagnosticata dalla storia e di indagine fisica. Transilluminazione del scroto rende la diagnosi nella maggior parte dei casi, tenendo presente che l'intestino pieno di liquido e alcuni. I tumori in età prepuberale, come teratomi possono essere transilluminati così. Se la diagnosi è quella di un idrocele, non ci sarà storia di riducibilità e sintomi associati; il gonfiore è traslucida, liscia e di solito non tenero. Se ci sono dubbi circa il carattere di una massa intrascrotale, ecografia scrotale deve essere eseguito e ha sensibilità quasi il 100% nel rilevare lesioni intrascrotale. Doppler studi aiutare a distinguere idroceli da varicocele e torsione testicolare, anche se queste condizioni possono anche essere accompagnato da un idrocele.
Trattamento
Nella maggior parte dei neonati, il trattamento chirurgico di idrocele non è indicato nei primi 12-24 mesi a causa della tendenza per la risoluzione spontanea (LE: 2; GR: B). Poco rischio è preso da osservazione iniziale perché la progressione di ernia è rara e non si traduca in carcere. Chirurgia precoce è indicata se ci è il sospetto di un ernia inguinale concomitante o sottostante patologia testicolare (LE: 2; GR: B). persistenza di un semplice idrocele scrotale oltre 24 mesi di età può essere un indizio per la correzione chirurgica. Tuttavia, non vi è alcuna prova che questo tipo di idrocele rischia di danno testicolare. La questione della malattia controlaterale devono essere affrontati sia da storia e l'esame fisico al momento della consultazione iniziale (LE: 2). In insorgenza tardiva idrocele, suggestiva di un idrocele non comunicante, c'è una ragionevole possibilità di Si raccomanda una risoluzione spontanea (75%) e la gestione di attesa di 6-9 mesi. Nel gruppo di età pediatrica, l'operazione consiste di legatura di processus brevetto vaginalis tramite incisione inguinale e il moncone distale viene lasciata aperta, mentre nel idrocele del cordone massa cistica viene escissa o scoperchiata (LE: 4; GR: C). In mani esperte, l'incidenza dei danni ai testicoli durante idrocele o ernia inguinale riparazione è molto bassa (0,3%) (LE: 3; GR: B). Agenti sclerosanti non devono essere utilizzati a causa del rischio di chimica peritonite nel comunicare Processus vaginalis peritoneo (LE: 4; GR: C). L'approccio scrotale (Signore o Tecnica Jaboulay) è usato nel trattamento di un idrocele non comunicante secondario.
Raccomandazioni per la gestione di idrocele
Raccomandazioni
LE
GR
Nella maggior parte dei neonati, il trattamento chirurgico di idrocele non è indicato nel primo 12-24 mesi a causa della tendenza per la risoluzione spontanea. Poco rischio è preso da iniziale osservazione perché la progressione di ernia è raro.
2
B
Chirurgia precoce è indicato se vi è il sospetto di un ernia inguinale concomitante o sottostante patologia testicolare.
2
B
In caso di dubbi circa il carattere di una massa intrascrotale, ecografia scrotale dovrebbe essere eseguito.
4
C
Nel gruppo di età pediatrica, una operazione in genere comporta la legatura del brevetto processus vaginalis mediante incisione inguinale. Agenti sclerosanti non devono essere utilizzati a causa della rischio di peritonite chimica.
4
C
SCROTO ACUTO NEI BAMBINI
Introduzione
Scroto acuto è una emergenza pediatrica urologica, più comunemente causata dalla torsione del testicolo o testicolo appendice, o epididimite / epididymo-orchite. Altre cause di dolore scrotale acuto sono idiopatica edema scrotale, parotite orchite, varicocele, ematoma scrotale, ernia incarcerata, appendicite o sistemica malattia (ad esempio Henoch-Schönlein). Torsione del testicolo si verifica più spesso nel periodo neonatale e intorno alla pubertà, mentre la torsione della appendice del morgagni, si verifica su una fascia di età più ampia. Epididimite acuta colpisce due gruppi di età: <1 anno e 12-15 anni. Epididimite acuta si trova più spesso (37-64,6%) in ragazzi con scroto acuto. uno studio ha previsto l'incidenza annuale di epididimite come circa 1,2 per 1.000 bambini.
Diagnosi
I pazienti di solito presentano dolore scrotale. La durata dei sintomi è inferiore a torsione testicolare (69% presenza in 12 h) rispetto alla torsione dei testicoli appendice (62%) e epididimite acuta (31%). Nella prima fase, la posizione del dolore può portare alla diagnosi. I pazienti con epididimite acuta sperimentare un epididimo tenera, mentre i pazienti con torsione testicolare sono più probabilità di avere una gara d'appalto testicoli, e pazienti con torsione del testicolo appendice sentono tenerezza isolato del polo superiore del testicolo. Una posizione anomala del testicolo è più frequente in torsione testicolare di epididimite. Guardando per assenza del riflesso cremasterico è un metodo semplice, con 100% di sensibilità e specificità per il 66% testicolare di torsione (LE: 3; GR: C). La febbre si verifica spesso in epididimite (11-19%). Il segno classico di un "punto blu" è stato trovato solo in 10-23% dei pazienti con torsione del testicolo appendice. In molti casi, non è facile determinare la causa di scroto acuto sulla base della storia e fisica solo esame. Una cultura delle urine positivo si trova solo in alcuni pazienti con epididimite. Dovrebbe essere ricordò che un esame delle urine normale non esclude epididimite. Allo stesso modo, un esame delle urine anormale non lo fa escludere torsione testicolare. Doppler è utile per valutare scroto acuto, con il 63,6-100% di sensibilità e il 97-100% specificità, e un valore predittivo positivo del 100% e il valore predittivo negativo 97,5% (LE: 3). L'uso di ultrasuoni Doppler può ridurre il numero di pazienti con acuta sottoposti scroto esplorazione scrotale, ma è operatore-dipendente e può essere difficile da eseguire nei pazienti in età prepuberale. Può anche mostrare un flusso arterioso fuorviante nelle prime fasi di torsione e in torsione parziale o intermittente: flusso arterioso persistente non esclude torsione testicolare. In uno studio multicentrico di 208 ragazzi con torsione testicolo, il 24% aveva vascolarizzazione testicolare normale o aumentata. Risultati migliori sono stati riportati con alta Risoluzione ecografia (HRUS) per la visualizzazione diretta della torsione funicolo spermatico con una sensibilità del 97,3% e specificità del 99% (29,33) (LE: 2; GR: C). La scintigrafia e, più recentemente, dinamico con mdc sottrazione MRI dello scroto anche fornire una sensibilità e specificità paragonabile a ultrasuoni . Queste indagini possono essere utilizzati quando la diagnosi è meno probabile e se la torsione del testicolo ancora non può essere esclusa dalla storia e fisica esame. Ciò dovrebbe avvenire senza ritardi eccessivi per interventi di emergenza. La diagnosi di epididimite acuta nei bambini si basa principalmente sul giudizio clinico e aggiuntiva indagine. Tuttavia, va ricordato che i risultati di alterazioni infiammatorie secondarie nella mancanza di prove di un nodulo extra-testicolare da Doppler potrebbe suggerire una diagnosi errata di epididimite nei bambini con torsione dei testicoli appendice. Ragazzi in età prepuberale con epididimite acuta hanno una incidenza di sottostanti anomalie urogenitali di 25-27,6%. Completa valutazione urologica in tutti i bambini con epididimite acuta è ancora discutibile.
Trattamento
Epididimite
Nei ragazzi in età prepuberale, l'eziologia è solitamente chiaro, con una patologia sottostante di circa il 25%. Una cultura delle urine di solito è negativo, e, a differenza di ragazzi più grandi, una malattia a trasmissione sessuale è molto rara. Il trattamento antibiotico, anche se spesso avviato, non è indicata nella maggior parte dei casi a meno che l'analisi delle urine e cultura delle urine mostrano una infezione batterica. Epididimite è di solito autolimitante e con terapia di supporto (attività fisica cioè minimo e analgesici) guarisce senza sequele (LE: 3; GR: C). Tuttavia, batterica epididimite può essere complicata da ascesso o testicolo necrotico ed è necessaria l'esplorazione chirurgica. Torsione del testicolo appendice può essere gestita in modo conservativo (LE: 4; GR: C). Durante il week-sei- follow-up, clinicamente e con gli ultrasuoni, senza atrofia testicolare è stato rivelato. Esplorazione chirurgica è fatta in casi e nei pazienti con dolore persistente equivoco.
Torsione testicolare
Detorsione manuale del testicolo viene fatto senza anestesia. Si deve inizialmente essere effettuata mediante rotazione verso l'esterno del testicolo a meno che il dolore aumenta o se è evidente la resistenza. Il successo è definito come il sollievo immediato di tutti i sintomi e risultati normali all'esame fisico (LE: 3; GR: C). Il Doppler può essere utilizzato per la guida. L’Orchiopessi bilaterale è ancora necessaria dopo detorsione successo. Questo non dovrebbe essere fatto come elettivo procedura, ma subito dopo detorsione. Uno studio ha riportato torsione residua durante l'esplorazione in 17 su 53 pazienti, di cui 11 pazienti che avevano riportato sollievo dal dolore dopo detorsione manuale.
Il trattamento chirurgico
Torsione del testicolo è una condizione urgente, che richiede un trattamento chirurgico immediato. I due più importanti determinanti del tasso di recupero precoce del testicolo sono il tempo tra la comparsa dei sintomi e detorsione, e il grado di torsione cavo. Atrofia testicolare grave si è verificato dopo la torsione per non più di 4 ore quando la sua volta era> 360 °. Nei casi di torsione incompleta (180-360 °), con durata dei sintomi fino a 12 ore, senza atrofia è stato osservato. Tuttavia, un testicolo assente o gravemente atrofizzata è stato trovato in tutti i casi di torsione> 360 ° e sintomo durata> 24 h. Un intervento chirurgico precoce con detorsione (tempo medio di torsione <13 h) è stato trovato per preservare la fertilità. Urgente esplorazione chirurgica è obbligatoria in tutti i casi di torsione testicolare entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi. Nei pazienti con torsione testicolare> 24 h, esplorazione semi-elettiva è necessario (LE: 3). C’è ancora controversia sull'opportunità di svolgere detorsione e preservare testicolo omolaterale, o effettuare un orchiectomia, al fine di preservare la funzione controlaterale e la fertilità dopo la torsione testicolare di lunga durata (> 24 ore). Un recente studio sugli esseri umani ha rilevato che la qualità dello sperma è stato conservato dopo orchiectomia e orchidopessi rispetto ai normali uomini di controllo, anche se orchiectomia comportato una migliore morfologia degli spermatozoi. Durante l'esplorazione, viene eseguita anche la fissazione del testicolo controlaterale. Recidiva dopo orchidopessi è rara (4,5%) e possono verificarsi diversi anni più tardi. Non vi è alcuna raccomandazione comune circa il preferito tipo di fissazione e sutura del materiale; tuttavia, molti urologi utilizzano attualmente un sacchetto orchidopessi Dartos. Raffreddamento esterno prima di esplorazione e di diversi trattamenti medici sembra efficace nel ridurre danno ischemia-riperfusione e preservare la vitalità del ritorta e il testicolo controlaterale.
Prognosi
Fertilità
I risultati variano e sono in conflitto. In uno studio, la torsione unilaterale del testicolo seriamente intervenuto con successiva spermatogenesi in circa il 50% dei pazienti e prodotto compromissione borderline in un altro 20%.
Subfertilità
La subfertilità si trova nel 36-39% dei pazienti dopo torsione. Analisi del liquido seminale può essere normale in solo 5-50% in follow-up a lungo termine. Un intervento chirurgico precoce (tempo medio di torsione <13 h) con detorsione è risultato preservare la fertilità, ma un periodo prolungato di torsione (media 70 h) seguito da orchiectomia fertilità compromessa. Uno studio ha identificato anticorpi spermatozoi nel liquido seminale dei pazienti con torsione testicolare e correlati livelli di anticorpi con infertilità, mentre altri non sono riusciti a confermare questi risultati. Anderson, et al. trovati anomalie testicolo controlaterale preesistenti in biopsie effettuate al momento di chirurgia e non ha rilevato alcun caso di anticorpi sperma dopo la torsione testicolare.
Livelli di androgeni
Uno studio sui ratti ha mostrato una riduzione a lungo termine della produzione di androgeni testicolari dopo la torsione testicolare. Questo effetto è ritenuto essere causato da stress riperfusione / ossidativo nel testicolo. Anche se i livelli di FSH, LH e testosterone sono più alti nei pazienti dopo torsione testicolare rispetto ai controlli normali, endocrino funzione testicolare rimane nel range di normalità dopo torsione testicolare.
Il cancro del testicolo
Ci può essere un 3.2-fold aumento del rischio di sviluppare un tumore del testicolo 6-13 anni dopo la torsione. Tuttavia, due dei nove casi segnalati ha avuto torsione di un testicolo tumore cuscinetto e quattro avevano un tumore nel testicolo controlaterale.
L'ossido nitrico
Uno studio sui ratti ha rilevato che la torsione del funicolo spermatico non ha portato a insufficienza di ossido nitrico (NO) mediata risposte rilassanti del bulbo del pene isolato.
Torsione perinatale
Di torsione perinatale del testicolo più spesso si verifica nel periodo prenatale. Dopo la nascita, la torsione perinatale si verifica nel 25%. bilaterale torsione comprende 11-21% di tutti i casi perinatali. Maggior parte dei casi sono extravaginal in contrasto con la solita di torsione intravaginale, che si verifica durante la pubertà.
Torsione intrauterina può presentare come:
•
nubbin testicolare;
•
piccolo e duro testicolo;
•
testicolo di dimensioni normali e difficile;
•
scroto acuto.
Torsione che si verificano nel primo mese post-natale presenta con segni di scroto acuto. I segni clinici correlati bene con i risultati chirurgici e istologici e quindi definire la necessità e l'urgenza di esplorare la storia. Il Doppler può essere uno strumento diagnostico aggiuntivo. La sensibilità diagnostica per torsione testicolare è alto, anche se la specificità è noto per i neonati. Doppler può anche essere utilizzato per escludere congenita neoplasia testicolare. I neonati con segni scrotali acute così come casi bilaterali devono essere trattati come emergenze chirurgiche. Nei casi di torsione postnatale, uno studio ha riportato il 40% dei testicoli è stato salvato con l'esplorazione di emergenza. Lo scroto controlaterale dovrebbe inoltre essere esplorata a causa del rischio di asincrona testicolare controlaterale di torsione in ben il 33% dei casi.
Raccomandazioni per il trattamento di scroto acuto nei bambini
LE
GR
Scroto acuto è una emergenza urologica pediatrica e l'intervento non dovrebbe essere ritardata. I neonati con scroto acuto, e casi bilaterali, devono essere trattati come emergenze chirurgiche. Nei neonati, lo scroto controlaterale dovrebbe essere esplorato.
3
C
Doppler è uno strumento di imaging altamente efficace per valutare scroto acuto e paragonabile alla scintigrafia e dinamico di contrasto-enhanced MRI sottrazione. Ad alta risoluzione ecografia è meglio per la visualizzazione diretta di torsione funicolo spermatico.
3
C
Torsione del testicolo appendice può essere gestita in modo conservativo, ma in casi dubbi e in pazienti con dolore persistente, è indicata l'esplorazione chirurgica. Urgente esplorazione chirurgica è obbligatoria in tutti i casi di torsione testicolare entro 24 ore insorgenza dei sintomi.
3
C
Ipospadia
Introduzione
L'ipospadia può essere definita come ipoplasia dei tessuti che formano parte ventrale del pene oltre la divisione del corpo spugnoso. Ipospadia sono classificate in base solitamente sulla localizzazione anatomica del prossimale e beante orifizio uretrale:
•
Ipospadia distale-anteriori (situate sul glande nella porzione ventrale di esso, è il più comune tipo di ipospadia).
•
Intermedio-middle (pene).
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Prossimale-posteriore (penoscrotal, scrotale, perineale). La patologia può essere molto più grave dopo il rilascio della pelle.
Fattori di rischio
I fattori di rischio associati con ipospadia sono suscettibili di essere genetica, placentare e / o ambientale(LE: 2b). Le interazioni tra fattori genetici e ambientali possono contribuire a spiegare la non replicazione negli studi genetici di ipospadia. Polimorfismi a singolo nucleotide sembravano influenzare il rischio di ipospadia solo in casi esposti (LE: 2b; GR: B).
•
Membro supplementare con ipospadia si trova nel 7% del Famili
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Patologie endocrine possono essere rilevati in rari casi.
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I bambini di giovani o vecchie madri e bambini con un pes nascita basso HT hanno un rischio maggiore di ipospadia.
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Un aumento significativo dell'incidenza di ipospadia nel corso degli ultimi 20 anni suggerisce un ruolo per fattori ambientali (interferenti ormonali e pesticidi). Questa informazione è stata interrogato recentemente.
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L'uso di contraccettivi orali prima della gravidanza non è stata associata ad un aumentato rischio di ipospadia nella prole (LE: 2a; GR: B).
Uno studio caso-controllo olandese ha confermato che la predisposizione genetica, eventualmente, svolge un ruolo nella anteriore e mezzo ipospadia, al contrario, il fenotipo posteriore è più spesso associata a fattori legati alla gravidanza, quali primipari, parto pretermine, e di essere piccoli per l'età gestazionale.
Contraccettivo contenente ormoni
Utilizzato dopo il concepimento aumentato il rischio di ipospadia medio e posteriore, mentre le gravidanze multiple sono stati associato al modulo posteriore in particolare (LE: 2a).
Diagnosi
I pazienti con ipospadia devono essere diagnosticate alla nascita (tranne per il megameato intatto variante prepuzio). La diagnosi comprende una descrizione dei risultati locali:
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Posizione, la forma e la larghezza del foro;
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Presenza di uretra atresici e la divisione del corpo spugnoso;
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Aspetto della cappa del prepuzio e scroto;
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Dimensioni del pene;
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Curvatura del pene in erezione. La valutazione diagnostica comprende anche una valutazione delle anomalie associate, che sono:
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Criptorchidismo (nel 10% dei casi di ipospadia);
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Aprire vaginalis processus o ernia inguinale (in 9-15%).
Ipospadia grave con unilateralmente o bilateralmente testicolo impalpabile, o con genitali ambigui, richiedono un completare genetica e endocrino work-up subito dopo la nascita per escludere intersessualità, in particolare congenita.
Iperplasia surrenalica
Urina a gocciolamento e mongolfiere dell'uretra richiede esclusione di stenosi del meato. Relazione tra la gravità delle ipospadia e anomalie associate del urinaria maiuscole o inferiore tratto non sono stati confermati in una revisione sistematica della letteratura (LE: 3).
Trattamento
La differenziazione tra le procedure operative necessarie funzionalmente ed esteticamente fattibili è importante per
terapeutico processo decisionale. Le indicazioni funzionali per la chirurgia sono:
•
Prossimale situato meato;
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Ventralmente deviato flusso urinario;
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Stenosi del meato;
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Pene curvo. Le indicazioni cosmetici, che sono fortemente legati alla psicologia del genitore o il futuro paziente psicologia, sono:
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Anormalmente situato meato;
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Glande schisi;
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Pene ruotate con rafe cutanea anormale;
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Cappuccio prepuziale;
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Recepimento Penoscrotale;
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Scroto Spalato.
Come tutte le procedure chirurgiche comportano il rischio di complicanze, approfondita consulenza pre-operatoria dei genitori è cruciale. Gli obiettivi terapeutici sono per correggere la curvatura del pene, per formare un neo-uretra di un adeguato dimensioni, per portare i neomeatus alla punta del glande, se possibile, e per ottenere un cosmetico accettabile globale aspetto dei genitali del ragazzo (LE: 4; GR: C). È richiesto l'uso di occhiali di ingrandimento e pregiati materiali di sutura riassorbibili sintetici (6 / 0-7 / 0). Come in ogni chirurgia del pene, una prudenza eccezionale dovrebbe essere adottato con l'uso di cauterizzazione. La conoscenza di una varietà di tecniche chirurgiche ricostruttive, cura delle ferite e il trattamento post-operatorio sono essenziale per un risultato soddisfacente. Trattamento ormonale pre-operatoria con l'applicazione locale o parenterale di testosterone, diidrotestosterone o beta-gonadotropina corionica possono essere utili in pazienti con un pene piccolo mo per la chirurgia di ripetizione. Al fine di prevenire le complicanze di guarigione, è stato raccomandato di rinviare l' chirurgia fino a 3 mesi dopo il completamento della terapia ormonale (LE: 2b; GR: B).
Età al momento dell'intervento
L'età alla chirurgia per la riparazione ipospadia primario è di solito 6-18 mesi (LE: 4; GR: C). Tuttavia, prima riparazione tra i 4 ei 6 mesi di età è stata riportata recentemente (LE: 3, GR, B). Età al momento dell'intervento non è un fattore di rischio per l'uretroplastica complicanze in età prepuberale tubularizzato piastra incisa uretroplastica (TIP) riparazione (LE: 2b).
Curvatura del pene
Se presente, la curvatura del pene è spesso rilasciato dal degloving pene (incordamento pelle) e l'escissione del tessuto connettivo della incordamento genuina sull'aspetto ventrale del pene fino al 70%. La piastra uretrale ha tessuto connettivo ben vascolarizzato e non causa curvatura nella maggioranza dei casi. Il residuo curvatura è causata da sproporzione corporea e richiede raddrizzamento del pene, soprattutto utilizzando dorsale linea mediana plicatura o corporotomie orthoplasty o ventrali con o senza innesto (LE: 2b; GR: B).
Conservazione del piatto uretrale ben vascolarizzato
Il pilastro della riparazione di ipospadia è la conservazione del piatto uretrale ben vascolarizzato e il suo utilizzo per ricostruzione uretrale è diventata una pratica standard nella riparazione ipospadia. Mobilitazione del corpus spongioso / piatto uretrale e l'uretra bulbare riduce la necessità di piatto uretrale resezione (LE: 2b; GR: B). Elevazione ureteropelvic e uretrale mobilitazione con TIP determinato devascolarizzazione focale di neouretra con lo sviluppo stenosi sintomatica (LE: 2b). Se il piatto uretrale è ampia, si può tubularizzato seguendo la tecnica Thiersch-Duplay. Se la piastra è troppo stretta per essere tubularizzato semplicemente, si raccomanda che una incisione mediana-relax della piastra, seguita
da ricostruzione secondo la tecnica Snodgrass-Orkiszewski, viene eseguita in ipospadia distale, come così come in ipospadia prossimale (anche se la percentuale di complicanze è più elevato). La tecnica onlay è preferito in ipospadia prossimale e in caso di un piatto che è malsano o troppo strette. Per le forme distali di ipospadia, una serie di altre tecniche sono disponibili (ad esempio Mathieu, uretrale avanzamento, ecc) (LE: 2b; GR: B). Se la continuità del piatto uretrale non può essere conservato, una modifica del lembo tubularizzato, tale come un tubo-onlay, un lembo inlay-onlay, onlay o sportello sul albuginea è usato per prevenire la stenosi uretrale (LE: 3). In questo caso, così come in scrotale grave o ipospadia penoscrotal, la tecnica Koyanagi o due procedura di fase può essere preferibile. Se la pelle del prepuzio o del pene non è disponibile, o presenta segni di balanite xerotica obliterante, una mucosa buccale innesto viene utilizzato in un onlay o di riparazione a due stadi (LE: 3; GR: C). L'utilizzo di innesti cutanei intarsio può consentire un aumento del numero di riparazioni monostadio da eseguire Ri-fare le riparazioni ipospadia Per ri-fare le riparazioni ipospadia, linee guida definitive può essere dato. Tutte le procedure di cui sopra sono utilizzato in modi diversi e sono spesso modificati in base alle esigenze individuali del paziente.
Ricostruzione uretrale
Dopo la formazione della neo-uretra, la procedura è completata da glansplasty e ricostruzione la pelle del pene. Se vi è una carenza di copertura pelle, la tecnica del double-face del prepuzio o il posizionamento del linea di sutura nello scroto può essere utilizzato. Nei paesi in cui la circoncisione non viene eseguita di routine, prepuziale ricostruzione può essere considerato. Tuttavia, nella riparazione TIP, i genitori devono essere informati che l'uso di un lembo di dartos prepuziale riduce il tasso di fistola (LE: 2b; GR: B).
Drenaggio urina e medicazione della ferita
L'urina viene drenata con un stillicidio stent transuretrale, o con un tubo sovrapubica. Alcuni chirurghi non usano drenaggio dopo la riparazione ipospadia distale. Spogliatoio circolare con leggera compressione, così come profilassi antibiotica durante l'intervento chirurgico, sono stabilite procedure (LE: 4; GR: C). La profilassi post-operatorie dopo ipospadia riparazione è controversa (LE: 2b). Una grande varietà di durata della stenting e spogliatoio è descritto. Nessuna raccomandazione può essere data a causa del basso livello di evidenza. Una revisione della letteratura su distale TIP uretroplastica trovato una significativa eterogeneità clinica con alcune limitazioni la comparabilità dei dati; ci si dovrebbe aspettare un esito prevedibile con complicanze tassi inferiori al 10% (fistole, stenosi del meato, deiscenza, ricorrente curvatura ventrale, ed ematoma). Una revisione sistematica delle Mathieu e TIP riparazioni di ipospadia distale trovato simile incidenza di fistola (3,4-3,6%), e superiore incidenza di stenosi del meato in TIP (3,0% contro 0,6% nel Mathieu) dopo 6-12 mesi di follow-up. Il tasso di complicanze di TIP e onlay riparazioni di primaria ipospadia grave è simile, il 24% e 27%, rispettivamente. E 'superiore in innesto libero e prepuzio uretroplastica tubo isola. Staged mucosa buccale trapianto richiede un rifare l'innesto nel 13% dei pazienti, dopo la seconda tappa più di un terzo dei pazienti ha complicazioni, per lo più con un certo grado di fibrosi del trapianto. Volume Low chirurgo aumenta in modo indipendente l' rischio di fistola, stenosi o riparazione diverticolo (LE: 3). Ventrale innesto corporea per una grave curvatura del pene dà buoni risultati a lungo termine e la sicurezza per funzione erettile è segnalato (LE: 2b). A lungo termine di follow-up è necessario fino all'adolescenza per rilevare stenosi uretrale, minzione disfunzione e la curvatura del pene ricorrente. Fino alla metà di complicazioni che richiedono reintervento presente dopo il primo anno postoperatorio (LE: 2b). Complessivamente, tra il 7% e il 67% dei pazienti operati per ipospadia finire con un ostruttiva flusso (24,6% in TIP). Questi bambini devono essere seguiti fino all'età adulta per chiarire il significato clinico. Miglioramento spontaneo è stato descritto (LE: 2a). Il flusso di urina è significativamente più bassa nei pazienti dopo l'intervento ipospadia, specialmente in coloro che avevano corretto incordamento, rispetto ai controlli, ma senza significativa associazione con sintomi del basso tratto urinario (LE: 2a). Sistemi di valutazione oggettivi sono stati sviluppati al fine di valutare i risultati della chirurgia ipospadia (tubo) (LE: 2b) e l'aspetto estetico (HOPE) (LE: 2a). Il Pediatric pene percezione Score è un affidabile strumento per valutare pene percezione di sé nei bambini dopo la riparazione ipospadia, e per la valutazione della chirurgica risultare da genitori e urologi non coinvolti (LE: 2a). Adolescenti e adulti, che hanno subito la riparazione ipospadia nell'infanzia, hanno un tasso leggermente più elevato di insoddisfazione per le dimensioni del pene, ipospadia pazienti soprattutto prossimali, ma il loro comportamento sessuale non è diverso da quello in soggetti di controllo (LE: 2a-2b). L'intervento correttivo successivamente è completata, il più probabile che i pazienti possono diventare insicuri per quanto riguarda il comportamento di genere-ruolo (LE: 2b).
Conclusioni e raccomandazioni per la gestione di ipospadia
Conclusioni
LE
L'età alla chirurgia per la riparazione ipospadia primario è di solito 6-18 mesi.
4
Gli obiettivi terapeutici sono per correggere la curvatura del pene, per formare un neo-uretra di un adeguato dimensioni, per portare i neomeatus alla punta del glande, se possibile, e per raggiungere un accettabile globale aspetto estetico.
4
Il tasso di complicanze è di circa il 10% in distale e del 25% nelle riparazioni ipospadia prossimale.
3
Funzioni sessuali sono generalmente ben conservati.
2b
Raccomandazioni
GR
Alla nascita, isolato ipospadia deve essere differenziata da disturbi dello sviluppo sessuale che siano per lo più associata a criptorchidismo e micropene.
la
La differenziazione tra funzionalmente necessari (indicazioni funzionali) ed esteticamente fattibile procedure operative (cosmetici, indicazioni psicologiche) è importante per decisioni terapeutiche making. Come tutte le procedure chirurgiche comportano il rischio di complicanze, approfondita consulenza pre-operatoria dei genitori è fondamentale.
la
Tubularizzato uretroplastica originale e modificato piastra incized è diventato il tipo più frequente di chirurgia per ipospadia distale; le procedure onlay uretroplastica o due stadi sono utilizzati in più
ipospadia grave. Un algoritmo di trattamento è presentato.
B
A lungo termine di follow-up è necessario fino all'adolescenza per rilevare stenosi uretrale, minzione disfunzioni e la curvatura del pene ricorrente. Nuovi sistemi di valutazione oggettivi aiutare i chirurghi valutano il funzionale e risultato estetico.
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