I traumi urologici

 

Definizione ed epidemiologia

Trauma è definito come un danno fisico o una ferita al tessuto di un agente estrinseco vivente. Trauma è il sesta causa di morte in tutto il mondo, pari al 10% di tutti i casi di mortalità. Essa rappresenta circa 5 milione di morti ogni anno in tutto il mondo e causa di disabilità a milioni di altri. Circa la metà di tutte le morti a causa di un trauma sono in persone di età 15-45 anni e in questa età è la principale causa della morte. La morte da un infortunio è due volte più comune nei maschi come femmine, soprattutto da incidenti automobilistici (MVA) e la violenza interpersonale. Trauma è quindi un grave problema di salute pubblica con una significativa sociale e di costi economici. Esistono differenze significative in termini di cause e gli effetti di lesioni traumatiche tra geografica settori e tra basso, medio, e paesi ad alto reddito. Va notato che l'alcool e droghe aumentare il tasso di lesioni traumatiche precipitando violenza interpersonale, infantile e abuso sessuale, e il motore incidenti stradali.

Trauma genito-urinario

Trauma genito-urinario è visto in entrambi i sessi e in tutte le età, ma è più comune nei maschi. Il rene è l'organo più comunemente feriti del sistema genito-urinario e trauma renale è visto in fino a 5% di tutti i casi di trauma, e nel 10% di tutti i casi di trauma addominale. In MVA, trauma renale è visto dopo l'impatto diretto nella cintura di sicurezza o volante (crash frontali) o da intrusioni semicarena in side- impatto si blocca. Ureterale trauma è relativamente rara, ma soprattutto a causa lesioni iatrogene, e ferite penetranti da arma da fuoco - sia in ambienti militari e civili. Lesioni traumatiche della vescica sono di solito a causa di smussare (MVA) cause e associata a frattura pelvica, anche se può anche essere il risultato di un trauma iatrogeno. L'uretra anteriore è più comunemente ferito da smussato o trauma "fall-cavallo", mentre la parte posteriore uretra è solitamente ferito in casi di fratture pelviche - la maggioranza dei quali sono considerati in MVA. Trauma genitale è molto più comune nei maschi a causa di considerazioni anatomiche e più frequenti la partecipazione a sport fisico, la violenza e la guerra-fighting. Di tutte le lesioni genito-urinari, 1/3-2/3rds comportano l' genitali esterni.

Classificazione dei traumi

Lesioni traumatiche sono classificati dall'organizzazione mondiale della sanità (OMS) nel intenzionale (sia interpersonale violenza legata, connessi con la guerra o di autolesionismo), e lesioni involontarie - principalmente incidenti stradali, cadute e altri incidenti domestici. Conti trauma intenzionali per circa la metà del trauma-correlato morti nel mondo. Un tipo specifico di infortunio non intenzionale consiste di danni iatrogeni creata durante trattamento o procedure diagnostiche da personale sanitario. Lesioni traumatiche sono classificati secondo il meccanismo di base in penetrazione quando un oggetto trafigge la pelle.

Trauma penetrante è ulteriormente classificati in base alla velocità del proiettile:
 

1. Proiettili ad alta velocità (ad esempio, pallottole di fucile - 800-1000m/sec)
2. Medio-velocità (ad es pistola proiettili - 200-300 m / sec)
3. Elementi a bassa velocità (ad esempio coltello stab)

Armi ad alta velocità infliggere un danno maggiore, perché i proiettili trasmettono grandi quantità di energia alla tessuti. Essi formano cavitazione espansiva temporanea che crolla immediatamente e crea forze di taglio e distruzione in un'area molto più grande poi tratto proiettile stesso. Formazione di cavità distrugge il tessuto, rompe il sangue vasi e nervi, e può fratturare ossa lontano dal percorso missile. Nelle lesioni di velocità inferiori, il danno
di solito è confinata alla traccia del proiettile. Lesioni Blast è una causa complessa di trauma perché comprende comunemente trauma sia schietto e penetrante, e può anche essere accompagnato da una ustione. Diverse classificazioni sono utilizzati per descrivere la gravità e le caratteristiche di una lesione traumatica. Il più comune è la AAST (Associazione Americana per la Chirurgia di Trauma) scala delle lesioni di punteggio, che è ampiamente
utilizzato in trauma renale (vedere la sezione relativa). Per gli altri organi urologici, pratica generale è che le lesioni sono descritte dalla loro sede anatomica e la gravità (parziale / totale), quindi l'AAST elaborato tavoli sono stati omessi da queste linee guida.

Valutazione iniziale e il trattamento

La valutazione di emergenza iniziale del paziente traumatizzato è oltre la messa a fuoco di queste linee guida, e di solito è effettuate da medicina di emergenza e di trauma personale specializzato. La priorità è la stabilizzazione del il paziente e il trattamento delle ferite mortali associati. Il trattamento iniziale deve includere il controllo della pervietà delle vie aeree, controllo emorragia esterna e rianimazione di shock. In molti casi, l'esame fisico viene effettuato durante la stabilizzazione del paziente. Una storia diretta è ottenuta da pazienti coscienti. Testimoni e personale d'emergenza possono fornire preziose informazioni sui pazienti incoscienti o gravemente feriti. In penetrante lesioni, importante informazioni includono la dimensione dell'arma in accoltellamenti, e il tipo e calibro dell'arma usata in ferite da arma da fuoco. L'anamnesi deve essere il più dettagliato possibile, come disfunzione d'organo pre-esistenti possono avere un effetto negativo sulla prognosi del paziente trauma. E 'essenziale che tutte le persone che curano i pazienti con trauma sono consapevoli del rischio di epatite B e C infezione. Un tasso di infezione del 38% è stato segnalato tra i maschi con ferite penetranti al genitali esterni. In qualsiasi trauma penetrante, vaccinazione antitetanica deve essere considerata secondo la storia vaccinale del paziente.

 

TRAUMA RENALE
 

Introduzione

L'incidenza di lesioni del tratto urologica dopo trauma addominale è circa il 10%. Trauma renale avviene in circa 1-5% di tutti i casi di trauma. Il rene è l'genitourinario più comunemente feriti organo in tutte le età con il rapporto maschio-femmina è 3:01. Nel corso degli ultimi 20 anni, i progressi nella diagnostica per immagini e strategie di trattamento hanno aumentato la capacità di raggiungere conservazione renale e ridotta la necessità di intervento chirurgico. La maggior parte delle lesioni sono ora gestiti in modo conservativo.

Modalità di lesione

Lesioni renali sono classificati per il loro meccanismo smussato o penetrante. In ambienti rurali, trauma contusivo comprende la più alta percentuale di infortuni al 90-95%, mentre in ambienti urbani lesioni penetranti comprendono 40%.

Traumi renali chiusi

Meccanismi comprendono veicoli a motore di collisione, cadute, incidenti pedonali veicoli ad essa associate, sport e assalto. Gli incidenti stradali causano quasi la metà di tutte le lesioni contundenti. In un impatto frontale, le lesioni renali possono essere causate da accelerazioni dell'occupante (s) nella cintura di sicurezza o volante. In caso di impatto laterale, si verificano gli infortuni quando il pannello laterale veicolo penetri nello scomparto e colpisce l'occupante. Airbag frontali e laterali ridurre il rischio di danno renale del 45,3% e 52,8%, rispettivamente. La decelerazione improvvisa o una lesione incidente può causare contusione e lacerazione del parenchima. Una revisione delle lesioni renali di 20 anni a seguito cadute libere trovati un tasso di 16%. Un colpo diretto al fianco o dell'addome durante l'attività sportiva è un'altra causa di lesioni smussato. Renale lesioni vascolari in genere si verificano in <5% di trauma addominale chiuso; isolato lesione dell'arteria renale è molto raro (0,05-0,08%). Renale occlusione dell'arteria è associata a lesioni decelerazione rapida. In teoria, il meccanismo è arteriosa trazione. La lacrima conseguente intima anelastica e la successiva emorragia in conduttori parete del vaso alla trombosi. Compressione dell'arteria tra la parete addominale anteriore e corpi vertebrali possono causare trombosi vaso.

Lesioni renali penetranti

Arma da fuoco e coltellate ferite sono le cause più comuni di lesioni penetranti e tendono ad essere più gravi e meno prevedibile rispetto a quelli da trauma contusivo. Proiettili hanno un'energia cinetica superiore coltelli e così hanno il potenziale di causare una maggiore distruzione parenchimale e sono più spesso associati con multi-organo lesioni. Ferita penetrante produce interruzione diretta del tessuto del parenchima, peduncoli vascolari, o rete linfatica.

Classificazione dei traumi

Il sistema più comunemente usato è quello della Associazione Americana per la Chirurgia Trauma (AAST). Addominale tomografia computerizzata (TC) o esplorazione diretta viene utilizzato per classificare le lesioni. Questo sistema validato ha rilevanza clinica e prognostica. Aiuta a prevedere la necessità di un intervento, morbilità dopo smussato o penetrante lesioni, e la mortalità dopo l'infortunio smussato.
 

 AAST renale scala delle lesioni di classificazione

Descrizione di lesioni
1 Contusione o non espansione ematoma sottocapsulare, nessuna lacerazione
2 Non espansione ematoma perirenale, lacerazione corticale <1 cm di profondità, senza stravaso
3 Lacerazione corticale> 1 cm senza stravaso urinario
4 Lacerazione: attraverso la giunzione corticomidollare nel sistema di raccolta o Vascolare: segmentale dell'arteria renale o lesioni vena con ematoma contenuta, o parziale lacerazione della nave,o trombosi nave
5 Lacerazione: in frantumi rene o vascolare: peduncolo renale o avulsione


Diagnosi

Quando danno renale si sospetta durante l'esame clinico, è necessaria un'ulteriore valutazione.

Anamnesi ed esame obiettivo

Possibili indicatori di notevole danno renale includono un evento di decelerazione rapida (caduta, veicoli a motore ad alta velocità incidenti) o un colpo diretto al fianco. Nel valutare pazienti traumatizzati dopo incidenti automobilistici, la storia dovrebbe includere la velocità del veicolo e se il paziente era un passeggero o pedone. Nella fase di rianimazione precoce, particolare attenzione dovrebbe essere data alla malattia renale preesistente. Nei pazienti con rene solitario, che sono feriti, l'intero funzionamento massa renale potrebbe essere in pericolo. Anomalia preesistente danno renale rende più probabile in seguito a trauma. Patologia pre-esistente dovrebbe essere notato. Idronefrosi a causa di ureteropelvic giunzione anomalia, calcoli, cisti e tumori sono i più comunemente riportato condizioni che possono complicare un lieve infortunio. La percentuale complessiva di questi casi varia dal 4% al 22%. Stabilità emodinamica è il fattore più importante nella gestione del danno renale. I segni vitali va registrata durante tutto valutazione diagnostica. L'esame fisico può rivelare una pugnalata o proiettile (voce o uscita) ferita alla schiena, franca o all'addome. In coltellate, l'entità della ferita d'ingresso non possono riflettere accuratamente la profondità di penetrazione. Trauma contusivo alla schiena, fianco, basso del torace o all'addome superiore può causare danno renale. Ematuria, dolore al fianco, ecchimosi, abrasioni, costole fratturate, distensione e / o la massa e la tenerezza addominale aumentare il sospetto di coinvolgimento renale.

Valutazione di laboratorio

Analisi delle urine, ematocrito e creatinina al basale sono i test più importanti per valutare il trauma renale. Ematuria, sia microscopica o grave, è spesso visto, ma non è né sensibile né sufficientemente specifica da distinguere tra lesioni minori e maggiori. Pregiudizio rilevante, come interruzione del UPJ, lesioni peduncolari e trombosi arteriosa segmentaria in circa il 9% dei pazienti con coltellate e danno renale può verificarsi senza ematuria. Ematuria che è fuori proporzione alla storia del trauma può suggerire patologia renale pre-esistente. Un astina urine è un test accettabile affidabile e rapido per valutare ematuria. Tuttavia, alcuni studi hanno mostrati i tassi di falsi-negativi che vanno dal 3-10% utilizzando il test di livello. Determinazione dell'ematocrito di serie, insieme a segni vitali, è utilizzato per la valutazione continua del trauma paziente. Una diminuzione dell'ematocrito e la necessità di trasfusioni di sangue sono segni indiretti di il tasso di perdita di sangue e, insieme alla risposta del paziente alla rianimazione, sono utili nella decisione-processo decisionale. Come la maggior parte dei pazienti con trauma vengono valutati entro 1 ora di lesioni, misurazione della creatinina riflette renale funzione prima della lesione. Un aumento del livello di creatinina di solito riflette patologia renale pre-esistente. Animale modelli hanno dimostrato che i livelli di creatinina sierica rimane nel range di normalità 8 ore dopo nefrectomia bilaterale.

Imaging

 

Criteri per la valutazione radiografica

Le decisioni circa radiografie in caso di sospetto trauma renale si basano su risultati clinici e di il meccanismo della lesione. Poiché la maggior parte le lesioni renali non sono significativi e si risolvono senza alcun intervento, molti tentativi sono stati fatti per identificare quali pazienti potrebbero essere risparmiati il ​​disagio, esposizione a radiazioni, possibile reazione allergica, il tempo e la spesa di una valutazione radiografica. Indicazioni per la valutazione radiografica sono ematuria macroscopica, ematuria microscopica con ipotensione, o la presenza di importanti lesioni associate. Tuttavia, i pazienti con una storia di decelerazione rapida infortunio, indicatori clinici di trauma renale o lesioni associate bisogno di imaging immediato per escludere ureterale avulsione o peduncolo lesioni, con ematuria non visibile senza shock dopo trauma contusivo con un basso rischio di occultare lesioni gravi. I pazienti con trauma penetrante al torso hanno un'alta incidenza di lesioni renali significative. Se ci è un sospetto sulla base di un foro di entrata o di uscita, imaging deve essere eseguito, indipendentemente dal grado di
ematuria.

Ultrasound (US)

L'ecografia fornisce un rapido, non invasivo, mezzi economici per rilevare collezioni liquido peritoneale senza esposizione a radiazioni. Valutazione Focused con ecografia per trauma (FAST) valuta rapidamente per emoperitoneo e emopericardio. I risultati sono entrambi altamente operatore e paziente-dipendente. Ecografie in grado di rilevare lacerazioni, ma non può valutare con precisione la profondità e la portata. Essi non fornire informazioni funzionali su escrezione o perdite di urina. L'ecografia è utile per il follow-up di routine lesioni parenchimali o ematomi nel reparto di terapia intensiva e per serialmente valutazione delle lesioni stabili per il risoluzione del urinomas ed ematomi retroperitoneali. Poiché le scansioni statunitensi sono utilizzati nel triage dei pazienti con trauma chiuso in molti centri, essi può aiutare a identificare quali pazienti necessitano di un esame radiologico più dettagliata. Contrasto-enhanced US è descritto come più sensibile di US convenzionale nella rilevazione di lesioni renali, ma non è comunemente utilizzato. Nei pazienti emodinamicamente stabili, è uno strumento utile per valutare le lesioni contundenti.

Pielografia endovenosa (IVP)

Sebbene IVP è una modalità sensibile, è stato ampiamente sostituito da TC. L'uso di IVP è raccomandata quando l'unica modalità disponibile. IVP può essere utilizzato per stabilire la presenza o l'assenza di uno o entrambi i reni, definire chiaramente il parenchima, e delineare il sistema di raccolta. Il più significativo risultati sono non-funzione e stravaso. Non-funzione è un segno di trauma esteso al rene, peduncolo pregiudizio (avulsione vascolari o trombosi), o un rene gravemente in frantumi. Lo stravaso del mezzo di contrasto implica anche un grado severo di trauma, che coinvolge la capsula, parenchima e sistema di raccolta. Altri meno segni affidabili sono ritardate escrezione, riempimento incompleto, distorsione caliceal e oscuramento dell'ombra renale. Non-visualizzazione, deformità del profilo o stravaso di contrasto dovrebbero richiedere un'ulteriore valutazione radiologica. La sensibilità di IVP è elevata (> 92%) per tutti i gradi di gravità del trauma.

One-shot IVP intra-operatoria

Nei pazienti instabili, subendo laparotomia di emergenza, un IVP one-shot può fornire informazioni sulla presenza di una, funzionamento, rene controlaterale normale. La tecnica consiste in un bolo endovenoso iniezione di 2 ml / kg di contrasto radiografico seguite da una singola pellicola piana taken dopo 10 minuti. Lo studio è sicuro, efficiente e di alta qualità, nella maggior parte dei casi.

La tomografia computerizzata (CT)

CT è il metodo migliore per la valutazione dei pazienti stabili con trauma renale. TC è più sensibile e specifico di IVP, US o angiografia, in quanto definisce con precisione la posizione delle lesioni, rileva facilmente contusioni e segmenti devitalizzati, visualizza l'intero retroperitoneo ed eventuali ematomi associati, e comprende altre strutture addominale e pelvica. Essa dimostra dettagli anatomici superiori, anche la profondità e posizione di lacerazioni e la presenza di lesioni addominali associate, e stabilisce la presenza e posizione del rene controlaterale. CT è particolarmente utile per valutare lesioni traumatiche di reni con pre-anomalie esistenti. Contrasto per via endovenosa deve essere somministrato per la valutazione renale. Una mancanza di enhancement di il rene danneggiato è un segno distintivo di lesioni peduncolo. Nei casi in cui questo tipico conclusione non è dimostrato, centrale ematoma parahilar aumenta la possibilità di lesioni peduncolo; questo segno dovrebbe essere considerato anche se l' parenchima è ben rafforzata. Lesioni vena renale rimane difficile da diagnosticare con qualsiasi tipo di radiografico studio, ma la presenza su CT di un grande ematoma, medialmente al rene e spostando il sistema vascolare, dovrebbe sollevare il sospetto di lesione venosa. TC spirale fornisce un tempo di scansione più brevi e quindi un minor numero di artefatti negli esami dei pazienti che non possono cooperare in maniera adeguata. Tridimensionale modalità di post-elaborazione consentono di valutazione del peduncolo vascolare angiografia TC e migliorare la dimostrazione di lacerazioni complessi del parenchima. Tuttavia, lesioni al sistema di raccolta può mancare durante la TC spirale di routine. In tutti i casi di sospetta un trauma valutata con TC spirale, ripetere le scansioni renali devono essere effettuati 10-15 minuti dopo iniezione di contrasto. La maggior parte ureterale schietto e lesioni Upj possono essere identificati se le scansioni escretore ritardo CT sono eseguire. TC è una procedura diagnostica essenziale nei pazienti con ferite da arma da fuoco, che sono essere considerato per la gestione non operativa. Perse le lesioni sono comuni, ma minori e non alterano decorso clinico dei pazienti.

La risonanza magnetica (MRI)

Sebbene la RM è sensibile nella valutazione del trauma smussato, non è la prima scelta di imaging in pazienti con trauma perché richiede un tempo più lungo di imaging e accesso paziente è limitato durante MRI. E 'utile in renale trauma solo se CT non è disponibile, in pazienti con allergia iodio, o in pochissimi casi per i quali reperti TC sono equivoca.

Angiografia

L'angiografia è indicata soprattutto per pazienti stabili che sono candidati per il controllo radiologico di emorragia definita su CT. Anche se l'angiografia è meno specifica, più tempo e più invasivo rispetto CT, è più specifico per definire la posizione esatta e il grado di lesioni vascolari. E 'indicato nella amministrazione della gestione di persistente o ritardato di emorragia dai vasi ramificati. Angiografia possibile definire lacerazioni, stravaso e lesioni peduncolo. E 'anche il test di scelta per la valutazione venosa lesioni. Un'altra indicazione è non-valorizzazione della corteccia alla TC causata da avulsione totale della vasi, trombosi dell'arteria renale e grave contusione causando gravi spasmo vascolare.

Scansioni radionuclidi

Scansioni di radionuclidi sono generalmente utilizzati o richiesti solo nei pazienti traumatizzati con allergia al mezzo di contrasto iodato materiale.

Raccomandazioni
Pazienti con trauma chiuso con visibile ematuria (lordo) o non visibile e instabilità emodinamica dovrebbero essere sottoposti a valutazione radiografica.
A *
L'imaging immediato è raccomandato per tutti i pazienti con una storia di lesioni di decelerazione rapida e / o
significative lesioni associate.
B
Tutti i pazienti con o senza ematuria dopo penetrante addominale o trauma toracico inferiore richiedono l'imaging renale urgente.
A *
Sola ecografia non deve essere utilizzato per impostare la diagnosi del danno renale in quanto non può fornire informazioni sufficienti. Tuttavia, può essere informativo durante la valutazione primaria di politraumatizzati i pazienti e per il follow-up dei pazienti recuperando.
C
Una TAC con l'aumento di mezzo di contrasto per via endovenosa e immagini ritardato è l'oro standard per la diagnosi e la stadiazione delle lesioni renali in pazienti emodinamicamente stabili.
La
* Aggiornato a seguito del consenso del pannello

GR = grado della raccomandazione.

Trattamento

Indicazioni per l'esplorazione renale

La necessità di esplorazione renale può essere previsto considerando il tipo di lesione, necessità di trasfusioni, sangue azoto ureico (BUN) e livelli di creatinina, e il grado di pregiudizio. Tuttavia, la gestione del danno renale può essere influenzato dalla decisione di esplorare o osservare lesioni addominali associati. Continuando instabilità emodinamica, che non risponde alla rianimazione aggressiva a causa di emorragia renale, è un'indicazione per l'esplorazione, indipendentemente dalla modalità di pregiudizio. Altre indicazioni includere un ematoma perirenale in espansione o pulsatile, che è stato identificato a laparotomia esplorativa eseguita per lesioni associate. Stravaso persistente o urinoma sono solitamente gestiti con successo con tecniche endourologiche. Immagini inconcludente e una anomalia preesistente o un inciso diagnosticata tumore potrebbe richiedere un intervento chirurgico, anche dopo danno renale relativamente minore. In precedenza, grado 5 lesioni vascolari sono stati considerati come un'indicazione assoluta per l'esplorazione. Tuttavia, un numero crescente di segnalazioni suggeriscono che grado parenchimale 5 pazienti, che sono emodinamicamente stabile al momento della presentazione, possono essere trattati in modo sicuro conservativo. In questi pazienti, l'intervento è previsto dalla necessità di mantenere fluido il sangue e rianimazione. Altri fattori che aumentano il rischio di un intervento chirurgico è formato un ematoma perirenale> 3,5 centimetri, presenza di contrasto intravascolare stravaso e la presenza di grado 4-5 infortuni. Injury Severity Score (ISS) 16 e di grado 4 lesioni sono
fattori predittivi di un'operazione, mentre maggiore gravità degli infortuni (ISS> 16) e il più basso livello di coscienza (GCS < 8) sono significativamente associati alla mortalità.

Radiologia interventistica

Radiologia interventistica offre il progresso più importante nella gestione del trauma renale negli ultimi dieci anni. Le decisioni riguardanti le principali lacerazioni devono bilanciare l'aumentata incidenza di nefrectomia nei pazienti sottoposti a immediato contro ritardato esplorazione chirurgica, con l'aumento della morbilità di pazienti che sono gestiti attesa. Il trattamento endovascolare è un'opzione importante e meno invasiva per la gestione trauma renovascolare che possono consentire la massima conservazione del tessuto / organo. L'angiografia con embolizzazione selettiva è un'alternativa ragionevole per laparotomia a condizione che non vi c'è altra indicazione per la chirurgia aperta immediato. Pazienti emodinamicamente stabili con grado 3 lesioni o maggiore dovrebbe essere considerato per angiografia convenzionale seguita da embolizzazione se l'emorragia attiva è notato. L'angiografia è indicata da reperti radiologici positivi, tra cui massiccia presenza stravaso, di un ampio segmento devascularized o l'identificazione di grado 4/5 lesioni, lacerazione arteriosa, avulsione, globale o segmentale ipoperfusione del rene, lacerazione intimale o falso aneurisma, segmentaria o arteriosa subsegmentali sanguinamento o trombosi. Formato ematoma perirenale comprimendo il rene e compromettere la perfusione (peri-NEPHRIC sindrome compartimentale o 'pagina rene') e di stravaso di contrasto intravascolare sono anche facilmente rilevabile caratteristiche radiografiche, legati alla necessità di embolizzazione. Alcuni pazienti politraumatizzati saranno sottoposti a laparotomia e riparazione aperto di organi intra-peritoneale infortuni, ma poi subiscono angio-embolizzazione delle lesioni renali identificate alla TC o sospetti da parte di un espansione ematoma retroperitoneale al momento dell'intervento chirurgico. Angio-embolizzazione ha anche un ruolo nei pazienti con ematuria persistente post-traumatico. Dal momento che il tasso di successo è altrettanto elevato per gli interventi iniziali e di ripetizione, re-intervento è giustificata quando il decorso clinico permette. La lesione più comune per l'arteria renale è dissezione, di solito con parziale o completa occlusione. Avulsione arterioso completo è meno comune. La gestione dei resti di occlusione delle arterie controverso. Arteriosa sanguinamento può spontaneamente cessare quando tamponamento si sviluppa entro la fascia di Gerota. Tuttavia, quando la fascia è stata violata, tamponamento sarà persa e l'ematoma si estenderà spazio pararenali. Senza transcatetere embolizzazione, i tentativi di stabilizzare tali pazienti è improbabile che sia successo così che l'unica opzione è laparotomia di emergenza. Il tasso di successo clinico riferito embolizzazione renale per trauma è il 65%, ma l'angiografia ha un tasso di successo del 94,45% per le lesioni smussate in pazienti stabili. Cure di ematuria dopo superselettiva embolizzazione transarteriosa viene segnalato come il 98%, che è simile per entrambi blunt e le lesioni penetranti. Il tasso di complicanze è minimo. Anche se è stato dimostrato efficace per grado 4 lesioni inizialmente selezionati per la terapia conservativa, non è riuscito quando applicata al grado 5 feriti. Infortuni peduncolari renali sono normalmente gestiti chirurgicamente, ma ci sono crescenti segnalazioni di opzioni di trattamento endovascolare per dissezioni arteriose traumatiche e rotture. Nello specifico clinico circostanze, come politraumatizzati gravi o in un paziente con elevato rischio operatorio, l'arteria principale può essere embolizzato, sia come trattamento definitivo o essere seguita da nefrectomia intervallo dopo che il paziente del clinico condizione è migliorata. I risultati angiografici a lesioni delle arterie più periferiche includono contrasto stravaso, pseudoaneurisma, recisione delle arterie, arteriose irregolarità della parete, fistole arterovenose (FAV) e arterio-caliceal fistola. Angio-embolizzazione per grade 4-5 infortuni deve essere fatto con cautela, in quanto il tasso di successo iniziale è bassa e di solito richiede ulteriori procedure. Tuttavia, la stessa procedura è sicura e non associati a eventi avversi medio termine. Tali pazienti, che non hanno altre indicazioni per addominali immediato chirurgia, beneficiare di arteriografia e possibili embolizzazione. L'agente di contrasto aggiuntivo necessario per arteriografia non aumenta l'incidenza di nefropatia.

Risultati operativi e la ricostruzione

Il tasso di esplorazione globale per trauma chiuso è inferiore al 10%, e può essere anche inferiore come più centri adottare un approccio conservativo alla gestione di questi pazienti. L'obiettivo di esplorazione seguente renale trauma è il controllo dell'emorragia e salvataggio renale. Maggior parte delle grandi serie suggeriscono l'approccio transperitoneale per chirurgico. L'accesso al peduncolo è ottenuto mediante peritoneo parietale posteriore, che viene inciso sopra l'aorta, appena mediale alla vena mesenterica inferiore, o da mezzi termini dissezione lungo il piano delle psoas fascia muscolare adiacente ai grossi vasi e mettendo direttamente un morsetto sulla ilo vascolare. Stabile ematomi rilevati durante l'esplorazione di lesioni associate non devono essere aperti. Centrale o in espansione ematomi indicano lesioni del peduncolo renale, aorta o vena cava e sono potenzialmente pericolose per la vita. Nei casi di interruzione unilaterale intimale arteriosa, riparazione può essere ritardato, soprattutto in presenza di un rene controlaterale normale, ma prolungata ischemia calda di solito si traduce in danni irreparabili e renale perdita. Entrando nel retroperitoneo e lasciando l'ematoma confinato indisturbati all'interno del perirenale fascia è raccomandato a meno che non sia violata e sanguinamento corticale è nota; imballaggio temporaneamente la fossa stretta con pastiglie laparotomia può salvare il rene. Emorragia può verificarsi quando il paziente è risuscitato, riscaldati, e attende ri-esplorazione, ma un attento monitoraggio è sufficiente. Un breve periodo di locali controllati stravaso urinario è improbabile che finisca in un evento avverso significativo o impatto globale di recupero. Al successivo 48-72 ore, TAC in grado di identificare lesioni e pazienti selezionati per la ricostruzione o continuare in attesa gestione. Ureterale stenting o nephrostomy diversione dovrebbero essere fortemente in considerazione dopo il ritardo ricostruzione a causa del rischio aumentato di post-operatorio stravaso urinario. Ricostruzione renale è fattibile nella maggior parte dei casi. Il tasso globale di pazienti che hanno una nefrectomia durante l'esplorazione è di circa il 13%, di solito in pazienti con trauma penetrante e più alti tassi di trasfusione requisiti, instabilità emodinamica, e punteggi più alti gravità delle lesioni. Altre lesioni intra-addominali anche aumentare leggermente la necessità di nefrectomia. La mortalità è associata con la gravità complessiva lesioni e spesso non è una conseguenza del danno renale stesso. In ferite da arma da fuoco causate da un alto velocità proiettile, ricostruzione può essere difficile e nefrectomia è spesso richiesto. Renorrhaphy è la più comune tecnica ricostruttiva. È necessaria nefrectomia parziale quando viene rilevato un tessuto non vitale. Stagno chiusura del sistema di raccolta, se aperta, è desiderabile, anche se alcuni esperti semplicemente chiudere il parenchima il sistema di raccolta feriti con buoni risultati. Se la capsula non viene mantenuto, un peduncolo omentale lembo o grasso perirenale sostenere possono essere utilizzati per la copertura. L'uso di agenti emostatici e sigillanti a ricostruzione può essere utile. In tutti i casi, il drenaggio del retroperitoneo omolaterale è consigliabile fornire uno sbocco per qualsiasi perdita temporanea di urina. A seguito di trauma contusivo, riparazione di lesioni vascolari (grado 5) è raramente, se non mai, efficace. Riparazione deve essere effettuata in pazienti con rene unico o lesioni bilaterali  ma non è applicata in presenza di un rene controlaterale funzionante. Nefrectomia per la lesione dell'arteria principale ha esiti simili a quelli di riparazione vascolare. Essa non peggiora dopo il trattamento la funzione renale nel breve termine.

Gestione non operativa delle lesioni renali

Lesioni renali chiuse

Gestione non operativa è diventato il trattamento di scelta per la maggior parte delle lesioni renali. In pazienti stabili, questa significa terapia di supporto con riposo a letto e di osservazione. Conservativo primario è associato ad un minor tasso di nefrectomia, senza aumentare la morbilità immediate oa lungo termine. Ricovero o osservazione prolungata per la valutazione di possibili lesioni dopo una normale TAC addominale scansione, quando combinato con giudizio clinico, è inutile nella maggior parte dei casi. Tutti grado 1 e 2 lesioni possono essere gestita non-operatorio, sia a causa di smussare o trauma penetrante. Il trattamento delle lesioni di grado 3 ha stato controverso, ma studi recenti supportano il trattamento attesa. La maggior parte dei pazienti con grado 4 e 5 feriti presentano lesioni importanti associati, e di conseguenza sperimentare alta esplorazione e tassi di nefrectomia, anche se i dati che emergono indicano che molti di questi pazienti possono essere gestiti in sicurezza con un approccio attesa. Un approccio inizialmente conservativo è fattibile in pazienti stabili con frammenti devitalizzati, anche se queste lesioni sono associate a un aumento del tasso di complicanze e chirurgia ritardo. I pazienti con diagnosi di stravaso urinario lesioni solitarie può essere gestito senza grandi intervento e una percentuale di risoluzione di> 90%. Principali lesioni arteriose unilaterali saranno norma gestito non chirurgicamente in un paziente emodinamicamente stabile, con la riparazione chirurgica riservato lesioni arteriose bilaterali o lesioni che comportano un rene funzionale solitaria. Il trattamento conservativo è consigliato in il trattamento della trombosi dell'arteria smussato completa unilaterale. Questi pazienti necessitano di un follow-up a causa di il rischio di ipertensione. Blunt trombosi dell'arteria in più pazienti traumatizzati indica lesioni gravi; tentativi di riparazione sono di solito senza successo.
 

Lesioni renali penetranti

Ferite penetranti sono stati tradizionalmente affrontato chirurgicamente. Tuttavia, un approccio sistematico basato sulla valutazione clinica, di laboratorio e radiologici riduce al minimo l'esplorazione negative senza aumentare la morbilità da una lesione perdere. Selective gestione non operativa di coltellate addominali è generalmente accettato da una quota crescente di centri di trauma. Sanguinamento persistente rappresenta la principale indicazione per l'esplorazione e la ricostruzione. In tutti i casi di lesioni gravi, la gestione non operativa deve avvenire solo dopo messa in scena renale completa emodinamicamente pazienti stabili. Isolato grado 4 infortuni rappresentano una situazione unica per trattare il paziente basata esclusivamente sulla misura
del danno renale. Ferite da arma da fuoco dovrebbero essere esplorate solo se comportano l'ilo o sono accompagnate da segni di continua emorragia, lesioni ureterali o lacerazioni pelvi renale. Bassa velocità di sparo e minori coltellate possono essere gestiti in modo conservativo con un accettabile buon risultato. Al contrario, il tessuto danni da lesioni da arma da fuoco ad alta velocità può essere più ampia e nefrectomia è richiesta più spesso. Gestione non operativa di penetrare lesioni in pazienti stabili selezionati è associato con un successo risultato in circa il 50% delle coltellate e fino al 40% delle ferite da arma da fuoco. Se il sito di la penetrazione di coltellata è posteriore alla linea ascellare anteriore, 88% di tali lesioni renali può essere gestito incruentemente. Coltellate che producono lesioni importanti renale (grado 3 o superiore) sono più imprevedibili e sono associato ad un più alto tasso di complicanze ritardato se trattati aspettativa.

Raccomandazioni

A seguito di trauma renale smussato, pazienti stabili devono essere gestiti in modo conservativo e strettamente monitorati per i segni vitali fino risolve lordo ematuria.
B
Isolato grado 1-3 pugnalata e bassa velocità ferite da arma da fuoco in pazienti stabili, dopo la completa messa in scena, dovrebbe essere gestito attesa.
B
Indicazioni per l'esplorazione renale sono:
• emodinamica instabilità;
• esplorazione per associato lesioni;
• espansione o pulsatile peri-renale ematoma identificato durante laparotomia;
• grado 5 vascolare lesioni.
B
Embolizzazione radiologica è indicata nei pazienti con sanguinamento attivo dal danno renale, ma senza altre indicazioni per il funzionamento addominale immediato.
B
Intra-operatorio, la ricostruzione renale dovrebbe essere tentata una volta l'emorragia è controllato e ci è sufficiente parenchima renale praticabile.
B
GR = grado della raccomandazione.

Assistenza post-operatoria e follow-up

Il rischio di complicanze in pazienti che sono stati trattati in modo conservativo aumenta con il grado. Ripetizione immagini 2-4 giorni dopo il trauma riduce al minimo il rischio di complicazioni mancati, soprattutto nel grado 3-5 lesioni smussate. Tuttavia, l'utilità della TC frequente dopo l'infortunio non è mai stata provata in modo soddisfacente e la sua utilizzo deve essere valutato contro il rischio di una maggiore esposizione alle radiazioni. TC dovrebbero sempre essere eseguiti su pazienti con febbre, inspiegabile diminuzione dell'ematocrito o significativo dolore al fianco. Ripetere l'imaging può essere omessa sicuro per i pazienti con lesioni di grado 1-4 finché rimangono clinicamente stabili. Scansioni nucleari sono utili per documentare e monitorare il recupero funzionale nei pazienti dopo trauma renale.

Gestione del trauma ureterale

Diagnosi

La diagnosi di trauma ureterale può essere impegnativo. In penetrante trauma esterno, di solito è realizzatointraoperatorio durante la laparotomia, ma è in ritardo nei traumi più schietto e cause iatrogene. L'alto indice di sospetto dovrebbe essere mantenuto.

La diagnosi clinica

Trauma ureterale esterna di solito accompagna lesioni addominali e pelvici gravi. Trauma penetrante è solitamente associata a lesioni vascolari e intestinali, mentre trauma contusivo è associato con danni alla ossa del bacino e della colonna vertebrale lombosacrale. Ematuria è inaffidabile e un indicatore di scarsa lesione ureterale, com'è presente solo il 50-75% dei pazienti. Lesione iatrogena può essere notato durante la procedura primaria, quando colorante per via endovenosa (ad es indaco carmine) può essere iniettato per escludere lesioni ureterali. Può anche essere notato dopo, quando viene tipicamente scoperto da successive prove di ostruzione del tratto superiore, la formazione di fistole urinarie o sepsi. Il seguente clinico segni sono caratteristici della diagnosi ritardata: dolore al fianco, incontinenza urinaria, vaginale o di scarico perdite di urina,
ematuria, febbre, uremia o urinoma. Quando la diagnosi è mancata, il tasso di complicanze aumento. Il riconoscimento precoce facilita riparazione immediata e garantisce un migliore risultato. Ostruzione ureterale prolungato (> 2 settimane) predispone l' paziente al dolore e rischio di infezione comporta generalmente irreversibile danno renale, e quasi raddoppia il rischio di ipertensione.

Diagnosi radiologica 

Stravaso di mezzo di contrasto in tomografia computerizzata (TC) o in IVP è il segno distintivo di ureterale trauma. Tuttavia, è spesso solo idronefrosi, ascite, urinoma o lieve dilatazione ureterale che sono accorse. In casi dubbi, una urografia retrograda o anterograda è il gold standard per la conferma. Endovenoso pielografia, soprattutto one-shot IVP, è inaffidabile nella diagnosi, come è negativo nel 60% dei pazienti. Con l'uso crescente della TC in pazienti politraumatizzati, la diagnosi di trauma ureterale esterno è sempre fatta radiograficamente prima che i segni clinici.

La prevenzione del trauma iatrogeno 

La prevenzione dei traumi iatrogeni ai ureteri dipende dalla identificazione visiva degli ureteri e attenta dissezione intraoperatoria in loro prossimità. L'uso del profilattico preoperatorio stent ureterale inserimento assiste nella visualizzazione e la palpazione ed è spesso usato in casi complicati. Probabilmente è anche utili nella prevenzione secondaria rendendo più facile individuare lesioni ureterale, tuttavia, non diminuisce il tasso di infortuni. Oltre alle sue evidenti svantaggi (potenziali complicazioni e costi), uno stent può modificare la posizione dell'uretere e diminuire la sua flessibilità. Routine stenting profilattica non è generalmente costi- efficace. In isterectomia, è stato stimato a diventare conveniente quando il tasso di lesioni superato 3,2%, ed è quindi sostenuta solo in pazienti selezionati con fattori di rischio. Un'altra forma di prevenzione secondaria è cistoscopia intraoperatoria dopo l'iniezione endovenosa colorante, che può fornire conferma di pervietà ureterale. Cistoscopia routine ha dei rischi minimi e marcatamente aumenta il tasso di rilevamento lesioni ureterale. Tuttavia, vi sono costi significativi per il suo uso universale. Esso è stato stimato essere costo-risparmio per le operazioni ginecologiche benigne con soglia di danno al di sopra della tasso di 1,5-2%.

Gestione 

Gestione di ureterale trauma dipende da molti fattori riguardanti la natura, la gravità e la posizione del lesioni. Diagnosi immediata di una lesione legatura durante un'operazione può essere gestito da de-legatura e stent posizionamento. Lesioni parziali possono essere riparati immediatamente con uno stent o nelle urine deviazione da un tubo nephrostomy. Stenting è utile perché fornisce canalizzazione e può diminuire il rischio di stenosi. D'altra mano, l'inserimento deve essere pesato contro potenzialmente aggravare la lesione ureterale. Riparazione immediata di lesione ureterale è di solito consigliabile. Tuttavia, nei pazienti traumatizzati instabili, un approccio di 'controllo dei danni' è preferito con legatura dell'uretere, deviazione delle urine (per esempio da una nefrostomia), e un ritardo definitiva riparazione. Le lesioni che vengono diagnosticati in ritardo sono di solito trattati prima da un tubo nephrostomy con o senza stent. Stenting retrograda è spesso riuscito in questa impostazione. Il trattamento endourologico di piccole fistole e stenosi ureterale è sicuro ed efficace in selezionato casi, ma una riparazione chirurgica è spesso necessaria. Riparazione laparoscopica e robotica di lesioni ureterali sono sempre più comune in letteratura.

 

Le lesioni prossimali e le  mid-ureterale possono spesso essere gestiti da primarie uretero-ureterostomy, mentre una lesione distale è spesso trattati con reimpianto ureterale. Ampio debridement è altamente raccomandato per lesioni da arma da fuoco ferite dovute l'effetto 'esplosione' della lesione.

Principi di riparazione chirurgica di lesioni ureterali

-Sbrigliamento del tessuto necrotico
-Spatolamento dei fini ureterali
-Stagna anastomosi mucosa a mucosa con punti di sutura  riassorbibili
-Stenting interno
-Drenaggio esterno
-Isolamento di lesioni con peritoneo o omento
 

Ricostruzione in base al sito di lesione

Sito del trauma
-Opzioni di Ricostruzione
-Uretere superiore
-Uretero-ureterostomy
-Transuretero-ureterostomy
-Uretero-calycostomy
-Uretere Mid
-Uretero-ureterostomy
-Transuretero-ureterostomy
-Ureterale reimpianto e un lembo Boari
-Uretere Bassa
-Ureterale reimpianto
-Ureterale reimpianto con un intoppo psoas
 Integrale
-Ileale interposizione innesto
-Autotrapianto

Uretero-ureterostomy

A uretero-ureterostomy è la riparazione più comune eseguita, di solito in alto e medio-uretere.

Uretero-calycostomy

In svincolo pelvico-ureterale o lesioni ureterale superiore, l'uretere può essere anastomizzata ad un palo calice inferiore del renale omolaterale.

Transuretero-ureterostomy

L'estremità distale dell'uretere ferito è legatura. L'estremità prossimale viene trasposto tutta la linea mediana attraverso un finestra retroperitoneale e anastomizzato al uretere controlaterale. Questa è un'opzione valida in una vasta ureterale perdita o quando le lesioni pelviche ostano ureterale reimpianto.

Ureterale reimpianto con un ancoraggioallo psoas 

Lesioni ureterali distali sono meglio gestiti da reimpianto ureterale, perché il trauma primario di solito compromette l'afflusso di sangue al dell'uretere distale. La questione di riflusso vs non-ricadere ureterale reimpianto rimane irrisolto nella letteratura. Il rischio per il reflusso clinicamente significativa deve essere valutato contro il rischio di ostruzione ureterale. Un aggancio psoas con suture non-assorbibili tra la vescica e il tendine psoas omolaterale di solito è necessario per colmare il gap e per proteggere l'anastomosi dalla tensione. È importante evitare il nervo genito-femorale. Il controlaterale peduncolo vescicale superiore può essere diviso per migliorare la mobilità della vescica.

Ureterale reimpianto con un lembo Boari

In una vasta lesione ureterale medio-basso, il grande divario può essere colmato con una forma di L vescica lembo tubularised. Esso è un'operazione che richiede tempo e di solito non idoneo in fase acuta.

Ileale interposizione innesto

Se è necessario sostituire l'intero uretere o un segmento ureterale lungo l'uretere può essere sostituito con un segmento dell'intestino, di solito l'ileo. Questo dovrebbe essere evitato nei pazienti con funzione renale compromessa o nota malattia intestinale. Il segmento ileale viene collocata in posizione isoperistaltic tra pelvi renale
e la vescica. Il follow-up dovrebbe includere ematochimiche per diagnosticare ipercloremica acidosi metabolica. Tassi di complicazione Una revisione di complicanze a lungo termine riportati di 3% anastomosi stenosi e il 6% fistole.

 

Incidenza ed eziologia

(Non iatrogena) trauma esterno

Collisioni di traffico stradali sono la causa più comune di rottura della vescica da trauma contusivo. Falls, traumi / lesioni da schiacciamento del bacino industriale e colpi al basso ventre sono altre cause importanti 60-90% dei pazienti con lesioni alla vescica causati da trauma contusivo sono associate fratture pelviche, e 44% dei pazienti con lesioni vescicali hanno almeno un altra lesione intra-addominale. Secondo la US Nazionale Trauma Data Bank, fratture pelviche sono associate a lesioni vescicali in solo il 3,6% dei casi. Il maggior parte delle rotture sono extraperitoneale, seguita da rotture intraperitoneale e combinati intra-ed extra- rotture peritoneali. Una combinazione di lesioni vescica e dell'uretra è presente in circa il 15% dei casi. Rotture intraperitoneali sono causati da un improvviso aumento della pressione intravescicale, secondaria ad un colpo al bacino o basso addome. Poiché la cupola della vescica è il punto più debole e mobile della vescica, rotture sarà di solito si verificano in questo sito, con conseguente interruzione della superficie peritoneale e concomitante stravaso urinario. Rotture extraperitoneale sono quasi sempre associati a fratture pelviche. L'infortunio vescica è di solito causati dalla distorsione della pelvi, con taglio della parete della vescica anterolaterale vicino alla base della vescica (a gli allegati fasciali), o da una 'contro-golpe' che irrompe di fronte alla sede della frattura. Di tanto in tanto, la vescica è direttamente perforato da un frammento osseo tagliente. Penetranti lesioni vescicali, ferite da arma da fuoco, sono principalmente rare in ambito civile.

Trauma iatrogeno

La vescica è l'organo urologica che più spesso subisce lesioni iatrogena. Trauma della vescica iatrogena è definita come una lacerazione a tutto spessore.

 

Incidenza di perforazione della vescica durante le varie procedure

 

GINECOLOGIA ED OSTETRICIA

-Parto cesareo 0016-0,94 %
-Ginecologia Sterilizzazione laparoscopica 0.02 %
-Laparoscopia diagnostica 0.01%
-Isterectomia laparoscopica  (benigni) 0,5-2,0 %
-Isterectomia vaginale (benigni)  0,44-6,3 %
-Isterectomia addominale  (benigni) 0,73-2,5 %
 

 

CHIRURGIA GENERALE

Chirurgia canale inguinale 0,08-0,3 %
Tunnel di bypass sintetiche  Case report
 

 

Urologia
 

-Retropubic sling nel maschio  8,0-50 %
-Sacrocolpopexy laparoscopica 1.9 %
-Burch colposospensione 1,0-1,2 %
-Brache midurethral sintetiche (tutti) 6,0-6,6 %
-Percorso transotturatorio 0-2,4 %
-Percorso retropubica 3,2-8,5 %
-Fionda pubovaginale 2.8 %

-Chirurgia transvaginale 1,5-3,5 %

-Colporrafia anteriore 0.5 %
-TURB 3,5-58 %
-TURP 0.01 %
-Cistografia Case report
TURB = resezione transuretrale della vescica; TURP = resezione transuretrale della prostata.

Trauma della vescica iatrogena esterna

Esterno trauma iatrogeno vescica si verifica più spesso durante le procedure ostetriche e ginecologiche, seguita
da interventi chirurgici e urologici generali.

Trauma della vescica iatrogena interno

Trauma vescica iatrogena interno si verifica principalmente durante la resezione transuretrale della vescica (TURB) per il trattamento dei tumori. Grandi perforazioni richiedono un intervento sono rari (0,16-0,57%). Extraperitoneale perforazioni sono più frequenti di quelli intraperitoneale. 

Fattori di rischio

Dal momento che gli individui sotto l'influenza di alcool sono più probabilità di avere sia una vescica gonfia e un motore incidente stradale, alla guida dopo aver bevuto alcol è un fattore di rischio per lesioni alla vescica. Una vescica piena è un fattore di rischio per rotture intraperitoneale. Il più alto rischio di lesioni alla vescica in frattura pelvica è stato trovato in interruzioni del circolo pelvico con spostamento> 1 cm, diastasi della sinfisi pubica> 1 cm e fratture del pube Rami. Un isolato frattura dell'acetabolo non è suscettibile di essere associati a lesioni della vescica.
 

 Fattori di rischio per il trauma iatrogeno vescica associato a varie procedure

 

-Il parto cesareo 
-Parto cesareo precedente
-Chirurgia pelvica Precedente
-Presenza di lavoro
-Stazione di presentare parte fetale > +  1
-Peso fetale> 4 kg
-Isterectomia
-Malignità
-Endometriosi
-Chirurgia pelvica Prior
-Concomitante anti-incontinenza o pelvico organo
-Intervento chirurgico prolasso
Chirurgia generale 
-Malignità
-Diverticolite
-Malattie infiammatorie intestinali
-Operazioni di imbracatura Midurethral
-Percorso retropubic
-Parto cesareo precedente
-Colposospensione Precedente
-BMI <30 kg / m 2
-Rettocele
-Procedure in anestesia locale
-Chirurgo inesperto
-TURB 
-La dimensione del tumore
-Pazienti anziani
-Vescica pretrattati (TURB precedente, intravesical
 instillazione, radioterapia)
-Posizione del tumore alla cupola della vescica o diverticolo
-BMI = indice di massa corporea; TURB = resezione  transuretrale della vescica.

Segni e sintomi clinici

Trauma esterno
La presentazione clinica di una lesione vescicale può essere distorta da Associated frattura pelvica, viscerale e /o lesioni vascolari. Il segno cardinale di lesione vescicale ematuria è visibile, presente nel 95% dei pazienti. La presenza di lesioni vescica è fortemente correlato con una combinazione di frattura pelvica e visibile ematuria. Pertanto, la combinazione di frattura pelvica ed ematuria visibile è un'indicazione assoluta ulteriori immagini della vescica. Circa il 5-15% dei pazienti con rottura della vescica hanno solo ematuria non visibile. I dati esistenti fanno non supporta più basso di imaging del tratto urinario in tutti i pazienti con frattura pelvica o solo ematuria non visibile. In ematuria visibile senza frattura pelvica, ematuria non visibili con la frattura pelvica e isolato non visibile ematuria, la decisione per ulteriori immagini dovrebbe essere basata sulla presenza di altri segni clinici e sintomi e il sito del trauma massimo. Attenzione in caso di ritenzione urinaria e / o uretrale perdita di sangue. In questa situazione, un (concomitante) lesione uretrale deve essere sospettata e uretrografia retrograda deve essere eseguito per valutare l'integrità dell'uretra prima di ulteriori manipolazioni dell'uretra (es. catetere urinario per una cistografia).

Trauma iatrogeno

Peri-operatorio: trauma vescica iatrogeno esterno Ispezione diretta è il metodo più affidabile per valutare l'integrità della vescica. Segni suggestivi sono stravaso di urina, lacerazione visibile, liquido chiaro nel campo chirurgico, l'aspetto del catetere vescicale, e sangue e / o gas nel sacco urine durante laparoscopia. Instillazione intravescicale di blu di metilene può essere utile. Se perforazione della vescica è presente, l'integrità degli orifizi ureterali deve essere controllato. Peri-operatorio: trauma iatrogeno vescica interna Perforazione della vescica è suggerito da tessuto adiposo, uno spazio buio tra le fibre del muscolo detrusore, o l' visualizzazione intestinale. Segni di grave perforazione sono l'incapacità di distendere la vescica, un basso rendimento di fluido di irrigazione, e distensione addominale. Post-operatorio: lesioni alla vescica non riconosciuto Segni e sintomi clinici includono ematuria, dolori al basso ventre, distensione addominale, ileo, peritonite, sepsi, perdita di urina dalla ferita, diminuita diuresi, e aumento della creatininemia.

Corpo estraneo endovescicale

I sintomi di un corpo estraneo intravescicale comprendono disuria, infezioni delle vie urinarie ricorrenti, frequenza, urgenza,ematuria, e perineale / dolore pelvico. Calcoli alla vescica si sviluppano di solito una volta che il corpo estraneo è stato presentare per più di 3 mesi.

Imaging

Cistografia (convenzionale o CT)
Cistografia è la modalità diagnostica preferito per la lesione vescicale non iatrogena e per una sospetta lesione iatrogena della vescica in fase post-operatoria. Sia cystography convenzionale e CT hanno una sensibilità comparabile di 90-95% e una specificità del 100%. Tuttavia, CT cistografia ha il vantaggio di essere in grado di diagnosticare altre lesioni o cause di dolore addominale. Cystography CT o convenzionale deve essere eseguita utilizzando lento riempimento retrogrado della vescica con un minimo di 350 mL di mezzo di contrasto diluito. Un film semplice, un film completo riempimento e un film post-drenaggio sono l' film minime assolute necessarie durante cistografia convenzionale. Con CT cistografia, 3D-ricostruzione è utile per definire la posizione della rottura della vescica e fa una serie di post-drenaggio inutili. Con stravaso intraperitoneale, mezzo di contrasto libero viene visualizzato in addome, evidenziando anse intestinali e / o definire visceri addominali come il fegato. Lesione vescicale extraperitoneale è associato con le aree a forma di fiamma di stravaso di contrasto del tessuti molli perivescicali.

Cistoscopia
La cistoscopia è il metodo preferito per individuare lesioni vescicali intra-operatorie. Routine post-operatorio cistoscopia dopo le procedure ginecologiche rimane controverso, ma è consigliato per tutte le procedure
in cui si sospetta una lesione alla vescica. Vakili et al. riferito che il 64,7% delle lesioni vescicali durante isterectomia non sono stati individuati prima cistoscopia e consigliato l'uso di routine di cistoscopia dopo isterectomia e di ogni importante intervento ginecologico. Cistoscopia è raccomandato per rilevare qualsiasi perforazione della vescica (o uretra) seguente minimamente invasive, sintetici, le operazioni di imbracatura sottouretrale per via retropubica. Durante cistoscopia, la vescica deve essere adeguatamente disteso e 70 ° ottica o cistoscopio flessibile devono essere utilizzati per ispezionare zone vicine al collo vescicale. L'uso di cistoscopia di routine per l'inserimento per via otturatore è controversa perché le lesioni vescicali sono rare, ma non impossibile. Cistoscopia dopo le procedure di maglia transvaginale è preferibile, ma non obbligatorio. La cistoscopia con adeguata distensione della vescica può visualizzare direttamente la lacerazione. Cistoscopia può correlare la lesione con la posizione di trigono e ureterali orifizi. Una mancanza di distensione vescicale durante cistoscopia suggerisce una grande perforazione. La cistoscopia è il metodo preferito esame se c'è un sospetto corpo estraneo iatrogena.

Fase escretoria di TC o IVP

Passivo riempimento vescicale fissando il catetere urinario durante la fase escretore della TC o IVP non è sufficiente
escludere lesioni vescica. Tuttavia, la constatazione di stravaso di contrasto durante la fase escretore è suggestivo di lesione vescicale.

Ultrasuono

Fluido intraperitoneale o una raccolta extraperitoneale suggerisce intraperitoneale o perforazione extraperitoneale,
rispettivamente. Sola ecografia è insufficiente nella diagnosi di trauma vescica.

Trattamento

Se non viene eseguita la riparazione della vescica operativo, il metodo preferito è a due strati vesicorraphy (mucosa-detrusore) con suture assorbibili.

Trauma esterno

Trauma contusivo: rottura extraperitoneale

La maggior parte dei pazienti con complicazioni rottura extraperitoneale possono essere gestiti in modo sicuro drenaggio catetere da solo, anche in presenza di una vasta retroperitoneale o di stravaso scrotale. Tuttavia, l'intervento chirurgico sarà necessario coinvolgimento collo vescicale, la presenza di frammenti ossei nella parete della vescica,
lesione rettale concomitante o intrappolamento della parete della vescica. In chirurgia ortopedica, vi è una crescente tendenza a trattare le fratture dell'anello pelvico con stabilizzazione aperto e fissazione interna con materiale di osteosintesi. Al fine di prevenire l'infezione del materiale di osteosintesi, vi è un crescente interesse per suturare una rottura extraperitoneale. In esplorazione chirurgica per le altre lesioni, una rottura extraperitoneale deve essere suturato in concomitanza di ridurre le complicanze infettive (in particolare ascesso paravescicale).

Trauma contusivo: rottura intraperitoneale

Rotture intraperitoneali che si verificano dopo trauma contusivo devono essere sempre gestiti da formale riparazione chirurgica perché stravaso intraperitoneale di urina può portare a peritonite, sepsi intra-addominale e morte. Organi addominali devono essere controllati per possibili lesioni associate; un urinoma deve essere svuotato
se rilevato. Se non ci sono altre lesioni intra-addominali, sutura laparoscopica della rottura intraperitoneale è possibile.

Penetrante lesioni

Tutte le perforazioni della vescica derivanti da trauma penetrante dovrebbero essere sottoposti emergenza esplorazione, debridement di devitalizzato muscolo della vescica e successiva riparazione della vescica. Un cystotomy esplorativa linea mediana è consigliato di ispezionare la parete della vescica e ureteri distali. Nelle ferite da arma da fuoco, c'è una forte associazione con le lesioni intestinali e rettali, che richiedono diversione fecale. La maggior parte delle ferite da arma da fuoco sono associati a due Infortuni transmurali (entrata e uscita ferite) e la vescica devono essere attentamente controllati per due lesioni. Lesioni vescicali con avulsione di parete addominale inferiore o perineo e / o perdita di tessuto della vescica. In questi casi, la chiusura diretta della vescica traumatizzato porterà ad eccessiva tensione, con conseguente ischemia e, infine, la ripartizione della riparazione. Un sostituto parete vescicale è necessario per riparare i difetti della vescica e ripristinare la parete addominale inferiore o perineo. Un peduncolato vasto laterale lembo miocutaneo è stato utilizzato in ricostruzione vescicale post-traumatico e la copertura dei tessuti molli per il basso addome o perineo.

Lesioni iatrogene

Perforazioni riconosciuti intra-operatoria sono principalmente chiusi. Per le lesioni vescicali non rilevate
o per lesioni interne, una distinzione deve essere fatta tra chirurgia lesioni intraperitoneali e extraperitoneali. Per le lesioni intraperitoneali, lo standard di cura è l'esplorazione chirurgica con la riparazione. In casi selezionati (In assenza di peritonite o ileo), il trattamento conservativo con drenaggio vescicale continua e profilassi antibiotica possono essere offerti. Così come il trattamento conservativo, posizionamento di un intraperitoneale scarico è stato sostenuto, soprattutto quando la lesione è maggiore. Se viene eseguita un'esplorazione chirurgica dopo la resezione transuretrale della vescica (TURB), l'intestino deve essere accuratamente ispezionati per escludere lesione concomitante. Per le lesioni extraperitoneali, è consigliato un trattamento conservativo con scarico vescica e profilassi antibiotica. Grandi perforazioni extraperitoneali complicate da collezioni extravescicale sintomatici richiedono drenaggio, con o senza chiusura della perforazione. Se la perforazione si verifica durante TURB, immediato instillazione intravescicale con agenti chemioterapici dovrebbe non essere eseguita. Se perforazione della vescica viene rilevato durante fionda midurethral o rete transvaginale devono essere eseguite le procedure, fionda reinserimento e cateterismo uretrale (1-2 giorni).

Corpo estraneo endovescicale

Per le maglie traforate o erosi, la porzione intravescicale deve essere rimosso da cystotomy aperto o endoscopica. La scelta dipende dal livello del chirurgo di esperienza e posizione mesh. Per altri tipi di corpo estraneo, rimozione cistoscopia viene eseguita ma viene eseguita se ciò non riesce cystotomy.

Gestione post-operatoria

Drenaggio della vescica continuo post-operatorio è necessaria per permettere la vescica di guarire e prevenire elevata pressione intravescicale e la rottura della linea di sutura. Per il trauma esterno e della vescica iatrogena esterna lesioni, il catetere vescicale viene mantenuto per 7-14 giorni, a seconda della portata di lacerazione. Si consiglia cistografia dopo la rimozione del catetere. In stravaso contrario, il drenaggio della vescica continuo è mantenuta per almeno 1 settimana e fino cistografia non mostra più stravaso. Per conservativamente trattati lesioni vescicali iatrogene interne, la durata catetere deve essere di 5 giorni per extraperitoneale e 7 giorni per perforazioni intraperitoneale.

Raccomandazioni

Perforazioni della vescica extraperitoneale sono più comuni di perforazioni intraperitoneale.
3
Rischio di perforazione della vescica durante le operazioni fionda midurethral per incontinenza urinaria da sforzo è minore percorso otturatore rispetto alla via retropubica.
1a
La combinazione di frattura pelvica ed ematuria visibile è altamente suggestivo di lesione vescicale.
3
Cistografia è la modalità diagnostica preferito per la lesione vescicale non iatrogena, e in sospetto, iatrogena, post-operatorio, lesioni alla vescica.
B
Cistografia (imaging convenzionale o CT) è necessaria in presenza di ematuria visibile e pelvica frattura.
B
Cistografia deve essere eseguita con delicata riempimento della vescica con almeno 350 ml di diluito contrasto. Passivo riempimento vescicale fissando il catetere durante la fase di escrezione di TC o IVP è insufficiente per la diagnosi.
B
La cistoscopia è consigliato dopo le operazioni di imbracatura sottouretrale per via retropubica e importante
interventi ginecologici. E 'facoltativo dopo qualsiasi altro tipo di procedura fionda o rete transvaginale procedura.
B
In assenza di coinvolgimento collo vescicale e / o lesioni associate che richiedono chirurgica intervento, rotture della vescica extraperitoneali causati da trauma contusivo sono gestiti in modo conservativo.
B
Rottura della vescica intraperitoneale di trauma contusivo, e qualsiasi tipo di lesione vescicale da trauma penetrante,
deve essere gestito da esplorazione chirurgica di emergenza e la riparazione.
B
Gestione conservativa è un'opzione per la piccola, semplice, iatrogena della vescica intraperitoneale perforazioni

Lesioni uretrali anteriori

Lesioni uretrali anteriori sono causati principalmente da trauma chiuso, con l'uretra bulbare è il sito più comune feriti. In questi bulbare lesioni, che sono per lo piu 'lesioni di congiunzione "o calci nel perineo, la lampadina viene compresso contro il pube sinfisi, con conseguente rottura dell'uretra a questo sito. Penetranti lesioni del pene o dell'uretra bulbare sono rare e di solito causata da ferite da arma da fuoco. A seconda del segmento interessato, penetrante le lesioni sono associati con pene, testicoli e / o lesioni pelviche. L'inserimento di corpi estranei è un'altra rara causa di pregiudizio anteriore. Di solito è il risultato di autoerotico stimolazione o possono essere associate con disturbi psichiatrici. Le fratture del pene rappresentano il 10-20% dei anterior lesioni. In fino a un terzo dei casi, lo strappo si estende nel corpo spugnoso e uretra. Uretrale la strumentazione è di gran lunga la causa più comune di trauma uretrale nel mondo occidentale e può colpire tutti segmenti del uretra anteriore.
 

Eziologia della lesione uretrale

-Trauma contusivo
-Incidenti veicolari
-Autunno a cavalcioni ('straddle'), ad esempio in bicicletta,  recinzioni, coperchi di ispezione
-Calci nel perineo
-Rapporti sessuali
-Fratture del pene
-Stimolazione intraluminale uretrale
-Trauma penetrante
-Ferite da arma da fuoco
-Coltellate
-Morsi di cane
-Impalement esterno
-Amputazioni pene
-Bande di costrizione
-Paraplegia
-Lesioni iatrogene
-Strumenti endoscopici
-Cateteri uretrali / dilatatori

Posteriore, lesioni uretrali (nei maschi)

Le lesioni al dell'uretra posteriore sono più spesso legate alle fratture pelviche (circa 72%), che si sono di solito causati da incidenti automobilistici. Lesioni iatrogene posteriori, a causa di irradiazione o chirurgia alla prostata, sono un problema crescente, ma sembrano essere meno comuni di quanto si credesse (3-25%). Durante schiacciare o impatto decelerazione lesioni, le forze di taglio gravi necessari per fratturare il bacino sono trasmessa agli attacchi della membrana perineale e legamenti puboprostatici. Più posteriore lesioni pertanto si verificano a livello della giunzione bulbomembranous, appena distale dello sfintere uretrale esterno. Transsection diretta dell'uretra da un frammento osseo è rara. Chirurgicamente, queste lesioni devono essere suddivisi in rottura parziale o completa. In rotture complete, vi è uno spazio tra le estremità interrotte dell'uretra. Le estremità smembrati dell'uretra ritirano e tessuto fibroso riempie lo spazio tra loro. Non c'è parete uretrale nello spazio segnato ed eventuali lumen rappresenta solo un tratto fistoloso tra i monconi uretrali. Lesioni al dell'uretra posteriore esclusivamente si verifica nelle fratture pelviche con rottura dell'anello pelvico. Il più alto rischio di lesione uretrale è in straddle fratture con diastasi concomitante di sacroiliaca, seguita da frattura straddle da solo, e Frattura Malgaigne. Le fratture scomposte del pube infero-mediale e del pube sinfisi diastasi, insieme al loro grado di spostamento, sono predittori indipendenti di lesione uretrale. Lesioni del collo della vescica e della prostata sono rare. Essi si verificano soprattutto alla linea mediana anteriore sia del collo della vescica e uretra prostatica. Più rara è una transezione completa del collo della vescica o un avulsione della parte anteriore prostata. Penetrando lesioni del bacino, perineo o glutei (ferite da arma da fuoco soprattutto) può anche causare danneggiare l'uretra posteriore, ma sono estremamente rare. C'è un'alta probabilità di lesioni associate (80-90%), principalmente intra-addominale. Anche se le lesioni uretrali stessi non sono direttamente pericolosa per la vita, essi sono strettamente associati con fratture pelviche. Poiché le fratture pelviche con lesioni uretrali sono più probabilità di essere associati con lesioni concomitanti (in particolare quelli del torace, addome e dorso), questi pazienti hanno una sostanziale morbilità e mortalità precoce (13.99%). Lesioni uretrali posteriori possono anche tradursi in una significativa morbidità ritardo. Stenosi, incontinenza e disfunzione erettile (DE), sono problemi connessi ben noti che interferiscono con la qualità della vita. È quindi importante per diagnosticare e trattare queste lesioni efficiente per ridurre la gravità e la durata di tale complicanze. La disfunzione erettile si verifica in circa il 45% dei pazienti dopo la rottura traumatica dell'uretra posteriore. Predittori Forti per la DE sono diastasi della sinfisi pubica, spostamento laterale della prostata e un lungo gap uretrale (> 2 cm). Altri fattori che possono predire ED sono fratture bilaterali Rami pubici e frattura di Malgaigne. La gravità della lesione iniziale è anche importante: un aumento di 1 punto in Injury Severity Score è associato ad un aumento del 2% del rischio di ED. La disfunzione erettile è la lesione neurologica più comune ed è causata da un danno alla cavernoso nervi trovati presso l'uretra prostatomembranous dietro della sinfisi pubica. Vasculogenic associato ED è comune. Il ritorno spontaneo di potenza di solito si verifica durante il primo anno, ma può prendere a 2 anni dopo la lesione. Pertanto, i tempi preferibile per valutare la funzione sessuale definitivo e decidere ulteriore terapia (ad esempio, l'impianto di protesi erettile) è di 2 anni dopo il trauma iniziale.

Lesioni uretrali nelle femmine

Lesioni uretrali sono molto rari nelle donne a causa della breve lunghezza dell'uretra femminile, la sua mobilità e la
mancanza di attrezzature per l'osso pubico. Le fratture pelviche sono l'eziologia principale, in cui l'uretra è direttamente danneggiato da bordi taglienti dei frammenti ossei. La lesione è di solito uno strappo longitudinale parziale del parete anteriore. Avulsione completa è estremamente raro. In questo caso, vi è spesso estensione nella vescica collo e lacerazione vaginale associata. Lesioni uretrali nelle femmine si estende nel collo vescicale interrompono il meccanismo di continenza normale.

Diagnosi in maschi e femmine

Segni e sintomi clinici
Sangue presso il meato è il segno cardinale di lesioni uretrale. L'assenza di esso, tuttavia, non esclude un lesione uretrale. Perdita di sangue Meatal è presente nel 98% delle lesioni posteriori e nel 75% delle lesioni anteriori. Il quantità di sanguinamento uretrale correla poco con la gravità della lesione. L'incapacità di annullare (con una vescica distesa palpabile) è un altro classico segno ed è spesso associata
con una rottura completa. Tuttavia, va notato che la capacità di annullare non esclude una parziale rottura; Inoltre, ematuria e dolore durante la minzione possono essere presenti. Stravaso urinario e sanguinamento può provocare scrotale, pene e / o gonfiore perineale ed ecchimosi, a seconda della posizione e l'estensione delle il trauma. La presentazione di questi sintomi clinici può essere ritardata e può diventare solo apparente più di 1 ora dopo il trauma iniziale. Un esame rettale può rivelare un 'high-riding' della prostata, che è una scoperta relativamente inaffidabile in acuto fase della lesione uretrale. Questo perché l'ematoma pelvico associato a fratture pelviche spesso osta adeguata palpazione di una piccola prostata, soprattutto nei giovani. Esame rettale dovrebbe essere sempre fatto per escludere una lesione associata rettale (fino al 5% dei casi). La mancata rilevare un lesione rettale causerà morbilità e mortalità anche. Una lesione rettale è suggerita dal sangue sulla dito esame e / o una lacerazione palpabile. Un altro segno di lesione uretrale è la difficoltà o l'incapacità di passare un catetere uretrale. Una lesione uretrale femminile deve essere sospettata dalla combinazione di una frattura pelvica di sangue al vaginale introitus, lacerazione vaginale, ematuria, urethrorrhagia, gonfiore labiale e / o ritenzione urinaria. Vaginale esame è indicato per valutare lacerazioni vaginali.

Altre tecniche diagnostiche

Uretrografia Retrograde

Uretrografia retrogrado è l'indagine diagnostica standard per la valutazione acuta di una lesione uretrale. Un film esploratore deve prima essere eseguita per rilevare fratture pelviche e corpi estranei, come i proiettili. Un uretrografia retrograda viene poi condotto iniettando 20-30 ml di mezzo di contrasto mentre si occlude il meato. Films dovrebbero essere prese in una posizione a 30 °-obliquo, a meno che ciò non è possibile a causa della gravità dei le fratture pelviche e disagio per il paziente associati. In un paziente instabile, uretrografia retrograda dovrebbe essere rinviata fino a quando il paziente è stato stabilizzato.

Urethrogram

Il urethrogram permette l'identificazione del sito e valutazione della portata di qualsiasi pregiudizio. Qualsiasi
stravaso di fuori l'uretra è patognomonico per lesioni uretrale. Tuttavia, la distinzione tra un rottura completa e parziale, non è sempre chiaro. Una tipica immagine per la rottura incompleta è stravaso che si verifica quando la vescica è ancora riempiendo. Una rottura completa è suggerita da una massiccia stravaso senza riempimento vescicale. Sulla base dei risultati di uretrografia retrograda, il pannello di consenso 2004 sulla uretrale trauma proposto una nuova classificazione, che è semplice e pertinente nel trattamento di uretrale

Ecografia, TC e RM

Nella fase acuta, l'ecografia (US), TC e RM sono utili per valutare le lesioni concomitanti. Tuttavia, poiché il paziente deve essere pienamente cooperativa e deve aver dimostrato la capacità di annullare, è improbabile che sia utile per l'impostazione trauma acuto e quindi non possono essere generalmente raccomandato. È adatto, tuttavia, per guidare il posizionamento di un catetere sovrapubico.

Cistoscopia

Comodino cistoscopia flessibile è un'opzione per diagnosticare (e gestire) una lesione uretrale acuta. Cistoscopia può anche distinguere tra la rottura incompleta e completa. È facile e veloce da eseguire e può essere fatto in una posizione supina (senza la necessità di riposizionare il paziente sul lettino raggi X). Inoltre, essa può consentono un filo guida per essere passato nella vescica per cateterizzazione precoce. Cistoscopia flessibile è anche consigliato sopra uretrografia retrograda in sospetta frattura del pene lesione uretrale associata perché degli alti tassi di falsi negativi visto in uretrografia retrograda. Nelle femmine, dove la breve uretra osta adeguata uretrografia retrograda, urethroscopy e Vaginoscopia sono aggiunte importanti per il esame fisico per l'individuazione e la messa in scena di uretrale e lesioni vaginali.

Riassunto

Prima di gestione differita, la combinazione di uretrografia retrograda e anterograda cisto - uretrografia è standard. La posizione e l'estensione della cancellazione viene diagnosticato. Una risonanza magnetica del bacino fornisce preziose informazioni aggiuntive, che possono contribuire a determinare la strategia chirurgica più appropriata. Usando MRI, è possibile stimare la lunghezza esatta del gap uretrale, il grado e la direzione di spostamento prostatica, il grado e l'entità di tessuto fibrotico e rivelare false piste parauretrale. Se la competenza del collo vescicale non è chiaro al momento cystourethrography anterograda, cistoscopia sovrapubica è consigliata.

Gestione
Trattamento delle lesioni uretrali è controverso a causa della mancanza di studi clinici ben condotti per fornire un alto livello di evidenza.

Lesioni uretrali anteriori

Lesioni uretrali anteriori non sono di solito associati con altre lesioni pericolose per la vita. Le decisioni terapeutiche
si basano principalmente dal tipo di lesione (smussato, frattura del pene associato o penetrante).

Blunt lesioni anteriori uretrali

Blunt lesioni anteriore dell'uretra sono associati con contusione spongiosal, che rende più difficile valutare i limiti di uretrale debridement in fase acuta. Urethroplasty acuta o all'inizio non è quindi indicato. Le opzioni terapeutiche nella gestione acuta di una lesione consistono di diversione sovrapubica o (Un processo di) precoce riallineamento endoscopica con cateterizzazione transuretrale. Diversione urinaria viene mantenuta per 2 e 3 settimane per rotture parziali e complete, rispettivamente. Soddisfacente uretrale luminal ricanalizzazione può verificarsi fino al 68% dopo rotture parziali, ma è rare dopo rotture complete. Questo risultato può essere spiegato da una reazione da corpo estraneo a il catetere transuretrale, che aggrava la reazione infiammatoria acuta e cronica, unitamente danni addizionali che si verifica durante riallineamento endoscopica dovuto ad irrigazione e manipolazione. Urethroplasty Successivamente è stato segnalato per essere più complessa riallineamento endoscopica subito dopo fallito. Pene lesioni anteriore dell'uretra fratture correlate
Al fine di preservare la funzione erettile, le fratture del pene richiedono prime esplorazioni. La strategia consiste nel chiudere la lacerazione della tunica albuginea cavernosa, mentre lo strappo concomitante nell'uretra è riparato Allo stesso tempo. In tali circostanze, non vi è alcuna perdita di tessuto uretrale sostanziale. Un piccolo lacerazione può essere riparato con una semplice chiusura, mentre una rottura completa richiede spatolamento della perturbato fini e anastomosi termino-terminale.
 

Lesioni uretrali anteriori penetranti 

Esplorazione immediata è consigliata, eccetto quando ciò sia preclusa da altre lesioni pericolose per la vita. Devitalizzati i tessuti dovrebbero essere ripulite, anche se uretrale e debridement spongiosal dovrebbero essere mantenuti al minimo a causa di l'eccellente vascolarizzazione. Per le piccole lacerazioni e coltellate, semplice chiusura uretrale potrebbe essere sufficienti. Difetti fino a 2-3 cm nell'uretra bulbare, e fino a 1,5 cm nell'uretra peniena, possono essere trattati da spatolamento delle estremità uretrali e anastomosi primaria. In caso di difetti più grandi o apparente infezione (in particolare ferite da morso), una riparazione scena con uretrale marsupializzazione e un catetere sovrapubico è necessario. Peri-e post-operatorio trattamento antibiotico è necessario.

Posteriore, lesioni uretrali

Blunt lesioni uretrali posteriori

In lesioni posteriori, è importante distinguere tra rottura completa e parziale di procedere trattamento. Timing dell'intervento modifica il trattamento.

Gestione immediata

Sebbene diversione urinaria non è essenziale durante le prime ore dopo trauma, molti medici del trauma squadra preferiscono effettuare una prima derivazione urinaria. Inserimento di un catetere sovrapubico è sempre una buona soluzione in situazioni di urgenza. Tuttavia, l'inserimento di un catetere sovrapubico non è senza rischi, specialmente nei pazienti trauma instabile in cui la vescica è spesso spostato dal ematoma pelvico oa causa della scarsa riempimento vescicale a causa di shock emodinamico o lesione vescicale concomitante. In queste circostanze, un tentativo di cateterismo uretrale può essere effettuata da mani esperte; il palloncino del catetere di Foley deve essere gonfiato solo se l'urina fuoriesce. E 'estremamente improbabile che il passaggio delicato di un catetere uretrale farà ulteriori danni. Anche se è stato suggerito che il superamento di un catetere può convertire un parziale in un completo lacrima, non ci sono dati convincenti per confermare questo. Inoltre, non ci sono dati che indicano che vi è una maggiore tasso di infezione o stenosi uretrale dopo un solo tentativo di cateterizzazione. Se non vi è alcuna difficoltà, un catetere sovrapubico deve essere posto sotto guida ecografica o visione diretta durante la laparotomia.
 

Rottura dell'uretra posteriore parziale

Rotture parziali della dell'uretra posteriore possono essere gestiti con un catetere sovrapubica o uretrale. Uretrografia
deve essere eseguita a intervalli di 2 settimanali fino a guarigione avvenuta. Le lesioni possono guarire senza cicatrici significativo o ostruzione se gestito da sola deviazione. Una stenosi residua o successiva dovrebbe
essere gestita. La completa rottura dell'uretra posteriore vede le seguenti opzioni di trattamento comprendono acuta:

 

Riallineamento immediato

 

Lo scopo di riallineamento è di correggere gravi lesioni distrazione piuttosto che per evitare un restringimento.
 In alcuni pazienti, riallineamento potrebbe quindi evitare un prolungato periodo di sovrapubica drenaggio catetere e una seconda operazione di ricostruzione uretrale. Per brevi (<2 cm), stenosi non obliterante, uretrotomia interna possono essere tentate, con un tasso di successo del 50-90%. Se non, o in caso di guasto di un uretrotomia interna, è necessaria urethroplasty. Il riallineamento endoscopica è la tecnica preferita. Utilizzando un cistoscopio flessibile / rigido e biplanare fluoroscopia, un filo di guida è posizionata all'interno della vescica. Più di questo, un catetere viene inserito nella vescica. Se necessario, due cistoscopi possono essere utilizzati: un retrogrado per uretra e uno sovrapubica attraverso la vescica collo. È importante evitare la trazione sul catetere a palloncino di Foley poiché può danneggiare il restante meccanismo dello sfintere a livello del collo vescicale. Collo vescicale concomitante o lesioni rettali o frammenti ossei all'interno la vescica deve essere riparato immediatamente. Le ragioni per la riparazione immediata del collo della vescica e del segmento rettale sono le infezioni e la possibilità di formare fistole. Riallineamento endoscopica immediato può essere eseguita anche quando il paziente è sul tavolo operatorio per altri chirurgia. Riallineamento endoscopica precoce (primaria immediato o differito, vedi sotto) è possibile anche in una stalla paziente senza significative lesioni concomitante. Con moderne procedure di riallineamento endoscopiche, i tassi accettabili sono stati riportati per stenosi (14-79%), l'incontinenza ( < 5%) e impotenza (10-55%). Le differenze nei tassi di incontinenza, impotenza e restricture tra serie possono essere spiegati da differenze nella selezione dei pazienti (grave vs meno trauma grave), un mix di rotture parziali e complete, e le differenze nella durata di follow-up. Inoltre, queste differenze rendono il confronto difficile con altre tecniche, in particolare urethroplasty differita. La durata del soggiorno catetere di solito varia tra 4 e 8 settimane tra le serie.

 

L'uretroplastica immediata

Uretroplastica immediato con sutura delle estremità uretrali è difficile a causa della visualizzazione poveri e degli incapacità di valutare con precisione il grado di perturbazione uretrale, caratterizzata da estese gonfiore e ecchimosi. Questo potrebbe portare ad ampie uretrale debridement. Difficoltà nell'individuare strutture e piani rendono più difficile ottenere un'adeguata mobilitazione e la successiva apposizione chirurgica. Un altro problema è il rischio di decompressione seguente voce del ematoma pelvico, che può provocare incontrollata ri-sanguinamento. Una vasta rassegna ha registrato un tasso preoccupante elevato di impotenza (56%), insieme a incontinenza (21%) e stenosi (69%). Non è quindi possibile raccomandare urethroplasty immediato. Il trattamento primario ritardato: Opzioni di trattamento ritardato includono riallineamento primaria ritardata e ritardato urethroplasty primaria.

-Ritardato riallineamento primaria

In assenza di indicazioni per l'esplorazione immediata, rottura dell'uretra posteriore può essere gestito in un ritardo di moda primario. Riallineamento Primario richiede il posizionamento di un tubo sovrapubica al momento iniziale lesioni, con riallineamento effettuato entro 14 giorni (cioè prima dell'inizio fibrosi). A quel tempo, i pazienti sono stabili e la maggior emorragia pelvica ha deliberato. L'obiettivo e benefici proposti ritardato riallineamento primaria sono lo stesso come detto per riallineamento immediato. Per quanto riguarda il riallineamento immediato, riallineamento endoscopica è anche la modalità preferita per una moda primaria ritardata. Come la maggior parte della serie  sono una miscela di immediato e ritardato riallineamento primaria. L'evidenza attuale suggerisce che presto riallineamento ha diversi vantaggi potenziali, in particolare in una grande difetto distrazione. Deve essere eseguita in un centro trauma subito.

-Ritardata uretroplastica primaria

Ritardato urethroplasty primario viene effettuata entro e non oltre 14 giorni dopo la lesione iniziale ossia prima dell'inizio della il processo fibrotico. In caso di successo, si evita un lungo periodo di diversione sovrapubica. Si è limitato a pazienti stabili con una breve difetto di distrazione, che sono in grado di sdraiarsi in posizione litotomica. Solo una alcuni rapporti sono stati pubblicati in letteratura, con buoni risultati per quanto riguarda stenosi recidiva, continenza e il tasso di potenza. Tuttavia, considerando la limitata esperienza disponibile, questo approccio non può essere generalmente raccomandato. I sostenitori del primo rispetto dello stato di intervento ritardato che non influenzano l'esito di un eventuale successiva urethroplasty. Tuttavia, alcuni autori hanno riportato risultati peggiori di successiva urethroplasty dopo fallito manipolazione uretrale iniziale (riallineamento o urethroplasty). Dovuto a questa preoccupazione e gli ottimi risultati ottenuti con urethroplasty differita, anticipata riallineamento o uretroplastica dovrebbe essere fatto solo in centri esperti.
 

-Trattamento differito

Nel caso di una rottura completa, trattato con un periodo iniziale di 3 mesi sovrapubica diversione, obliterazione dell'uretra posteriore è quasi inevitabile. Le opzioni di trattamento per queste stenosi uretrali posteriori sono urethroplasty differita e differita incisione ottica endoscopica. L'uretroplastica differita: Urethroplasty differita è la procedura di scelta per il trattamento dei difetti distrazione uretrali posteriori. Dopo 3 mesi di diversione sovrapubica, l'ematoma pelvico sarà risolto, la prostata avrà disceso in una posizione più normale e il tessuto cicatriziale sarà stabilizzata. Questa tecnica ha anche la vantaggi che le lesioni associate sono risolti nel momento in cui viene eseguita e il paziente è clinicamente stabile e capace di sdraiarsi in posizione litotomica. La maggior parte dei difetti distrazione uretrali posteriori sono brevi e possono essere trattati con una anastomosi termino-perineale. L'obiettivo fondamentale è quello di raggiungere una anastomosi senza tensione tra due estremità uretrali sani (cioè dopo completa asportazione di qualsiasi tessuto cicatriziale). Dopo la resezione di fibrosi e spatolamento di entrambe le estremità uretrali sani, il divario tra le due estremità viene colmato dalla cosiddetta 'elaborato approccio perineale', che è una serie di manovre consecutive, prima descritto da Webster e Ramon. L'approccio ha quattro possibili fasi tecniche, con la chirurgia fermato nella fase che prima fornisce una anastomosi senza tensione. Per grandi difetti di distrazione e / o complicata casi (lesioni del collo vescicale, fistola, redo-urethroplasty), un approccio addominoperineale combinato può essere necessario. Risultati che utilizzano questo approccio sono buoni con 80-98% i tassi di successo. La maggior parte delle stenosi uretrali sono brevi e relativamente semplici e possono essere trattati con la mobilitazione del bulbare, con o senza separazione dei corpi cavernosi. Questo è in contrasto con la situazione in paesi in via di sviluppo, dove le stenosi sono più complessi, e dove le manovre aggiuntive, come inferiori pubectomy e reindirizzamento supracrural o un approccio addominoperineale combinato sono necessari più spesso. Un certo numero di situazioni può impedire l'uso di anastomosi termino perineale come terapia sia iniziale o salvataggio. Queste situazioni rappresentano probabilmente <5% dei casi. Un lembo a valvole interposizione di pene o perineo può essere utilizzato per la ricostruzione. Questo è raramente necessaria e la maggior parte dei pazienti che richiedono urethroplasties lembo avere riparazioni precedenti falliti di rottura dell'uretra posteriore.  Le fistole:Queste potrebbero richiedere un approccio addominoperineale combinato per garantire un adeguato Chiusura. La presenza di stenosi uretrale anteriore può compromettere l'afflusso di sangue al bulbare dell'uretra seguente suddivisione delle arterie bulbari. Questi pazienti devono essere trattati con cautela. L'incontinenza urinaria: Il meccanismo dello sfintere uretrale distale può essere defunctionalized da uretrale distrazione, in modo che la continenza urinaria viene mantenuta principalmente dal prossimale sfintere del collo vescicale. Concomitante lesione del collo vescicale potrebbe aumentare incontinenza e dovrebbero richiedere una procedura addominoperineale per consentire collo vescicale simultanea e la ricostruzione uretrale. Risultato dopo uretroplastica differita è eccellente, con un tasso di stenosi riferito a circa il 10%. Urethroplasty differita è improbabile che finisca in ED supplementare. Sembra che la DE è causata da trauma stessa e non dal urethroplasty. Decompressione dei nervi erettili dopo l'asportazione del tessuto cicatriziale potrebbe spiegare il miglioramento della funzione erettile dopo uretroplastica. L'incontinenza è rara differita urethroplasty (<4%), e di solito è dovuto alla incompetenza del collo vescicale. La terapia standard è un urethroplasty differita a un minimo di 3 mesi dopo il trauma, utilizzando un unico in scena approccio perineale, quando possibile.
 

Il trattamento endoscopico differito

Lama fredda o laser o cut-to-the uretrotomia luce per la completa obliterazione uretrale è stato core-attraverso descritto. I risultati di questa tecnica sono deludenti, con molti pazienti che richiedono un ulteriore uretrale manipolazioni. Questa procedura non è raccomandata. Per brevi, stenosi non obliterante seguenti riallineamento o urethroplasty, urethrotomy visione diretta può essere eseguita. In altri casi, urethroplasty è garantito. Urethrotomies e / o dilatazioni ripetute deve essere scoraggiato perché il trattamento è solo palliativo. Gli stent non sono raccomandate per i pazienti con stenosi seguenti trauma pelvico, come tessuto fibrotico tende a crescere attraverso nel lume dello stent.

Le lesioni uretrali posteriori penetranti

La gestione di penetrare lesioni uretrali posteriori dipende soprattutto da lesioni associate e l' condizione clinica del paziente. Se possibile, l'esplorazione immediato per via retropubica e primaria riparazione o riallineamento può essere eseguita. In caso di lesione rettale, una colostomia è necessario. Lesioni associate in pericolo la vita spesso precludono riparazione diretta uretrale. In questi casi, Si consiglia deviazione sovrapubica con ritardo addomino urethroplasty.

Lesioni uretrali femminili

Prossimale e medio-uretrali interruzioni richiedono l'esplorazione immediata e la riparazione primaria dalla retropubica e percorsi transvaginale, rispettivamente, con sutura primaria delle estremità uretrali. Lacerazioni vaginali concomitanti vengono riparati transvaginale Allo stesso tempo. Lesioni uretrali distali possono essere gestiti vaginale da sutura primaria e chiusura della lacerazione vaginale. Lesioni uretrali distali possono essere lasciate riparato e hypospadiac perché non interrompono il meccanismo sfinterico. Si consiglia di utilizzare un lembo (Es Martius) per evitare fistole urethrovaginal. Il tipo più comune di trauma uretrale visto nella moderna pratica urologica è iatrogena, a causa di cateterizzazione, la strumentazione, o chirurgia. Nuovi metodi di trattamento e fonti energetiche applicate possibile anche ferire l'uretra. Nella maggior parte dei casi, le lesioni uretrali iatrogene richiedono un intervento chirurgico a causa di stenosi, che variano in loro posizione e grado e richiedono differenti strategie di gestione.

Cause di uretrale iatrogena trauma

Cateterizzazione transuretrale

Uretrale iatrogena trauma deriva solitamente da cateterizzazione improprio o prolungata e rappresenta il 32% del stenosi. La maggior parte di queste stenosi influenzano l'uretra bulbare. In cateteri transuretrale posizionati correttamente, la pressione necessaria per riempire il palloncino e la forza associata ad estrazione manuale è molto maggiore rispetto a quando il catetere è posizionato correttamente. Questo porta ad una maggiore probabilità di lesioni uretrali. Improprio inserimento del catetere uretrale è una fonte evitabile di trauma uretrale nei pazienti maschi. Il rischio di questo tipo di lesione uretrale che si verificano durante una degenza in ospedale ha stato stimato a 3,2 per 1000 casi. Formazione di stenosi a causa di cateteri è un problema comune, che colpisce principalmente la uretra anteriore. Il collo vescicale è raramente influenzato in tali casi. È possibile prevenire o ridurre la frequenza di una vasta gamma di lesioni uretrali iatrogeni. Implementazione programmi di formazione possono ridurre significativamente l'incidenza, aumentando la sicurezza del paziente e la riduzione del effetti negativi a lungo termine. Pazienti di sesso maschile sottoposti a chirurgia cardiaca, come il bypass e altre operazioni importanti associati con la necessità di cateterismo, sono a rischio di trauma uretrale e la formazione di stenosi. Donne sottoposte addominale chirurgia sono anche a rischio durante cateterizzazione. Le dimensioni e il tipo di catetere utilizzato hanno un impatto importante sulla formazione di stenosi uretrale. I dati attuali indicano che i cateteri in silicone e di piccolo calibro Foley cateteri sono associato a minore morbilità uretrale.

 

Chirurgia transuretrale
 

Procedure transuretrale sono una causa comune di trauma uretrale iatrogena (IUhT). I fattori che possono influenzare lo sviluppo di iatrogene stenosi dell'uretra endoscopiche includono dispersione elettrica generata da unipolare corrente e il diametro degli strumenti utilizzati. Fattori predisponenti più fortemente associati con la formazione di stenosi in pazienti sottoposti a TURP sono aumentando il volume della prostata, cancro alla prostata e l'esperienza del chirurgo. Stenosi Meatal verificano a causa di una mancata corrispondenza tra le dimensioni dello strumento e il diametro del meato uretrale. Stenosi bulbari verificano a causa di insufficiente isolamento dal lubrificante, causando la corrente monopolare a perdere. Per evitare stenosi, gel lubrificante deve essere applicato accuratamente nell'uretra. Il lubrificante deve essere riapplicato quando il tempo di resezione è prolungato. Uretrotomia interna deve essere eseguita prima TURP se ci sono Meatal o stenosi uretrali pre-esistenti. Non sembra esserci alcuna relazione con la durata delle procedure o il metodo utilizzato (olmio laser o TURP tradizionale) sulla percentuale della stenosi.

Il trattamento chirurgico per carcinoma della prostata