I traumi della vescica

Lesioni vescicale può verificarsi a seguito di trauma contusivo o penetrante al basso addome e pelvi. Esso è più comunemente associato con trauma chiuso come quella sostenuta da incidenti automobilistici, cadute, colpi, e durante gli sport di contatto. Trauma penetrante provocando lesioni vescicali si verifica da colpi di pistola e coltello ferite. Lesioni vescica può anche essere iatrogena dalla chirurgia transuretrale, procedure ginecologiche, laparoscopia, e altri interventi di chirurgia intra-addominale. Lesioni della vescica, soprattutto la rottura della vescica, è associato a fratture pelviche nel 75% al ​​83% dei pazienti.  Tuttavia, solo il 5% al ​​10% dei pazienti con fratture pelviche avrà la rottura della vescica associato. C'è anche un'alta incidenza (> 85%) delle lesioni agli altri organi in pazienti con rottura della vescica. La concomitante rottura della vescica si trova nel 10% al 29% dei pazienti che si presentano con la rottura del dell'uretra posteriore, e questo è il pregiudizio più comune per il tratto genito-urinario associata con la vescica rupture. Il tasso di mortalità nei pazienti con rottura della vescica va dal 11% al 44% ed è principalmente attribuibile ad altre lesioni di organi associati.

Anatomia

Nei bambini, la vescica è principalmente un organo addominale che si trova dietro la parete addominale anteriore. La crescita della pelvi ossea permette alla vescica di assumere la posizione dietro la sinfisi pubica, entro la fine del sesto anno di vita. 2 Nella sua posizione extraperitoneale, la vescica è protetto da l'anello osseo del bacino. E 'collegato al le ossa pelviche e la parete laterale pelvica mediante vari legamenti. La superficie superiore (cupola) della vescica in donne e la cupola ed una porzione della base della vescica negli uomini è coperto da peritoneo parietale. Un cordone fibroso, il legamento ombelicale mediana, si estende dall'apice della vescica all'ombelico ed è un residuo del uraco. Le inserzioni legamentose dorsolaterale della vescica contengono i nervi e la fornitura vascolare alla vescica. Il fasciale allegati tra la vescica e le ossa pubiche sono chiamati legamenti pubovesical nelle donne e legamenti puboprostatic negli uomini. Legamentosa allegati collegano anche la vescica anteriormente e lateralmente alla parete laterale pelvica. La fornitura arteriosa alla vescica è derivato dal superiore, medio, e le arterie vescicali inferiori, che sono rami della divisione anteriore del iliaca interna (Ipogastrica) arteria. I vescicali scarichi plesso venoso nelle vene iliache interne. La fornitura nervo simpatico alla vescica ha origine nella toraco tronchi simpatici ed è attraverso il plesso ipogastrico superiore al plesso pelvico, dove si unisce con i nervi parasimpatici. La fornitura nervo parasimpatico è dal deflusso parasimpatico sacrale al plesso pelvico e poi alla vescica.

Meccanismo di lesioni

Lesioni della vescica si verifica come tre tipi predominanti: contusione con solo lesioni intramurale e la rottura della vescica extraperitoneale o intraperitoneale. L'incidenza esatta di vescica contusione non è noto a causa della mancanza di ampi studi riguardanti questo tipo di lesione vescicale. È una rottura parziale spessore della mucosa vescicale con ecchimosi della parete della vescica. Si è spesso associata con la vescica "goccia", che si verifica come risultato della presenza di compressione ematomi pelvica da pelvica fractures. Di solito è autolimitante e raramente richiede un trattamento. La rottura della vescica extraperitoneale verifica meno frequentemente di rottura intraperitoneale (34% contro il 58% dei casi). Combinato rottura intra- ed extraperitoneale è visto in 8% dei casi. 16 è stato inizialmente creduto che la rottura della vescica, la rottura soprattutto extraperitoneale, provocato dalla dislocazione traumatica della vescica dai suoi punti di attacco. Penetrazione della parete della vescica da frammenti di ossa pelviche fratturate era anche pensato per essere un altro possibile meccanismo eziologico.  Tuttavia, Carroll e McAninch rilevato che solo il 35% delle rotture della vescica nella loro serie sono stati accompagnati da fratture pelviche omolaterale. 3 Quindi, è probabile che la vescica possa sostenere una rottura extraperitoneale quando soffre di un infortunio scoppio tipo. In intraperitoneale rottura, la cupola della vescica, che è la parte più debole della parete, generalmente cede, con conseguente più spesso in una lacrima orizzontale.

Diagnosi

I pazienti con lesioni alla vescica di solito lamentano di dolori al basso ventre e tenerezza. Tale infortunio dovrebbe essere sospettata in ogni paziente con una frattura pelvica. Più pazienti con trauma della vescica, compresi quelli con contusioni vescica, avranno ematuria macroscopica o microscopica. I pazienti con contusione da solo di solito sono in grado di annullare, mentre quelli con una vescica rottura sono spesso in grado di annullare spontaneamente. L'acidosi con azotemia prerenale e elevata azotemia è a volte evidente quando c'è un ritardo nella diagnosi.  Presenza di sangue mandati meato uretrale svolgono un urethrogram retrograda. Questa operazione viene eseguita per escludere lesioni uretrale prima cateterizzazione o strumentazione. Se il urethrogram retrograda è normale, un catetere uretrale è posto e una cistografia retrograda si ottiene. Questa operazione viene eseguita instillando almeno 250 a 400 cc di contrasto idrosolubile (cystografin) nella vescica per gravità a garantire un'adeguata distensione e visualizzazione delle possibili aree di rottura.  Una delle principali ragioni per cystograms falsi negativi è instillazione di una quantità insufficiente di contrasto nella vescica. Antero-posteriore Static, obliquo, o film laterali si ottengono con la vescica piena, e un film washout si ottiene dopo il drenaggio del materiale contrasto dalla vescica. Questi film aggiuntivi sono utili la valutazione dei pazienti con rottura della parete posteriore, che possono essere oscurati in proiezione antero-posteriore da una vescica piena di contrasto. Il film di drenaggio consente inoltre di rilevare stravaso residuo. La cistografia è solitamente normale in presenza di una contusione della vescica. Risultati rottura intraperitoneale a fuoriuscite mal definita di contrasto nel peritoneo. Il contrasto extravasated può delineare anse intestinali o accumularsi nelle grondaie paracoliche, sotto il diaframma o sopra la vescica, in una clessidra pattern. Rottura extraperitoneale è visto come striscia simile stravaso di contrasto limitata al bacino di cistografia retrograda (Fig. 29-2). Corriere e Sandler rotture extraperitoneali ulteriormente distinti come semplici (confinati allo spazio perivescicale) o complessi (stravaso in scroto, retroperitoneo, parete addominale, ecc). Spostamento della vescica da un ematoma pelvico può risultare in una "goccia" vescica a forma su cistografia. In intraperitoneale rottura della vescica, contrasto libero all'interno anse intestinali cavità peritoneale oulines. In extraperitoneale rottura della vescica, contrasto riempie la cavità pelvica intorno alla vescica. Recentemente, l'esame di una vescica contrasto-riempita durante TAC è stato usato come metodo di valutazione del pregiudizio. Ciò è particolarmente applicabile in pazienti che prima sottoporsi addominali TAC per escludere lesioni sospette viscerali. In queste situazioni, la capacità di valutare contemporaneamente vescica sarebbe inutile il un ulteriore cistografia plain-film. Tuttavia, durante la scansione addominopelvica CT di routine, la vescica non può essere adeguatamente disteso per consentire una valutazione per la rottura. Mee et al. hanno riportato in due pazienti che sono stati valutati per la rottura della vescica alla TC. Entrambi i pazienti hanno ricevuto per via endovenosa e orale contrasto, e la loro Foley cateteri sono stati fissati per consentire il riempimento della vescica. Nonostante questo, uno dei pazienti ha avuto un risultato falso negativo. La rottura della vescica è stata successivamente visualizzato su plain-pellicola cistografia in entrambi i casi. I risultati del CT cistografia sono migliori quando la vescica si riempie in maniera retrograda con grandi volumi di contrasto (> 350 cc). La rottura intraperitoneale della vescica può essere distinto dalla rottura extraperitoneale alla TC. Presenza di contrasto intorno alla vescica  e nel grondaie paracoliche su entrambi i lati  e circa visceri addominali come il fegato  indica la rottura intraperitoneale. Nel caso in cui rottura extraperitoneale, stravaso contrasto solito è visto intorno alla vescica, nello spazio presacrale e nel retroperitoneo anteriore alla grande vasi. Contusioni vescica può essere visto sul TC come ematomi intramurale. Nonostante la maggiore accuratezza della TAC, plain-pellicola cistografia è ancora la modalità diagnostica di scelta per rilevare rotture vescica. L'accuratezza della TC cistografia può essere significativamente migliorata se il riempimento della vescica retrograda con adeguate quantità di contrasto è impiegato. In queste situazioni, la sua precisione può anche avvicinarsi a quello della pianura film cistografia. Computerizzata cistografia tomografica può essere particolarmente utile nel gruppo selezionato di pazienti che si sottopongono a una TAC come loro valutazione iniziale radiologici e sono in grado di subire cystography di routine a causa della natura dei loro lesioni o vincoli temporali. Un CT cistografia mostrando segni di rotture intraperitoneale della vescica con stravaso intorno alla vescica (A) (freccia), spazio paracolica (B) (solido frecce), e circa i visceri addominali (C) (frecce solidi). Rottura extraperitoneale mostrando contrasto nello spazio presacrale (A) (freccia curva) e retroperitoneo (B) (freccia solida); B = vescica. Durante l'intervento, la rottura della vescica può essere diagnosticata da stravaso di soluzione salina, latte sterile, il blu di metilene, o indaco carminio, che viene instillata nella vescica attraverso un catetere di Foley. In alcune situazioni, un Urografia può essere richiesto per escludere altre lesioni ureterali o renali.