Stenosi Ureterale

Stenosi ureterali possono derivare da una varietà di cause, tra cui il passaggio in pietra, le procedure urologiche endoscopiche, radioterapia, aperta o chirurgia laparoscopica, e penetrante traumatica injuries. L'incidenza di stenosi ureterali è aumentata negli ultimi anni, soprattutto a causa della introduzione e diffusione gambale endoscopia del tratto urinario. Diversi fattori possono contribuire allo sviluppo delle stenosi ureterali seguente ureteroscopy, che può essere visto in circa il 3% al 11% di patients. Questi includono occlusione pietra, relativa ischemia, spesso a causa dell'uso degli strumenti più grandi per intervalli prolungati, infortuni ureterale con stravaso di urina, e trauma meccanico o termico diretto lesioni ureterali che porta alla stenosi, formazione di fistole, o ostruzione può essere visto anche a seguito di una varietà di procedure chirurgiche aperte, tra cui addominale e l'isterectomia vaginale, riparazione di lesioni vascolari, e l'esplorazione pelvica nei pazienti con prostata, colon, e tumori rettali. Sebbene la necessità di riparazione chirurgica di una lesione ureterale può essere immediatamente evidenti, in alcuni casi, molti pazienti con ostruzione ureterale e / o fistole non presente fino settimane o mesi dopo l'intervento. In particolare, le stenosi ureterali che derivano dalla manipolazione endoscopico del tratto urinario superiore non possono essere notati per intervalli prolungati a causa del lento sviluppo di fibrosi ureterale. La presentazione di pazienti con stenosi ureterali è variabile e può variare da acuta dolore al fianco con sepsi e pielonefrite al ritrovamento fortuito di idronefrosi in un individuo asintomatico. Come risultato, la valutazione iniziale e il trattamento di pazienti con sospetta ostruzione ureterale devono essere adattati alla situazione clinica.

DIAGNOSI

Una varietà di procedure diagnostiche sono a disposizione per valutare i pazienti sospettati di avere stenosi ureterali. I pazienti che si presentano con dolore acuto e / o superiore infezione del tratto urinario probabilmente richiederà la decompressione immediata del rene ostruita da interno (stent ureterale) o (nefrostomia percutanea) esterna drenaggio. In questi casi, immediato o ritardato radiografie dell'unità renale interessato può essere effettuata in un anterograda o retrograda. Quelli pazienti che non richiedono un intervento immediato può essere valutata da pielografia endovenosa (IVP), la scintigrafia renale o tomografia computerizzata (CT) la scansione. Vantaggi di un IVP includono la capacità di valutare la funzione renale, nonché il livello e il grado di ostruzione. Studi nucleari forniscono limitata dettaglio anatomico ma consentire una più precisa quantificazione della funzionalità renale e drenaggio. TC forniscono una valutazione delle strutture perirenali e periureterale, che può essere importante in alcuni pazienti con stenosi ureterali.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

Le indicazioni per il trattamento chirurgico della stenosi ureterali, interruzioni, e fistole dipendono dalla eziologia della lesione e la situazione clinica. Ureterale disagi che deriva dalla violenza esterna in genere richiede una riparazione immediata. Allo stesso modo, le lesioni iatrogene alla uretere notato durante pelvica o addominale aperta chirurgia dovrebbe essere riparato immediatamente. Al contrario, i tentativi iniziali di gestione conservativa o endoscopica dei pazienti con lesioni ureterali rilevati diversi giorni o settimane dopo l'intervento può essere opportuno in alcuni casi. Stenosi ureterali che derivano da endoscopia del tratto urinario superiore possono essere gestiti con successo con dilatazione endoscopica e / o incisione (endoureterotomy), con la riparazione chirurgica aperta riservata ai pazienti con ostruzione ricorrente.

TERAPIA ALTERNATIVA

Molti pazienti con stenosi ureterali possono essere gestite con successo utilizzando una varietà di metodi endourologiche. Dilatazione con palloncino attraverso un percutanea, anterograda, o transuretrale, approccio retrogrado è in genere semplice da eseguire con poco rischio di una significativa morbidità. Incisione endoscopica In alternativa, a tutto spessore della stenosi (Endoureterotomy) seguito dal posizionamento di stent può avere un alto tasso di successo a lungo termine di dilatazione, ma comporta un maggiore rischio di vascolare e / o lesioni intestinali. In generale, le tecniche endourologiche sembrano essere di maggior successo nei pazienti con brevi, stenosi non irradiati del dell'uretere distale. Nel complesso, un primo tentativo di Gestione endoscopica è appropriato nella maggior parte dei pazienti con stenosi ureterali perché la morbilità potenziale e il periodo di recupero sono in genere meno con questi procedure. Inoltre, una procedura endoscopica fallito non sembra compromettere il successo delle successive riparazioni chirurgiche aperte. Infine, alcuni pazienti con stenosi ureterali complessi e / o interruzioni possono essere meglio gestiti da nefrectomia o ureterostomy cutanea. Questo approccio può essere particolarmente appropriato quelli con malattia o pazienti comorbidità significativa nei quali una perdita di urina potrebbe essere disastroso, come quelli con innesti vascolari nella zona della lesione ureterale.

TECNICA CHIRURGICA

Ureteroureterostomy

Questa procedura è più appropriata nei pazienti con stenosi ureterali brevi coinvolgono l'uretere addominale (superiore alla biforcazione dei vasi iliaci). In aggiunta, anastomosi diretta dell'uretere può essere eseguita in pazienti con lesioni intraoperatorie e quelli con danni ureterale secondario violenza esterna. Se ureteroureterostomy deve essere eseguita come una procedura separata, un fianco, antero-laterale, o un approccio linea mediana è appropriato in base al livello di pregiudizio ureterale. In generale, un'incisione che permette di mobilitazione renale è utile nel caso in cui la lunghezza ureterale supplementare è necessaria. Inizialmente, l'uretere viene identificato sia attraverso un approccio extraperitoneale o intraperitoneale. Se l'uretere è difficile da individuare, può essere trovato attendibilmente mentre attraversa la biforcazione dell'arteria iliaca comune. Nei pazienti che hanno subito un precedente intervento chirurgico o con una distorsione ureterale grave, l'uretere può essere confusa con altri strutture come la vena gonadica. Dissezione attenta e aspirazione con un piccolo ago possono essere utili in questi casi. Una volta identificato, l'uretere viene liberato dalla smussato e tagliente dissezione con abbondante tessuto molle lasciato che circonda la struttura. E 'essenziale per evitare di danneggiare l'avventizia ureterale, perché questo può portare a ischemia e la guarigione poveri della anastomosi. Nei casi in cui l'uretere è stata chirurgicamente sezionati o completamente divise da un coltello penetrante o sparo ferita, entrambe le estremità del dell'uretere deve essere identificato. Nei pazienti con stenosi ureterali, il segmento ristretto viene asportato dopo l'uretere è stato ben mobilitato sia prossimale e distale. È importante rimuovere tutte il tessuto danneggiato e di eseguire la anastomosi con sano, uretere ben vascolarizzato. Dopo la rimozione della zona strictured, rimanere suture di 4-0 o 5-0 catgut cromico o assorbibile sutura sintetica, come Vicryl o Dexon, sono disposti su ciascuna estremità dell'uretere. È essenziale che l'anastomosi essere eseguita senza tensione, e lunghezza ureterale aggiuntivo può essere ottenuto mobilizzazione del rene. Le estremità ureterali devono essere recisi obliquamente per consentire una anastomosi bocca larga. In Inoltre, spatolamento di ogni terminale dell'uretere 180 gradi su una lunghezza da 2 a 4 mm può anche facilitare la riparazione. In alternativa, un fishmouth o Z-plasty anastomosi può essere eseguita, anche se questi sono utilizzati meno frequentemente. In pazienti con alta velocità lesioni missile per l'uretere, ampia debridement delle estremità ureterali deve essere eseguita perché il grado di devitalizzazione tessuto è spesso sottovalutato al momento dell'intervento. Le tecniche di reanastomosis includono (A) obliqua, (B) Z-plasty, e (C) fishmouth. Una volta che le estremità della dell'uretere sono stati preparati, due suture di 4-0 o 5-0 Vicryl o Dexon sono collocati attraverso l'apice della superficie spatolato su un'estremità e la mezzo dell'area nonspatulated sull'altra estremità. I nodi devono trovarsi al di fuori del lume ureterali. Questi due suture iniziali devono trovarsi 180 gradi e sono tenuti ad agevolare il completamento della anastomosi. Esecuzione o suture interrotte vengono immessi circa 2 mm a parte su un lato della anastomosi, e suture titolari sono poi ruotato per aiutare a smascherare il lato opposto. Stent doppia treccia può quindi essere posto facendo passare inizialmente il filo guida nella vescica e poi infilare lo stent sul filo. Il filo guida viene quindi rimosso. Per assicurare il corretto posizionamento distale dello stent, ha un assistente riempire la vescica attraverso il catetere uretrale con soluzione salina miscelata con una fiala di indaco carmine. Visualizzazione di soluzione di blu-tinto a livello dell'anastomosi assicura che il stent è nella vescica, salvo i casi insoliti di preesistente reflusso vescico-ureterale. Il filo guida viene quindi fatto passare prossimalmente nella pelvi renale, e lo stent è filettato sull'estremità opposta del filo, che viene portato fuori attraverso un foro laterale nel stent. Lo stent viene quindi passato prossimalmente finché non viene raddrizzato in dell'uretere, e il filo viene rimosso. L'anastomosi è completata con punti staccati o in esecuzione. Se la riparazione è tenue o nei pazienti che hanno precedentemente ricevuto radioterapia, l'anastomosi ureterale può essere avvolto con omento per facilitare la guarigione. Questo può anche essere utile nei pazienti con lesioni associate al colon o del pancreas o quelli in cui un innesto vascolare è anche stata posta. Una fuga di aspirazione chiuso è collocato lateralmente alla anastomosi e portato attraverso un'incisione separata prima chiusura dell'addome. Lo stent può essere lasciato in sede per 2 a 4 settimane.

Procedura Psoas Hitch

La procedura intoppo psoas è il metodo più semplice per la sostituzione del terzo inferiore dell'uretere. 5 Con questa tecnica, la vescica può essere mobilitato in un cefalica direzione ad un livello molto superiore al biforcazione dei vasi iliaci. Nella maggior parte dei casi, adeguata mobilizzazione della vescica può essere realizzato per evitare la necessità di un tecnicamente più difficile e meno spesso successo procedura lembo Boari (vedi sotto). La scelta di incisione è basata sulla preferenza del chirurgo, e le opzioni includono una linea mediana più bassa, Pfannenstiel, o un approccio V sovrapubica. L'uretere è inizialmente identificato e attentamente sezionato pari o superiore all'incrocio dei vasi iliaci comuni. Esso è generalmente migliore di avvicinarsi l'uretere ad un livello al di sopra del sito di ostruzione e quindi procedere distalmente dopo che circonda l'uretere coinvolto con un piccolo Penrose svuotare o ciclo nave. La cura è presa per evitare di danneggiare l'afflusso di sangue ureterale. L'uretere è nettamente divisa uguale o inferiore al ingresso pelvico, basato sulla misura di ureterale patologia, e un soggiorno sutura è posto. Il moncone ureterale distale è legatura con un 2-0 budello cromico sutura. Dopo l'uretere è sezionato, la vescica si mobilita per permettere che sia agganciato al muscolo psoas. Il peritoneo è sezionato dalla cupola della vescica e la spazio tra il retto e la vescica è aperto. I peduncoli vescicali superiori e medie sono legatura e divisi sul lato controlaterale, lasciando l'inferiore peduncolo vescicale come unico attacco sul lato controlaterale della vescica. L'apporto di sangue sul lato ipsilaterale deve raramente essere diviso per fornire sufficienti mobilizzazione rialzo della vescica. L'incisione iniziale nella vescica viene poi fatto trasversalmente al centro della parete anteriore a livello della sua massima diameter. La vescica deve essere aperto poco più di metà strada intorno. Un errore comune è quello di aprire la vescica sopra troppo breve distanza, che limita il spostamento cefalica che può essere raggiunto. La vescica viene poi portata al muscolo psoas in un punto superiore e laterale alla biforcazione dei vasi iliaci by mettendo due dita nella fundus della vescica. L'uretere può quindi essere tirato dolcemente verso la vescica per determinare se un anastomosi adeguata senza tensione può essere raggiunto. In caso di ulteriori lunghezza, il rene può essere mobilitato verso il basso, o la fascia endopelvica controlaterale può essere aperto. Una volta che è determinato che un anastomosi adeguata può essere eseguita, la vescica è fissato al tendine minore psoas o muscolo grande psoas utilizzando 3-6 2-0 Vicryl suture. Questi punti di sutura devono essere posizionati con cura per evitare danni al nervo genito-femorale. Inoltre, la neuropatia femorale è stato segnalato anche dopo i psoas procedura intoppo, e la cura devono essere prese non posizionare suture incollamento troppo in profondità nel muscolo.  Psoas intoppo. Le arterie superiori e midvesical controlaterali sono legatura, e morsetti Babcock sono attaccati per allungare vescica al punto di sutura fissazione. L'incisione viene chiusa vescica trasversale verticale. Prima suture sono legate tra la vescica e il muscolo psoas o tendini, il sito del ureteroneocystostomy deve essere selezionato. È importante la anastomosi dell'uretere ad una porzione immobile della base della vescica in modo che l'ostruzione ureterale intermittente di drenaggio non si verifica come la vescica si riempie in misura diversa. L'uretere viene fatto passare attraverso la parete vescicale passando una piccola pinza dall'interno della vescica e afferrare un soggiorno sutura che è stato inserito attraverso l'uretere distale. Il dell'uretere non deve essere tagliato finché non sia stato portato nella vescica, ed è chiaro che vi sia lunghezza sufficiente per eseguire una anastomosi senza tensione. Se c'è adeguata lunghezza ureterale, un tunnel, anastomosi nonrefluxing può essere eseguita. Tuttavia, una diretta, riflusso ureteroneocystostomy è accettabile anche in più adulti. L'anastomosi viene eseguita utilizzando interrotto 4-0 o 5-0 suture Vicryl dopo l'uretere è stato spatolato sulla sua superficie anteriore. Al vertice distale anastomosi, suture sono posti in profondità nel muscolo della vescica e poi attraverso la punta dell'uretere. I rimanenti suture vengono prese attraverso vescica mucosa e l'uretere. L'avventizia ureterale è liberamente fissato alla parete della vescica dove esce con due o tre punti di sutura 4-0 Vicryl posizionati longitudinalmente. Un tubo di alimentazione a 8-Fr neonato o doppio codino stent sia stato riposto nella pelvi renale. Il tubo di alimentazione è generalmente preferito perché può essere portato fuori dalla vescicale anteriore e parete del corpo attraverso un'incisione. Ciò consente il monitoraggio diretto del drenaggio; il tubo può essere irrigata se è ostruita, e la necessità per stent viene evitata la rimozione dalla cistoscopia. Il tubo di alimentazione è liberamente legata alla mucosa vescicale adiacente al anastomosi utilizzando una sutura cromico 5-0 per evitare spostamento accidentale durante il periodo perioperatorio. Un tubo sovrapubica può essere collocato, se desiderato, anche se un catetere uretrale è generalmente sufficiente. La vescica è chiusa in verticale in modo stagna con due strati di 2-0 e 3-0 del catgut cromico. Un drenaggio di aspirazione Penrose o chiuso è posizionato lateralmente nel perivescicale zona. Un cistografia e ureterogram vengono eseguite attraverso lo stent drenaggio esterno 7 a 10 giorni dopo l'intervento per assicurare un'adeguata guarigione.

Procedura Boari Flap

Un'operazione vescica lembo è raramente necessaria nei pazienti con stenosi ureterali distali e / o fistole. Nella maggior parte dei casi, una procedura intoppo psoas è sufficiente sostituire il perso o sezione dell'uretere danneggiata. Se un lembo Boari è necessaria, la scelta di incisione dissezione dell'uretere, e la mobilitazione vescica iniziale sono identici a quello sopra descritto per i pazienti sottoposti a psoas intoppo ureterale reimpianto. Quando renale e mobilizzazione ureterale, così come il gancio psoas, sono inadeguati a permettono una anastomosi senza tensione da eseguire, può essere utilizzato un lembo della vescica. Un intoppo psoas dovrebbe accompagnare il lembo Boari per contribuire a ridurre la lunghezza del lembo è needed. Quando la vescica è stato attivato e un intoppo psoas eseguita, il sito per la base del lembo deve essere identificato su una porzione fissa della vescica, e lunghezza del lembo necessaria deve essere misurato. Un soggiorno sutura è posizionata a ciascuna estremità della base del lembo, che dovrebbe essere larga circa 4 cm. Per assicurare adeguata vascolarizzazione del lembo, la base dovrebbe essere più ampia se un lembo è più necessario. Un soggiorno sutura è posizionata a ciascuna estremità del vertice del lembo, che dovrebbe essere 3 cm di larghezza. Se necessario, un lembo più lungo può essere creato utilizzando una incisione a spirale nella vescica. Il lembo dovrebbe essere sviluppata incidendo la parete vescicale utilizzando elettrocauterizzazione. Il lembo viene poi portata alla dell'uretere, che può essere anastomizzato all'apice utilizzando una tecnica diretta o tunnel. Un 5 a 8-Fr tubo di alimentazione infantile o doppio codino stent dovrebbero essere collocati. La vescica è chiuso, ed il lembo viene arrotolato in un tubo sul stent utilizzando un rodaggio 3-0 catgut cromico sutura sulla mucosa e interrotto 2-0 chromic sutura catgut sui muscolare e avventizia. Uno scarico perivescicale è posto, e la valutazione radiografica della vescica e dell'uretere viene eseguita prima della ureterali e uretrali cateteri vengono rimossi.  La vescica deve essere fissato un intoppo psoas, una incisione trasversale spirale fatto 4 cm alla base e 3 cm al vertice.  Il lembo vescica è a valvole su un catetere e chiuso in due strati con 3-0 esecuzione mucosa e 2-0 interrotto muscolare sutura. L'uretere è anastomizzato sia direttamente al lembo della vescica utilizzando suture aggiuntivi per fissare l'uretere alla parete esterna della vescica e retroperitoneo  o è tunnel da 3 a 5 cm per creare una anastomosi antireflusso.

RISULTATI

Complicazioni

Drenaggio urinario prolungata è il problema più comune nel periodo postoperatorio in pazienti sottoposti ureteroureterostomy, psoas intoppo reimpianto, o la procedura lembo Boari. Nella maggior parte dei casi, la perdita sigillerà purché adeguato drenaggio del tratto urinario superiore e della vescica è garantita. Se non vi è preoccupazione per quanto riguarda il sito di perdite, un cistografia e / o ureterogram può essere ottenuta. Se un catetere ureterale scarico esterno non è presente, una Urografia può essere utile. Raramente, lesioni al uretere controlaterale può verificarsi, e tale possibilità deve essere considerata in pazienti con problemi insoliti o complicati. In pazienti con febbre e / o sepsi inspiegabili, dovrebbero essere considerate la presenza di una raccolta delle urine non drenata (urinoma). Ecografia o TC possono essere utili in tale casi sia nello stabilire la presenza di una raccolta fluida e guidare il posizionamento percutaneo di un catetere di drenaggio. Il rischio più significativo a lungo termine associato con la riparazione chirurgica delle stenosi ureterali è l'ostruzione ricorrente. Anche se alcuni pazienti possono presentare fianco dolore e / o infezione, altri resteranno asintomatica, presumibilmente a causa del lento sviluppo di una stenosi recidiva. Per questo motivo, tutti i pazienti devono sottoporsi a valutazione radiografica del tratto urinario superiore 6 a 12 settimane dopo la rimozione dello stent e di nuovo 6 a 12 mesi dopo l'intervento chirurgico. I fattori di rischio che aumentano la probabilità di ostruzione ureterale ricorrenti comprendono precedente e chirurgia della vescica, una storia di irradiazione addominale pelvica o inferiore, devascolarizzazione dell'uretere a al momento dell'intervento chirurgico, ed una anastomosi eseguita sotto tensione. Se diagnosticato precocemente, stenosi ricorrenti possono rispondere favorevolmente a palloncino dilatazione e / o endoureterotomy, e tali procedure dovrebbero essere considerati prima di ricorrere ad aprire revisione chirurgica.

Risultati

La riparazione chirurgica delle stenosi ureterali è associata con ottime percentuali di successo a lungo termine. I fattori più importanti responsabili di tali risultati includono selezione la tecnica chirurgica più appropriata, basata sul sito e lunghezza della stenosi. Inoltre, in considerazione delle questioni preoperatorie, come una storia di irradiazione o prima della vescica e la chirurgia ureterale, è anche indispensabile per evitare l'ostruzione ricorrente. In generale, fino a quando una anastomosi senza tensione può essere eseguita utilizzando tessuto ureterale ben vascolarizzato, il successo a lungo termine di aperta riparazione chirurgica della stenosi ureterali dovrebbero essere assicurate nella maggior parte dei pazienti.