Transureteroureterostomy

Transureteroureterostomy (TUU) è una procedura di salvataggio renale resa necessaria dalla grave malattia o lesione della metà inferiore dell'uretere. TUU è stata eseguita prima clinicamente da Charles Higgins nel 1934. Condizioni che disabilitano l'uretere distale sono rari e includono traumi, tumori maligni, reflusso grave, e distale ostruzione ureterale.  Di norma, un ureteroureterostomy o ureteroneocystostomy sono procedure preferibili, ma quando la perdita dell'uretere supera la capacità del chirurgo di reanastomose le due estremità della dell'uretere e dell'uretere prossimale è troppo breve per raggiungere la vescica anche con l'ausilio di nephropexy e Boari vescica lembo, allora TUU è un utile opzione. TUU è talvolta utilizzato nella ricostruzione complesso quando l'uretere distale viene raccolto per essere usato come una sostituzione uretrale, per un continente catheterizable stomia, o per i pazienti con neoplasie ureterocystoplasty.3 pelvici avanzate e un uretere dilatato può essere deviato utilizzando un TUU e un ureterostomy cutanea.

DIAGNOSI

Transureteroureterostomy viene utilizzato come procedura di salvataggio ricostruttiva in condizioni che richiedono la resezione o perdita dell'uretere distale. Qualsiasi pelvico unilaterale malignità o traumi possono comportare la perdita ureterale unilaterale. Ricostruzione complesso per le anomalie congenite e condizioni urologiche vescica neurogena possono anche richiedere raccolta e riutilizzo di un segmento ureterale distale.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

Condizioni che dovrebbero essere presenti a considerare TUU includono un rene salvageable con un tratto superiore vitale di almeno la metà della sua lunghezza originale e una valida dell'uretere controlaterale con un adeguato drenaggio. Il rene controlaterale non è necessaria; infatti, l'assenza del rene controlaterale facilita la procedura e consente una anastomosi end-to-end. Un lungo tratto dell'uretere prossimale del lato affetto renderà l'anastomosi più facile e più efficace, consentendo una senza tensioni, anastomosi dritto. Controindicazioni TUU includono ostacoli quali la lunghezza inadeguata dell'uretere donatore, un precedente infortunio a uno dell'uretere da un intervento chirurgico o radiazioni, genitourinario tubercolosi, tumori uroteliali, pielonefrite cronica o renale, e una grande disparità di dimensioni tra ureteri. Una anamnesi di storia di calcoli renali è considerato una controindicazione relativa. In generale, se un rene è soggetta ad un processo patologico che ha risparmiato il rene controlaterale e non vi è alcuna possibilità che il processo può influenzare il rene non coinvolto tramite l'uretere condivisa, allora la procedura non deve essere eseguita.

TERAPIA ALTERNATIVA

Nefrectomia, nefrostomia, ureterostomia o pielostomia; sostituzione ureterale con intestino; Lembi vescica Boari e nephropexy per consentire ureteroneocystostomy o ureteroureterostomy; e autotrapianto tutto presentarsi come alternative alla TUU. Le nostre preferenze nella ricostruzione includono mantenere il drenaggio di ciascun rene in vescica separata e l'uso di un solo dell'urotelio nel tratto urinario. Ovviamente, questi obiettivi non possono sempre essere realizzati.

TECNICA CHIRURGICA

La posizione chirurgica per transureteroureterostomy è in posizione supina con il piano paziente o con la parte posteriore leggermente flesso per elevare il retroperitoneo. Il Trendelen-berg posizione aiuterà il chirurgo mantenendo le viscere fuori della cavità addominale inferiore durante la procedura. Se possibile, una cistoscopia preliminare può consentire la urologo per posizionare cateteri ureterali in uno o entrambi gli ureteri, che possono aiutare a identificare gli ureteri e da utilizzare per stenting postoperatorio. Una incisione mediana è la cosa migliore per questa procedura, e perché gli ureteri sono più vicini l'uno all'altro appena sopra la biforcazione dell'aorta dell'incisione dovrebbe permettersi il migliore visibilità in questo settore. 4 Gli ureteri devono essere facilmente visualizzati quando passano sopra i vasi iliaci e nella pelvi per facilitare un'adeguata mobilitazione l'uretere donatore. Entrando nella cavità peritoneale, l'intestino viene introdotto nella parte superiore dell'addome o, se necessario, posti in un sacchetto intestinale. Ci sono due opzioni in apertura del retroperitoneo. Due verticali incisioni cinque centimetri lungo possono essere effettuati nel corso degli ureteri distale dove si attraversano i vasi iliaci e estendendo cranialmente aprire una finestra nel peritoneo posteriore su ciascun lato (Fig. 87-1). In alternativa, una singola incisione curva può essere usato che apre la retroperitoneo da oltre dell'uretere distale sinistra e si estende oltre la linea mediana lungo il piccolo intestino e mesentere il cieco e il lato destro lungo la linea di questa incisione permette l'intestino da mobilitare verso l'alto ed espone retroperitoneo ampiamente. Sul lato sinistro inferiore dell'arteria mesenterica è un potenziale impedimento all'esposizione dell'uretere distale. Se l'afflusso di sangue del colon sinistro è comunque normale, mesenterica inferiore può essere legata in modo sicuro; tuttavia, questo è raramente necessario. Transureteroureterostomy (TUU) con due incisioni peritoneali posteriori. (A) Piano per una sinistra a destra TUU. (B) L'uretere sinistro donatore viene spatolato e allineato con un'incisione fatta nel mediale del destinatario dell'uretere destra. (C, D) L'anastomosi degli ureteri può essere eseguito con interrotta o esecuzione (illustrato) suture assorbibili. (E, F) Un catetere può essere utilizzato durante l'anastomosi per separare la parete anteriore e posteriore della anastomosi e rimosso in l'ultimo punto. (G) anastomosi Finito visibile attraverso la finestra retroperitoneale destra. L'esposizione dello spazio retroperitoneale utilizzando una circolare autoritenuta divaricatore e un'incisione curvilinea nel peritoneo posteriori di mobilitazione del dell'intestino e mesentere.b Si consiglia di esporre ed esaminare entrambi gli ureteri prima di iniziare la dissezione. L'uretere destinatario dovrebbe mobilitare solo sufficiente a consentire un lato end-to-easy anastomosi. Due 4-0 suture cromico, uno prossimale e uno dista al sito anastomotico, possono essere utilizzati per sollevare e stabilizzare l'uretere. In alternativa, piccolo loop nave può essere attentamente passati intorno l'uretere nelle stesse posizioni. Chirurghi concordano sul fatto che la dissezione dell'uretere destinatario deve essere mantenuta ad un minimo proteggere il suo apporto di sangue. L'uretere donatore deve essere ampiamente mobilitata per permettergli di oscillare attraverso la linea mediana e si trovano in un percorso graduale curva e senza tensioni. È importante mantenere associato apporto di sangue del uretere e la dissezione dovrebbero includere la mobilitazione dei vasi gonadici e avventizia periureterale con l'uretere. La dissezione dovrebbe iniziare solo lateralmente all'arteria gonadi e la vena, e spazzare tutta la avventizia mentire anteriori al muscolo psoas con l'uretere mediale. L'uretere dovrebbe essere diviso e legatura con 3-0 chromic quanto distale possibile. I vasi gonadici dovrebbero essere divisi e legatura con 3-0 seta vicino alla lunghezza del donatore associato dell'uretere. Un lungo 4-0 cromico permanenza sutura sull'estremità distale dell'uretere donatore divisa permetterà di essere maneggiato con pregiudizio minimo e facilitarne il passaggio attraverso il tunnel retroperitoneale. Una volta che l'uretere è stato mobilitato il tunnel può essere creato attraverso lo spazio retroperitoneale. Il tunnel dovrebbe corso sotto il peritoneo posteriore, anteriore ai grandi vasi, e superiore mesenterica inferiore per evitare di intrappolare l'uretere nell'angolo tra l'arteria e l'aorta. Questo è fatto meglio dissezione mediale da ogni lato sotto visione diretta. La porzione mediana del tunnel può essere necessario creare cieca con dissezione per collegare i due lati. Il dito del chirurgo deve passare attraverso il tunnel per garantire che sia abbastanza ampia per l'uretere. Un hemostat può quindi essere utilizzato per afferrare il soggiorno sutura sull'estremità dell'uretere donatore e tirare l'uretere in posizione. Si deve prestare attenzione per evitare torsioni o attorcigliamenti dell'uretere donatore. L'uretere donatore dovrebbe raggiungere facilmente il destinatario dell'uretere e si trovano in posizione contro di essa senza tensione. L'uretere donatore dovrebbe quindi essere tagliata obliquamente e può essere spatolate se necessario per fornire una vasta anastomosi. L'uretere destinatario dovrebbe essere aperto sul suo parete mediale fronte dell'uretere donatore per una distanza di almeno 1,5 cm. Il metodo esatto di cucire la anastomosi può variare e sia sutura interrotta o correre tecniche sono adeguate. Preferiamo collocare una sutura cromico 5-0 a ciascuna estremità della anastomosi e legare i due ureteri in posizione. Le suture poi può essere cucito in un semplice funzionamento continuo punto all'estremità opposta e legato alla coda dell'altro suture fine. Le suture finali tengono gli ureteri dritto in posizione e consentire ad alcuni retrazione durante l'anastomosi. Cuciamo la parete di fondo prima, e una volta che questo passaggio è fatto il catetere ureterale o stent può essere posto sotto diretta visione attraverso l'anastomosi. Anastomosi Ureteroureteral può essere eseguita con punti staccati. (A) Dopo spatolando dell'uretere donatore una sutura è posto al vertice di ciascuna estremità l'anastomosi. (B) Una volta che queste suture sono legati l'allineamento ureterale deve essere dritta. (C) suture aggiuntivi posti su ciascun lato della anastomosi by dividendo la distanza tra suture precedenti uniformemente a metà. (D) L'anastomosi finito. (E) La TUU non dovrebbe alterare significativamente il corso del destinatario dell'uretere. Stenting della transureteroureterostomy offre molte opzioni. Noi preferiamo lasciare uno stent attraverso l'anastomosi appena creata e due cateteri ureterali o double-J stent sarebbe ottimale. Questo spesso non è possibile, tuttavia, a causa delle dimensioni dell'uretere beneficiario soprattutto alla giunzione ureterovesical. Stents possono essere immessi in modo anterograda attraverso i reni e le estremità sinistra nella dell'uretere distale sotto la anastomosi e sopra la vescica. Infine, un singolo catetere ureterale o stent può essere lasciata in situ che passa il destinatario dell'uretere distale, passa attraverso l'anastomosi, e termina nel rene donatore. È importante che lo stent hanno più fori laterali per facilitare il drenaggio da entrambi i reni. Tutti concordano sul fatto che urologi drenaggio retroperitoneale dovrebbe essere istituito. Dissezione lateralmente dalla finestra ret-roperitoneal sulla anastomosi alla parete del corpo permette il posizionamento di un drenaggio per la pelle attraverso una incisione pugnalata separata. Alcuni urologi preferiscono drenaggi in aspirazione, ma abbiamo usato drenaggi di Penrose con successo. Il corretto posizionamento degli scarichi è più importante della loro tipologia. Il peritoneo posteriore è poi chiuso con un running 4-0 cromico in modo che qualsiasi drenaggio urina non può entrare nella cavità peritoneale. La cavità peritoneale non viene scaricata. Un catetere di Foley viene lasciato in sede, a meno è stato anche eseguito un intervento chirurgico alla vescica ed un tubo sovrapubica viene utilizzato. Se si utilizzano stent doppio J vescica viene drenata per 5 giorni e gli stent lasciato in sede per 3 o 4 settimane. Se si utilizzano cateteri ureterali o stent anterograda, allora la cateteri o stent possono essere iniettati con contrasto in radiografia per verificare la pervietà e integrità dell'anastomosi a 5 giorni ed i tubi rimossi se i raggi X sono accettabili. Il catetere vescicale può essere rimosso 1 giorno dopo i cateteri ureterali o stent anterograda. Gli scarichi retroperitoneale possono essere rimosse 5 giorni dopo. I pazienti vanno spesso a casa e tornare ad avere cateteri e drenaggi rimossi in clinica. I pazienti rimangono profilassi antibiotica fino a quando tutti i tubi vengono rimossi e l'urina è sterile.