Diagnosi, Valutazione e Follow-Up di microematuria asintomatica (AMH) negli adulti

1 La  microematuria asintomatica (AMH) è definita come tre o più globuli rossi (RBC) per alto campo di ingrandimento (HPF) su una corretta raccolta del campione urinario in assenza di una causa evidente benigna. Una lettura automatica o reattiva con stick, positiva non definisce AMH, e la valutazione dovrebbe essere basata esclusivamente su risultati di esame microscopico del sedimento urinario e non su una lettura automatizzata. Una valutazione automatizzata o colorimetrica positiva  merita esame microscopico per confermare o confutare la diagnosi di AMH. “Parere di esperti”

2 La valutazione del paziente con microematuria asintomatica deve includere un'attenta anamnesi, esame fisico, e l'esame di laboratorio per escludere le cause benigne di AMH come infezioni, le mestruazioni, l'esercizio fisico vigoroso, malattia renale medica, malattie virali, traumi, o recenti procedure urologiche . “Principi di clinica”

3. Cause: Una volta che sono state escluse quelle benigne, la presenza di microematuria asintomatica dovrebbe indurre una valutazione urologica. Raccomandazione (Evidenza Forza Grado C)

4 Alla valutazione iniziale, una stima della funzionalità renale deve essere ottenuta (possono includere calcolato eGRF, creatinina e BUN) perché la malattia renale intrinseca può avere implicazioni per il rischio correlato renale durante la valutazione e la gestione dei pazienti con AMH. Principi di clinica

5 La presenza di globuli rossi dismorfismi, proteinuria, aggregati cellulari, e / o insufficienza renale, o qualsiasi altro indicatore clinico sospetto per concomitante patologia parenchimale del rene, non esclude la necessità di una valutazione urologica. Raccomandazione (Evidenza Forza Grado C)

6. La microematuria che si verifica nei pazienti che stanno assumendo anticoagulanti richiede una valutazione urologica e la valutazione nefrologica indipendentemente dal tipo o livello di terapia anti-coagulazione. Raccomandazione (Evidenza Forza Grado C)

7 Per la valutazione urologica di microematuria asintomatica, una cistoscopia deve essere eseguita su tutti i pazienti di età 35 anni e più anziani. Raccomandazione (Evidenza Forza Grado C)

8 Nei pazienti di età inferiore ai 35 anni di età, cistoscopia può essere eseguita a discrezione del medico. (Evidenza Forza Grado C)

9 Una cistoscopia dovrebbe essere eseguita su tutti i pazienti che presentano fattori di rischio per neoplasie del tratto urinario (ad esempio, i sintomi irritativi di svuotamento, l'uso del tabacco attuale o passato, esposizioni chimiche) indipendentemente dall'età. Principi di clinica

10 La valutazione iniziale per AMH dovrebbe includere una valutazione radiologica. Multi-fasica tomografia computerizzata (TC) urografia (con e senza via endovenosa (IV) di contrasto), comprese le fasi sufficienti per valutare il parenchima renale per escludere una massa renale e una fase escretore per valutare dell'urotelio delle vie superiori, è la formazione immagine procedura di scelta perché ha la più alta sensibilità e specificità per l'imaging delle vie superiori.
Raccomandazione (Evidenza Forza Grado C)

11 Per i pazienti con controindicazioni relative o assolute che precludono l'uso di multi-fasica CT (come insufficienza renale, contrasto allergie, gravidanza), risonanza magnetica urografia (MRU) (senza / con contrasto IV) è un approccio di imaging un'alternativa accettabile. (Evidenza Forza Grado C)

12 Per i pazienti con controindicazioni relative o assolute che precludono l'uso della TC multifase (ad esempio insufficienza renale, contrasto allergie, gravidanza) in cui la raccolta di dettagli del sistema urinario, si ritiene indispensabile, combinando la risonanza magnetica (MRI) con pielografia retrograda (RPG) si fornisce una valutazione alternativa dell'intero tratto superiore. Parere di esperti

13 Per i pazienti con controindicazioni relative o assolute che precludono l'uso di TC multifase (ad esempio insufficienza renale, contrasto allergia) e RM (presenza di metallo nel corpo), dove la raccolta di dettaglio del sistema si ritiene imperativo, che unisce senza mezzo di contrasto TC o ecografia renale (US) con èielografia retrograda (RPG) offre una valutazione alternativa dell'intero tratti superiori. Parere di esperti

14 L'uso della citologia urinaria e marcatori delle urine (NMP22, BTA-stat, e UroVysion FISH) non è raccomandato come parte della valutazione di routine del paziente microematuria asintomatica. Raccomandazione (Evidenza Forza Grado C)

15 Nei pazienti con microematuria persistente che con inquadramento urologico negativo, o coloro che presentano altri fattori di rischio per il carcinoma in situ (ad esempio, sintomi irritativi, l'uso del tabacco attuale o passato, esposizioni chimiche), la citologia può essere utile. Opzione (Evidenza Forza Grado C)

16 La cistoscopia a luce blu non deve essere utilizzato nella valutazione dei pazienti con microematuria asintomatica. Raccomandazione (Evidenza di Forza di Grado C)

17 Se un paziente con una storia di microematuria asintomatica persistente ha due analisi delle urine consecutive annuali negative (una all'anno per due anni dal momento della valutazione iniziale o al di là), quindi sono necessarie ulteriori analisi delle urine ai fini della valutazione di AMH. Parere di esperti

18 La persistente microematuria asintomatica dopo il inquadramento urologico negativo, le analisi delle urine annuale dovrebbero essere condotte. Raccomandazione (Evidenza Forza Grado C)

19 Per microematuria asintomatica persistente o ricorrente dopo un iniziale work-up urologico negativo, la ripetizione della valutazione entro tre-cinque anni deve essere considerata. Parere di esperti

Lo scopo di questa linea guida è quello di fornire indicazioni per medici e pazienti per quanto riguarda il modo di lavorare e seguire i pazienti con il ritrovamento di microematuria asintomatica (AMH). Le strategie e gli approcci consigliati in questo documento sono stati ottenuti da processi basati su consenso evidence-based e. Questo documento costituisce una strategia clinica e non deve essere interpretato in modo rigido. L'approccio più efficace per un particolare paziente è meglio determinata dal clinico individuale e paziente. Come la scienza rilevanti per AMH si evolve e migliora, le strategie qui presentate richiede una modifica di rimanere in linea con i più elevati standard di assistenza clinica. Una revisione sistematica è stata condotta per identificare gli articoli pubblicati relativi alla resa diagnostica di screening di massa per microematuria (MH), così come il work-up e follow-up dei pazienti adulti con AMH. Ricerche bibliografiche sono state effettuate su pubblicazioni in lingua inglese utilizzando il database MEDLINE da gennaio 1980 al novembre 2011 i dati da studi pubblicati dopo la ricerca della letteratura cut-off sarà integrato nella prossima versione di questa linea guida. Sono stati esclusi gli studi preclinici (per esempio, modelli animali), studi pediatrici, commenti ed editoriali. Riferimenti agli articoli Review sono stati controllati per garantire l'inclusione di tutti gli studi eventualmente rilevanti. Più report sullo stesso gruppo di pazienti sono stati attentamente esaminati per garantire l'inclusione di solo informazioni non ridondante. La revisione ha prodotto una base di dati di 192 articoli da cui partire per costruire un quadro clinico per la diagnosi, work-up, e il follow-up di AMH.  La qualità dei singoli studi e Determinazione delle evidenze Forza. Qualità dei singoli studi che sono stati studi randomizzati controllati (RCT), studi clinici controllati (CCT), o studi osservazionali comparativi è stata valutata utilizzando la Cochrane Rischio di Bias tool. Perché non c'è ampiamente concordato strumento di valutazione della qualità di un singolo osservazionale di coorte studi, la qualità di questi studi non è stata valutata tranne nel caso di studi di accuratezza diagnostica. Studi di accuratezza diagnostica sono stati valutati utilizzando il QUADAS. La categorizzazione di forza prova è concettualmente distinta dalla qualità dei singoli studi. La prova di forza si riferisce al corpo di evidenze disponibili per una particolare domanda e comprende considerazione del disegno dello studio, la qualità studio individuale, la coerenza dei risultati tra gli studi, l'adeguatezza delle dimensioni del campione, e la generalizzabilità dei campioni, le impostazioni, e trattamenti per le finalità delle linee guida . L'AUA classifica corpo di forza dell'evidenza (ES) come Grado A (RCT ben condotti o eccezionalmente forti studi osservazionali), Grado B (RCT con alcune debolezze di procedura o generalizzabilità o in generale forti studi osservazionali), o di grado C (studi osservazionali che sono incoerenti, hanno campioni di piccole dimensioni, o hanno altri problemi che potenzialmente confondere l'interpretazione dei dati).  Per alcuni problemi clinici, c'era poca o nessuna prova da cui partire per costruire affermazioni evidence-based. Dove lacune nelle prove esistevano, il gruppo di esperti fornisce una guida in forma di principi clinici o Expert Opinion con il consenso ottenuto con una tecnica Delphi modificata se le differenze di opinione emerged. Un principio clinica è una dichiarazione su un componente di assistenza clinica che è ampiamente concordato da urologi o altri medici per i quali non può o non può essere una prova nella letteratura medica. Expert Opinion si riferisce a una dichiarazione, raggiunta per consenso del gruppo di esperti, che si basa sulla clinica di formazione, esperienza, conoscenza, e il giudizio dei membri per i quali non ci sono prove.  Nomenclatura AUA: Collegamento Dichiarazione Tipo di Evidence Forza. Il sistema di nomenclatura AUA collega esplicitamente tipo di istruzione al corpo di forza prove e il giudizio del gruppo di esperti per quanto riguarda l'equilibrio tra benefici e rischi / Norme burdens. sono dichiarazioni direttiva che l'azione dovrebbe (i benefici superano i rischi / oneri) o non deve (rischi / oneri superano i benefici) essere adottata sulla base di grado a o B grado prove. Raccomandazioni sono dichiarazioni direttiva che l'azione dovrebbe (benefici superano i rischi / oneri) o non dovrebbe (rischi / oneri superano i benefici) essere intrapresa sulla base di Grado C prove. Le opzioni sono affermazioni non direttive che lasciano la decisione di intraprendere un'azione fino al singolo medico e paziente perché l'equilibrio tra benefici e rischi / oneri appare relativamente uguale o appare poco chiaro; Le opzioni possono essere supportate da Grado A, B, C o prove.  Limitazioni della letteratura. Il gruppo di esperti ha proceduto con la piena consapevolezza dei limiti della letteratura MH. Queste limitazioni inclusi gruppi mal definiti di pazienti, gruppi di pazienti eterogenei, o gruppi di pazienti con generalizzabilità limitata; uso di diverse soglie di lavoro-up AMH; uso di diversi protocolli di lavoro-up AMH; mancata osservanza tutti i pazienti; e durate di follow-up limitato. Il rapporto di prova completato può essere richiesto da AUA.  Il gruppo di esperti scientifici microematuria asintomatica è stato creato nel 2009 dalla American Urological Association Education e Research, Inc. (AUA). Il Comitato Practice Guidelines (PGC) del AUA selezionato il presidente Panel e Vice Presidente che a sua volta ha nominato i membri del panel supplementari con competenze specifiche in questo settore.  L'AUA ha condotto un approfondito processo di revisione tra pari. Il documento di progetto di orientamenti è stato distribuito a 59 revisori, di cui 30 revisori hanno fornito commenti. Il pannello ha esaminato e discusso tutte le osservazioni presentate e rivisto il progetto, se necessario. Una volta finalizzato, la linea guida è stato sottoposto all'approvazione del PGC, e infine al Consiglio di Amministrazione AUA per l'approvazione finale. Finanziamento del pannello è stato fornito dal AUA, anche se i membri del gruppo hanno ricevuto alcun compenso per il loro lavoro.

Definizione

 Ai fini della presente linea guida, microematuria è definito dalla presenza di tre o più globuli rossi (RBC) per alta potenza di campo (HPF)  all'esame microscopico di un campione correttamente  raccolto, non contaminati per l’analisi delle urine senza alcuna prova di infezione per cui una combinazione di analisi delle urine microscopica e test chimici escludono altre anomalie come la piuria, batteriuria, e contaminanti. Inoltre, le cause benigne, come le mestruazioni, l'esercizio fisico vigoroso, malattia virale, trauma, e l'infezione, sono stati esclusi.

Letteratura Limitazioni ed Interpretazione

 Il gruppo osserva che richiedono un singolo esame delle urine positivo verificata mediante microscopia è una partenza dal 2001 AUA Best Practice Statement on microematuria asintomatici negli adulti, che ha richiesto che due dei tre campioni correttamente-raccolti siano positivi sulla microscopia. Il gruppo di esperti ha cercato una base di conoscenze per sostenere direttamente la selezione di uno, due, o più campioni positivi come soglia per la valutazione. Tale base di dati sarà costituito da studi che hanno utilizzato un diverso numero di campioni positivi per innescare una valutazione, condotto valutazioni approfondite, e di seguito tutti i pazienti regolarmente e per lunghi periodi di tempo per determinare l'impatto di richiedere uno, due o più campioni positivi su tempi di diagnosi, diagnosi mancate, e gli esiti a breve e lungo termine del paziente. La letteratura esistente non contiene studi di questo tipo; cioè, la letteratura non esamina l'impatto di numero di campioni positivi sulla resa di valutazione o esiti dei pazienti.  Pertanto, il gruppo esaminato la letteratura disponibile per determinare se esso fornito supporto indiretta per l'uso di uno o più campioni positivi per innescare valutazione. Questo esame ha portato alla conclusione che un campione positivo è sufficiente per richiedere una valutazione per tre motivi. In primo luogo, ci sono prove sostanziali che microematuria che è causata da una grave condizione di base, come un tumore maligno può essere altamente intermittente, quindi, richiede più campioni positivi può comportare un rischio indeterminato di perdere una diagnosi maligna.  In secondo luogo, l'esistenza di questo rischio è supportata da studi che hanno valutato i pazienti dopo l'ottenimento di un campione positivo; tassi di malignità urologiche variavano dal 1,0% al 25,8% con la maggior parte degli studi rilevare neoplasie a tassi sopra 2,0% 0,11-12. Una meta-analisi di questi studi ha rivelato un tasso pool tratto urinario malignità del 3,3% (95% intervallo di confidenza 2,2 al 5,0%). Se i tumori della prostata non diagnosticata in precedenza sono inclusi nella meta-analisi, quindi il tasso di malignità complessivo pool è stato del 3,6% (95% intervallo di confidenza: 2,3-5,5%). Pertanto, i pazienti che lavora in risposta a un campione positivo ha portato alla individuazione di un numero significativo di condizioni di pericolo di vita.  Un'analisi analoga di studi che ha richiesto più di un campione positivo prima di intraprendere una valutazione rivela tassi leggermente più bassi di neoplasie del tratto urinario (1,8% con 95% CI = 1,0-3,0%) e di tutte le neoplasie maligne (1,8% con 95% CI = 1,0-3,2%). Se i tassi di rilevamento malignità sono in realtà inferiori a studi che hanno richiesto più di un campione positivo, tuttavia, è difficile sapere, dato che in un terzo gruppo di studi non era chiaro quanti campioni positivi sono stati richiesti alla prima valutazione. Meta-analisi di questi studi ha rivelato tassi di 4,3% per i tumori del tratto urinario (95% CI: 3,3-5,5%) e del 4,8% per tutti i tumori (95% CI: 3,7-6,2%). E 'probabile che questo gruppo di studi comprende sia quelli che ha intrapreso la valutazione dopo un campione positivo così come quelli che ha richiesto più di un campione positivo prima della valutazione. Il gruppo di esperti ha interpretato questi dati generale per indicare che la valutazione in risposta ad un singolo campione positivo è stato garantito.  In terzo luogo, il gruppo di esperti scientifici osserva che le diagnosi che possono non essere in pericolo di vita, ma che potrebbero trarre beneficio dalla gestione clinica attiva e / o di follow-up sono spesso rivelati durante il workup AMH. Queste diagnosi includono la malattia medica renale, malattie calculous, ipertrofia prostatica benigna, e stenosi uretrale. Negli studi che hanno valutato i pazienti dopo un campione positivo, i tassi di malattia calculous variava dal 1,0% al 19,4% con un tasso di meta-analisi del 6,0% (95% CI: 3,8-9,2%), i tassi di ingrossamento benigno della prostata variavano dal 1,0% al 38,7% con un tasso di meta-analisi del 12,9% (95% CI: 6,3-24,6%), ei tassi di stenosi uretrale variava da meno dell'1% al 7,1% con un tasso di meta-analisi del 1,4% (95% CI : 0,6-3,2%). Nel complesso, il gruppo di esperti ha interpretato questi dati in merito a possibili neoplasie sottostanti e l'altre condizioni che potrebbero trarre beneficio dalla gestione clinica attiva per indicare che un singolo campione positivo costituisce AMH e garantisce la valutazione. La prevalenza popolazione adulta di microematuria varia a seconda dell'età, del sesso, frequenza dei test, soglia utilizzata per definire microematuria e le caratteristiche dei gruppi di studio, come ad esempio la presenza di fattori di rischio (ad esempio, passati o attuali fumatori). Tassi di microematuria utilizzando la microscopia e analisi astina in oltre 80.000 persone che hanno partecipato a screening sanitari variava dal 2,4% al 31,1%, con tassi più elevati nei maschi di età superiore ai 60 anni e negli uomini che sono fumatori attuali o pregressi, tassi più elevati si trovano anche in campioni più volte testati.

Origini e cause

 Le origini di microematuria sono o urologica o nefrologica. Le eziologie urologiche più comuni sono l'allargamento prostatica benigna, infezioni e calcoli urinari. Tre serie di studi indicano che solo una piccola percentuale di pazienti con microematuria alla fine sarà diagnosticato un tumore maligno del tratto urinario. Questi studi sono i seguenti: Screening studi in cui individui senza condizioni di salute noti sono stati diagnosticati con AMH e lavoravano in su; Studi di lavoro-up iniziale in cui i pazienti che avevano AMH diagnosticati incidentalmente nel corso di un incontro medico, come un check-up sono stati lavorato fino; e ulteriori studi work-up in cui i pazienti AMH non diagnosticati nel corso di un processo di work-up iniziale, sono stati indirizzati su di un lavoro specialistico-up. I risultati di 17 studi di screening hanno rivelato un tasso di tumori maligni del tratto urinario complessiva di circa il 2,6% . Valori nei singoli studi variavano da 0% a 25,8 %, con ripetuti test in soggetti ad alto rischio (ad esempio, i fumatori di sesso maschile di età compresa tra 60 anni o più) ottenendo tassi più elevati. Trentadue studi hanno riportato risultati di iniziali work-up e hanno riportato un tasso di malignità complessivo del 4,0% .  Valori in singoli studi variavano da 0 al 9,3%. Otto studi riportati in pazienti AMH per i quali un primo work-up non ha dato una diagnosi e che sono stati indirizzati su di una più dettagliata work-up; il tasso di tumori maligni complessivo in questo gruppo di studi era 2,8% .

Fattori di rischio comuni per Malattie Genito-urinarie  maligne in pazienti con microematuria:

Maschio, Età (> 35 anni),Fumare in passato o  Professionale o altra esposizione a sostanze chimiche o coloranti (benzeni o ammine aromatiche), abuso di analgesici , Storia di ematuria macroscopica , Storia di disordine o di malattia urologica, Storia dei sintomi irritativi svuotamento, Storia di irradiazione pelvica , Storia di infezione delle vie urinarie croniche , La storia di esposizione ad agenti cancerogeni noti o chemioterapia, come gli agenti alchilanti, Storia di corpo estraneo a permanenza cronica.

La presenza di calchi urinari, proteine ​​e / o globuli rossi dismorfiche suggerisce un'eziologia renale medico per AMH. Nefropatie e nefrite sono le cause più comuni di microematuria in questa categoria. I processi possono essere immunologica, infettiva o farmaco-indotta. La letteratura sui risultati nefrologiche in pazienti AMH non è così ampia come la letteratura sulla neoplasie urologiche e il ritrovamento di neoplasia renale è meno comune che il ritrovamento di vescica malignancy. Tuttavia, studi riportano alti tassi di malattia nefrologica in gruppi di pazienti speciali, tra cui pazienti con AMH persistente, e pazienti di cui per un up. lavoro nefrologia, e 'importante notare che in alcuni pazienti studi in ultima analisi, con diagnosi di malattia renale medici sono stati più giovane di età 40 years.  Evoluzione di Imaging Technologies. Nella precedente versione di questo documento,  urografia endovenosa (IVU) è stato riconosciuto come una modalità di imaging pilastro per la valutazione delle vie urinarie a causa della sua ampia disponibilità. Il documento preliminare osservato, tuttavia, che la IVU aveva limitato sensibilità nel rilevare piccole masse renali e non riusciva a distinguere solido da masse cistiche, con la conseguente necessità per gli Stati Uniti, TC o RM per caratterizzare completamente le lesioni. Per quanto riguarda noi, la relazione del 2001 gli autori hanno notato che anche se era eccellente per il rilevamento di cisti renali, si era limitato a rilevazione di piccole lesioni renali solide e carcinoma uroteliale del rene o uretere. Per questo motivo, in pazienti con fattori di rischio per gravi stati di malattia, della relazione del 2001 gli autori raccomandano l'uso della TC urografia.  Un decennio più tardi, questo pannello si avvicinò al problema della valutazione adeguata del paziente AMH con l'obiettivo di identificare la strategia di imaging che crea certezza diagnostica massimo senza la necessità di ulteriori procedure di imaging per ridurre al minimo peso del paziente e la possibilità di diagnosi mancate. Stati Uniti e IVU generiamo criteri che identificano alterazioni morfologiche dei reni e del sistema di raccolta, ma mentre la presenza di masse è stabilito con ragionevole precisione, questi metodi non forniscono criteri per la caratterizzazione tissutale. Pertanto, l'uso di queste modalità non esclude la necessità di ulteriori studi di imaging. Inoltre, le sensibilità e le specificità degli Stati Uniti e di IVU sono tali che la possibilità di diagnosi mancate è significativo. Entrambi questi problemi sono evitati con l'uso della TC e RM urografia urografia - due modalità che sono state sviluppate e raffinate nel decennio dopo la pubblicazione della prima urografia document. TC fornisce una rappresentazione anatomica dettagliata del tratto urinario. MR urografia, pur fornendo potenzialmente meno dettaglio anatomico, ha il vantaggio di evitare l'uso di radiazioni ionizzanti. Entrambe le modalità sono superiori a IVU e degli Stati Uniti in sensibilità e specificità per una vasta gamma di condizioni urologiche rilevabili nel patient. AMH Per questi motivi, il gruppo di esperti sottolinea uso di queste modalità nelle sezioni di diagnosi che seguono.  È importante notare, tuttavia, che la scelta di modalità di imaging è meglio effettuata dal medico curante che ha piena conoscenza della storia di un particolare paziente e nell'ambito delle risorse disponibili. Inoltre, il gruppo di esperti è pienamente consapevole che, in pazienti con controindicazioni per l'uso della TC e / o RMN, la combinazione di Stati Uniti con pyelograms retrogradi può essere la strategia ottimale di imaging.

Diagnosi e Work-Up

La corretta raccolta del campione. Per la maggior parte delle valutazioni iniziali, un campionamento del mitto urinario intermedio è sufficiente. I pazienti devono essere istruiti a scartare i primi 10 mL di urina escreta nel gabinetto al fine di raccogliere il vuoto midstream. Se un numero significativo di cellule squamose sono presenti nel campione, quindi la contaminazione è possibile e una collezione di ripetizione campione o cateterismo dovrebbe essere considerato.  Pazienti di sesso maschile: i campioni mitto intermedio sono adeguate a meno che il paziente non è in grado di bloccare il flusso. I campioni possono essere raccolti nella tazza del campione sterile dopo la pulizia delicatamente il meato uretrale con una salvietta di sterilizzazione. Negli uomini non circoncisi, è importante per ritrarre il prepuzio per evitare la contaminazione.  Pazienti di sesso femminile: Un esemplare mitto intermedio svuotato dovrebbe essere il metodo principale, salvo circostanze quali problemi noti di contaminazione dei campioni ripetuti o una storia di difficoltà di minzione. Il paziente deve essere istruito a diffondere le labbra in modo adeguato per consentire la pulizia del meato uretrale con una salvietta di sterilizzazione e per evitare la contaminazione.
In alcuni pazienti, cateterizzazione può essere necessaria per ottenere un campione adeguato. Questo sottogruppo comprende il paziente obeso e pazienti con un tratto non integra urinario, un catetere di Foley, un catetere sovrapubico, o che usano il cateterismo intermittente. Le donne con mestruazioni concomitante devono essere rivalutati dopo la sua cessazione o devono essere sottoposti a cateterizzazione per determinare se il sangue è presente nella vescica o risulta solo dalla contaminazione vaginale. 

Campione:

Il contenitore del campione deve essere etichettato per protocollo istituzionale e analizzati entro i regolamenti di laboratorio standard. Metodo di raccolta, data e ora dovrebbe essere incluso nella etichettatura.

Tecnica di microscopia

 Dieci mL aliquote da un fresco annullate clean-cattura mid-stream campione di urina devono essere centrifugati in 15 mL a 2.000 giri al minuto per 10 minuti (o 3.000 giri al minuto per 5 minuti) immediatamente dopo la raccolta. Il surnatante deve essere travasato ed il sedimento risospeso in 0,3 ml di surnatante e / o soluzione salina, posto su un vetrino microscopico (75 mm x 25 mm) e coperto con un vetrino coprioggetto (22 mm x 22 mm). Almeno 10-20 campi microscopici devono essere esaminati sotto ingrandimento 400x. Tre o più globuli rossi (RBC) per campo è considerato un specimen.10 positivo. I campioni di urina prelevati subito dopo decubito prolungato (prima vuoto in mattina) o la prima minzione dopo vigorosa attività fisica o sessuale non devono essere esaminati per valutare per microhematuria.82-83 Va inoltre ricordato che in urina diluita, di solito sotto un'osmolalità di 308 mOsm, la maggior parte dei globuli rossi Lyse; di conseguenza, il numero di globuli rossi per 400x ingrandimento può essere artificialmente diluito.  Il pannello sottolinea che merita una astina positivi all'esame microscopico del sedimento urinario come descritto, ma non garantisce una valutazione completa a meno che tale conferma ci sono tre o più RBC / HPF. Se questo non è il caso, ma il medico sospetta che i risultati potrebbero riflettere vero AMH, quindi ripetere il test microscopico può essere ragionevole dopo aver valutato i rischi della presentazione clinica. La Microematuria asintomatici (AMH) è definito come tre o superiore RBC / HPF su una corretta raccolta del campione urinario in assenza di una causa evidente benigna. Un astina positivo non definisce AMH, e valutazione dovrebbe essere basata esclusivamente su risultati di esame microscopico del sedimento urinario e non su una lettura di livello. Un astina positivo lettura meriti esame microscopico per confermare o confutare la diagnosi di AMH. Parere di esperti
Il gruppo di esperti sottolinea che la diagnosi di AMH dovrebbe essere basato su risultati di esame microscopico del sedimento urinario come descritto in tecnica di microscopia in precedenza. Un astina positivo non è sufficiente per giustificare una diagnosi AMH. I pazienti che hanno un test dipstick positivo ma un esemplare negativi sulla microscopia dovrebbe avere tre prove ripetute supplementari. Se almeno uno dei test di ripetizione è positivo sulla microscopia, quindi workup dovrebbe essere intrapreso. Se tutti e tre i campioni sono negativi sul microscopio, allora il paziente può essere liberato dalla cura.  La valutazione del paziente microematuria asintomatica deve includere un'attenta anamnesi, esame fisico, e l'esame di laboratorio per escludere cause di AMH come infezioni, le mestruazioni, l'esercizio fisico vigoroso, malattia renale medica, malattie virali, traumi, o le recenti procedure urologiche. Principio clinica .Valutazione del paziente AMH deve includere una storia accurata e un esame fisico, compresa la valutazione della pressione arteriosa. Ci sono molte cause di AMH che non richiedono un completo work-up diagnostico, tra cui l'esercizio fisico vigoroso, presenza di malattia renale medica preesistente, presenza di infezioni o malattie virali, attuale o recente mestruazioni, l'esposizione al trauma, o recenti procedure urologiche (ad esempio, cateterizzazione). Il paziente AMH deve essere interrogato in merito a questi potenziali cause di AMH, trattati a seconda dei casi e ri-testato una volta che la condizione è risolta. Il gruppo osserva che nei pazienti complessi, come ad esempio quelli con una causa nota benigna di fondo di AMH (ad esempio, le pietre asintomatici, cateterismo), il rischio per la malattia concomitante rimane e questi pazienti dovrebbe essere valutato periodicamente a discrezione clinico. Una volta che le cause benigne sono state escluse, la presenza di microematuria asintomatici dovrebbe indurre una valutazione urologica. Una piccola percentuale di individui con diagnosi di AMH alla fine sarà determinato ad avere un tumore maligno del tratto urinario che richiedono un intervento. Tre serie di studi supportano questa affermazione: Screening studi in cui individui senza condizioni di salute noti sono stati diagnosticati con AMH e lavoravano in su; Studi di lavoro-up iniziale in cui i pazienti che avevano AMH diagnosticati incidentalmente nel corso di un incontro medico, come un check-up sono stati lavorato fino;  e ulteriori studi work-up in cui i pazienti AMH non diagnosticati nel corso di un processo di work-up iniziale, sono stati indirizzati su per specializzato studi di screening lavoro-up.Seventeen riportati sui risultati diagnostici per circa 3.762 individui AMH; individui sono stati diagnosticati con un tumore maligno del tratto urinario per un tasso complessivo del 2,6% .Rates nei singoli studi variava dallo 0% al 25,8%, con ripetuti test in soggetti ad alto rischio (ad esempio, i fumatori di sesso maschile di età compresa tra 60 anni o più) ottenendo tassi più elevati .Thirty-due studi condotti iniziali work-up su 9.206 pazienti AMH; 368 pazienti sono stati diagnosticati con un tumore maligno per un tasso complessivo del 4,0% .Rates nei singoli studi variava 0-9,3% .Eight studi riportati su 1.475 pazienti di AMH per i quali un primo work-up non ha dato una diagnosi e che sono stati sottoposti a per una più dettagliata work-up, individui sono stati in ultima analisi, diagnosi di un tumore maligno del tratto urinario per un tasso complessivo del 2,8%.  Inoltre, altre condizioni che potrebbero trarre beneficio dalla gestione clinica attiva sono stati frequentemente diagnosticati. Ad esempio, i tassi di malattia calculous variava dal 1,4% al 25,6%, con la maggior parte degli studi che riportano i tassi al di sopra del 5,0%. Tassi di ingrossamento benigno della prostata variava da meno del 1,0% al 47,1% con quasi la metà degli studi che riportano tassi superiori al 10,0%. Tassi di stenosi uretrali variava da meno dell'1% al 7,1%, con più di un terzo degli studi che riportano tassi superiori al 2,0%. Nel complesso, il gruppo di esperti ha interpretato questi dati per indicare che la frequenza delle condizioni sottostanti che possono essere pericolose per la vita o che possono beneficiare di un intervento e / o gestione era sufficiente a giustificare una valutazione. Come gruppo, questi studi costituiscono Grade C prove, perché la maggior parte erano solo osservazionali di coorte disegni e c'era una notevole variabilità tra gli studi di caratteristiche del paziente, protocolli di lavoro-up, e la durata di follow-up. Il gruppo osserva che vi è un divario importante base di conoscenze in materia di AMH. In particolare, gli studi di AMH e la resa diagnostica associata a AMH in pazienti che sono stati accuratamente lavorato e accuratamente seguiti per lunghi periodi di tempo e che possono essere stratificati in base all'età, sesso e altri fattori di rischio putativi sono molto necessari. In assenza di tali informazioni, distinguendo tra sottogruppi di pazienti al fine di protocolli di lavoro fino differenziali è accompagnata da elevati livelli di incertezza. Dato lo stato della letteratura disponibile, il gruppo di esperti ha ritenuto che i benefici di rilevare e trattare un tumore maligno del tratto urinario in pericolo la vita o altre condizioni che potrebbero trarre beneficio da un intervento o di gestione superato i rischi / oneri associati ad una valutazione urologica. Alla valutazione iniziale, una stima della funzione renale deve essere ottenuto (possono includere eGFR calcolato, creatinina e BUN) perché la malattia renale intrinseca può avere implicazioni per il rischio correlato renale durante la valutazione e la gestione dei pazienti con AMH. Principio clinica. Renal ha implicazioni per l'interpretazione ematuria in presenza o assenza di malattia renale intrinseca e le implicazioni per il rischio correlato renale nella valutazione e nella gestione dei pazienti con valutazione warrants funzione renale hematuria.Abnormal per includere stabilire l'eziologia della disfunzione renale sia come riguardano o indipendente, la causa di hematuria.Furthermore, disfunzione renale aumenta il rischio di studi di contrasto gadolinio o radiologici e deve essere considerato nella scelta di questi diagnostico procedures.In Inoltre, se si considerano le procedure per il trattamento delle urologica malattie che possono determinare una riduzione della funzione renale, quindi le implicazioni di questa riduzione può essere più pronunciata per i pazienti che presentano funzioni basali normali. Concurrent renale valutazione nefrologica e una chiara comprensione dei fattori nefrologiche dovrebbe essere considerato nel paziente sia con anomalie urinarie indicativa di disturbi nefrologiche o nel paziente con funzione renale anormale.  La presenza di dismorfismi globuli rossi, proteinuria, calchi cellulari, e / o insufficienza renale o di qualsiasi altro indicatore clinici sospetti per parenchima renale malattia warrants concomitante iter nefrologica, ma non esclude la necessità di una valutazione urologica. raccomandazione
Una piccola percentuale di individui con diagnosi di AMH alla fine sarà determinato ad avere una condizione nefrologica che richiede un intervento. La presenza di globuli rossi dismorfiche rilevato da microscopia convenzionale, la microscopia a contrasto di fase, o mostre analizzatore automatico troppo ampia una gamma di sensibilità (da 31,9% a 100%) e specificità (dal 33,3% al 100%) da utilizzare come indicatore unico di cause glomerulari di microhematuria. Tuttavia, la presenza di globuli rossi dismorfiche può essere utile nel contesto di altre informazioni cliniche (ad esempio, la storia del paziente, esame fisico, dati di laboratorio, quali proteinuria o disfunzione renale) nel dirigere la valutazione verso glomerulare cause di ematuria.  Anche se la presenza di globuli rossi dismorfiche suggerisce un processo glomerulare, questo risultato non esclude la possibilità per i processi urologici, e la valutazione delle cause urologiche dovrebbe essere condotta in base alla presenza di fattori di rischio coesistenti e segni clinici suggestivi di malattie urologiche. Inoltre, la presenza di proteinuria o insufficienza renale deve indurre valutazione per le malattie nefrologiche nel paziente microematuria, indipendentemente dei risultati morfologia RBC. In questa impostazione anche, la presenza di malattia renale non esclude un processo urologica e valutazione deve comprendere la valutazione di patologia urologica in base alla presenza di microematuria e caratteristiche del paziente riassunte in queste raccomandazioni.  La prova di forza è di grado C perché la maggior parte degli studi disponibili erano solo osservazionali di coorte disegni e c'era una notevole variabilità tra gli studi di caratteristiche del paziente, protocolli di lavoro-up, e la durata di follow-up. Inoltre, per gli studi RBC dismorfiche, c'era variabilità nel criterio per un test positivo, nel criterio per la malattia glomerulare, nella preparazione dei campioni e degli standard di riferimento.  Microematuria che si verifica nei pazienti che stanno assumendo anticoagulanti richiede una valutazione urologica e la valutazione nefrologica indipendentemente dal tipo o livello di terapia anti-coagulazione.  Uno sudio seguito su pazienti in terapia anti-coagulazione (età media 65 anni) e un gruppo di controllo di pazienti non in terapia anti-coagulazione (età media 63,7 anni). il criterio per la diagnosi di AMH era 5 RBC / HPF almeno due volte durante le prove mensili per due years.Of i 69 pazienti del gruppo anti-coagulazione, manifestano AMH (46,4%); 11 dei 30 controlli manifestato AMH (36,7% ). In pazienti con anti-coagulazione AMH, un cancro renale ed un cancro della vescica sono stati diagnosed. Quando i dati sono stati analizzati come pazienti-mesi di tempo per prendere in considerazione diversi livelli di anticorpi anti -coagulation attraverso pazienti e nei singoli pazienti nel corso del tempo, non vi era alcuna differenza nel numero di episodi di microematuria tra i pazienti anti-coagulazione e controlli e nessuna relazione tra livello di anti-coagulazione e episodi di microematuria. Il gruppo di esperti ha interpretato questi dati per indicare che il lavoro-up per il tratto urinario e le anomalie nefrologiche è indicato nei pazienti in trattamento con terapie anti-coagulazione, tra cui warfarin, agenti antipiastrinici, aspirina, e gli agenti iniettabili come eparina ed eparina derivati​​. La forza prove per questa affermazione è C Grado perché si basa su uno studio osservazionale di confronto con una piccola dimensione del campione. Il gruppo osserva anche che non dovrebbe presumere che altri gruppi di pazienti con una nota causa potenziale di AMH, come quelli con un catetere a permanenza cronica o quelli che usano il cateterismo intermittente, non hanno bisogno di valutazione. A giudizio del medico curante, anche questi pazienti possono richiedere workup per escludere altre cause di AMH.  Per la valutazione urologica di microematuria asintomatici, una cistoscopia deve essere eseguita su tutti i pazienti di età 35 anni e più anziani.Il Dati presi in esame in base alla procedura Dichiarazione 3 è stato utilizzato per sostenere questa statement. Circa i 98 individui con diagnosi di un tumore maligno del tratto urinario negli studi di screening, 95 individui (97% ) erano di età superiore a 35 anni years. I pazienti con diagnosi di un tumore maligno del tratto urinario negli studi di work-up iniziale e avanzata,  (99,3%) erano di età superiore a 35 anni years.The Pannello interpretato questi dati per indicare che cistoscopia dovrebbe essere eseguita in soggetti di età compresa tra 35 anni e il rischio older.Infectious di cistoscopia è bassa, e la migliore politica Practice Statement sulla Chirurgia urologica Profilassi antimicrobica (2008) raccomanda particolare contro l'uso di routine di antibiotici per le prove di routine forza cystoscopy.The è di grado C, perché la maggior parte degli studi sono stati singola coorte disegni osservazionali e c'era una notevole variabilità tra gli studi di caratteristiche del paziente, protocolli di lavoro-up, e la durata di follow-up.  Nei pazienti di età inferiore ai 35 anni di età, cistoscopia può essere eseguita a discrezione del medico. Il probabilità di un tumore maligno del tratto urinario nei pazienti di età inferiore ai 35 anni di età è estremamente low.In letteratura recensione di sostenere dichiarazioni Guideline 1 e 4, circa 1,2% dei pazienti (6 di 504), con diagnosi di un tumore maligno del tratto urinario erano più giovani di età dei pazienti 35 years.In più giovani, il medico deve essere guidata dai risultati della storia e indicatori clinici fisici e altri per determinare se una cistoscopia è in i migliori interessi della forza patient.Evidence è C grado perché la maggior parte degli studi sono stati singola coorte disegni osservazionali e c'era una notevole variabilità tra gli studi di caratteristiche del paziente, protocolli di lavoro-up, e la durata di follow-up.  Una cistoscopia deve essere eseguita su tutti i pazienti AMH che presentano fattori di rischio per neoplasie del tratto urinario (ad esempio, la storia di sintomi irritativi minzionali, l'uso del tabacco attuale o passato, esposizioni chimiche) indipendentemente dall'età. Principio clinica . Fattori di rischio per la microematuria sono malattia del tratto urinario di base comprendono l'uso attuale o passato di tabacco, la storia di irradiazione pelvica, agenti chemioterapici alchilanti come la ciclofosfamide, e l'esposizione ai rischi professionali, quali coloranti, benzeni, e pazienti amines.All aromatiche con fattori di rischio dovrebbe avere una cistoscopia indipendentemente dall'età. La valutazione iniziale per AMH dovrebbe includere un radiologico evaluation.Multi-fasica tomografia computerizzata (TC) urografia (senza e con contrasto IV), comprese le fasi sufficienti per valutare il parenchima renale per escludere una massa renale e una fase escretore per valutare l'urotelio delle vie superiori, è la procedura di imaging di scelta perché ha la più alta sensibilità e specificità per l'imaging delle vie superiori. raccomandazione. Il Valutazione radiologica ideale per AMH potrebbe presentare un rischio minimo, fornendo informazioni diagnostiche sufficienti in una singola sessione di imaging per identificare i disturbi che richiedono un trattamento e / o di follow-up o il rinvio e per escludere malattie rare ma gravi, senza la necessità di ripetere le scansioni o studies.This aggiuntivi strategia di imaging massimizza certezza per il clinico e il paziente sui potenziali fattori causali di AMH in modo tempestivo e completamente informa la plan.The trattamento letteratura indica che meno dell'1% dei pazienti AMH che hanno avuto risultati negativi dopo un accurato lavoro manifesta un grave stato di malattia durante i 14 anni di follow-up rafforzare l'importanza di completare un workup iniziale, che fornisce la massima certainty.CT diagnostica urografia soddisfa questi criteri, altre strategie di imaging (cioè, degli Stati Uniti in combinazione con pyelograms per via endovenosa) non soddisfano questi criteria.78 Inoltre, l'American College of Radiology ha dato CT urografia suo più alto voto per appropriatezza nel lavoro dei pazienti ematuria e rileva che la scansione deve includere l'uso di ad alta risoluzione immagini durante la fase. Le sfide in Interpretazione letteratura. La letteratura sulle immagini per lavorare fino pazienti con diagnosi di AMH sono informazioni insufficienti limitata e offerto in modalità di imaging; Pertanto, il gruppo di esperti anche considerato la letteratura di imaging più ampio a sostegno di questa raccomandazione. Il pannello è pienamente consapevole del fatto che nella pratica clinica, è comune a stratificare i pazienti in base a fattori di rischio noti per il tumore maligno e di altre condizioni e per condurre più rigorose valutazioni radiologiche in pazienti con fattori di rischio (ad esempio, passato o il fumo attuale, età avanzata). Il gruppo di esperti ha cercato la prova che supportasse questa pratica nel paziente microematuria asintomatica per i quali sono state escluse cause benigne. Idealmente, una tale base di conoscenze sarà costituito da studi in cui i pazienti erano di rischio-stratificata e quindi i pazienti in ogni categoria di rischio sono stati elaborati fino secondo protocolli diversi e seguire per determinare l'impatto del protocollo sui risultati e gli esiti dei pazienti. Sono stati recuperati studi di questo tipo. Trovare una prova indiretta per giustificare una valutazione differenziale sulla base di stratificazione del rischio nel paziente AMH è stato anche problematico. Informazioni chiave per quanto riguarda la prevalenza di AMH stratificato per fattori di rischio non è nella letteratura. Sebbene aumentato rischio di neoplasia è associata con l'aumento dell'età e l'uso del tabacco, per esempio, la percentuale di pazienti con neoplasie e altre diagnosi che si presentano con AMH, inoltre, non è noto. Inoltre, gli studi che hanno discusso lo stato fattore di rischio di sottogruppi di pazienti (ad esempio, dei fumatori, di pazienti anziani) raramente segnalati i risultati separatamente per sottogruppi di rischio. Data la mancanza di una base di conoscenze a sostegno di una valutazione radiologica differenziale nei pazienti AMH con differenti profili di rischio, e la possibilità di ottenere una diagnosi clinica che richiede un'azione rapida, anche in pazienti che non possono avere fattori di rischio, il gruppo di esperti ha ritenuto che la valutazione radiologica è necessario in tutti i pazienti di AMH e multi-fasica CTU è preferito a causa della sua elevata sensibilità e specificità. Il gruppo di esperti sottolinea che questa raccomandazione non è destinato a sostituire il giudizio del medico di fronte a un determinato paziente e lascia la scelta finale della metodica di imaging fino al medico curante che meglio sa che il paziente e il suo / la sua storia, preferenze e valori. In alcuni pazienti a basso rischio, in particolare quelli di età di 35 anni senza fattori di rischio nei quali il rischio di un tumore maligno è estremamente piccolo, una valutazione più limitata o alternativa può essere sufficiente.  Multi-fasica CT Urography. Multi-fasica CT urografia con e senza mezzo di contrasto aveva le sensibilità più alte e più costanti e specificità per rilevare lesioni del parenchima renale e delle vie superiori (ad esempio, valori più riportati al 90% o superiore) .  In particolare, la tecnologia MDCT rende possibile un ritmo molto più veloce di registrazione di singolo rivelatore CT. Così, le varie fasi del transito contrasto sono meglio definiti e sono prive di artefatti causati da fasi di sovrapposizione. Quattro fasi distinte sono l'obiettivo: 1) una fase di pre-potenziamento per stabilire la densità di base di tessuti e densità elevate o variabili come calculi, ematomi o strutture contenenti grassi; 2) una fase arteriosa identificazione neovascolarizzazione neoplastica o infiammatoria; 3) una fase cortico-midollare o parenchimale definire evidenza di cambiamenti parenchimali renali e pari al danno sostenuta e 4) una fase escretore che dimostra il sistema di raccolta, ureteri e la vescica e le eventuali anomalie che interessano l'urotelio. Il urogram CT può essere generato da singolo rivelatore o TCMD con aggiunta di 3D e rendering volumetrico ricostruzioni della fase escretore, e quindi è particolarmente utile per valutare le anomalie uroteliali della uretere. Per ridurre al minimo l'esposizione alle radiazioni del paziente, basso x-ray tensione del tubo (kV), attuale prodotto di alta tempo di esposizione (mAs), e l'algoritmo adattivo di ricostruzione iterativa statistica impostazioni (Asir) sono limitazione campo. Per l'area di interesse e di schermatura della tiroide e sterno sono raccomandati. Va notato che il CTU fornisce una migliore definizione dettaglio di morfologia che fa MRU. Il gruppo osserva che nei pazienti più giovani può non essere necessaria la fase uroteliale del tratto superiore; questa decisione è meglio fatta dal medico curante. Inoltre, l'uso del mezzo di contrasto IV può essere controindicata in alcuni pazienti con insufficienza renale e strategie di imaging alternative potrebbero essere appropriate.

L'uso di mezzo di contrasto iodato è una causa ben nota di insufficienza renale acuta, specialmente nei pazienti con insufficienza renale. I rischi di reazioni gravi di contrasto utilizzando dell'American College of Radiology (ACR), tuttavia, sono estremamente basse. ACR definisce reazioni come lieve (nessun trattamento richiesto altro che antistaminici), moderata (che richiedono un trattamento con sostanze aggiuntive e un attento monitoraggio) o (reazione pericolosa per la vita che richiedono un trattamento urgente e possibilmente ospedalizzazione) grave. In una revisione di 18 studi che riportano i risultati per 261.657 pazienti, solo quattro decessi sono stati segnalati (due con agenti ionici non specificati, uno con iopromide e uno con meglumina) e solo 38 altre reazioni gravi si è verificato. Reazioni lievi e moderate erano comuni, che vanno da 0% al 50,8% dei pazienti, ma gli studi variavano ampiamente nel modo in cui i pazienti sono stati interrogati circa le reazioni e nell'intervallo su cui sono stati interrogati (ad esempio, vanno da 30 min post-scansione di un post settimana scan).  Per alcune opzioni segnalato che possono ridurre il rischio di nefropatia contrasto, come ad esempio la somministrazione di N-acetil cisteina, un nefrologo può essere utile nelle opzioni di pesatura, individuando le misure che possono attenuare i rischi, nonché nella fornitura di input che può aiutare con la selezione metodica di imaging. Il livello di disfunzione renale è preferibilmente determinato dalle stime del tasso di filtrazione glomerulare (GFR) piuttosto che utilizzare la creatinina sierica o azoto ureico ematico (BUN) dal GFR meglio predice rischio. Tra le strategie disponibili, idratazione, sia per via endovenosa o per via orale, è raccomandato per la riduzione del rischio di contrasto in pazienti con insufficienza renale. Per i protocolli dettagliate, vedere dell'American College of Radiology Manuale sul contrasto Media, versione 7 (ACR 2010).  Una storia dovrebbe essere ottenuto da tutti i pazienti per quanto riguarda la somministrazione di contrasto prima e potenziali reazioni allergiche. Inoltre, il gruppo di esperti suggerisce che la considerazione per la pre-medicazione con steroidi essere somministrato a pazienti con una storia documentata di reazione di contrasto. Un protocollo generalmente accettato per la profilassi con corticosteroidi si compone di prednisolone 30 mg per via orale da dare 12 e 2 ore prima di mezzo di contrasto (preferibilmente non-ionico) amministrazione. Una tecnica alternativa è la somministrazione di un prednisolone 30 mg 24 ore e 6 ore prima per contrastare l'esposizione. I corticosteroidi non sono efficaci se la dose iniziale è data meno di 6 ore prima di mezzo di contrasto amministrazione. In pazienti con funzione renale marginale come determinato dalla GFR, pre-idratazione con 1000 mL 5% di glucosio dovrebbe essere considerato. Per informazioni più dettagliate sul contrasto allergia la profilassi, consultare il Manuale di ACR in contrasto Media, Versione 7 (ACR 2010). Inoltre, un carrello con farmaci e attrezzature di rianimazione devono essere disponibili. In definitiva, la scelta della strategia di imaging per un particolare paziente è meglio fatta dal medico curante con piena conoscenza della storia e preferenze del paziente e delle risorse disponibili nel contesto clinico. La priorità del gruppo di esperti nella scelta della strategia di imaging ottimale di multi-fasica CTU è stato quello di massimizzare la certezza diagnostica e la possibilità di un'azione clinica tempestiva se giustificato, per ridurre al minimo l'onere paziente associata ad ansia per quanto riguarda una diagnosi incerta e la necessità di ottenere ulteriori test, e per ridurre al minimo il rischio di perdere gravi stati di malattia. Il gruppo di esperti scientifici è consapevole, tuttavia, che gli Stati Uniti, da solo o in combinazione con IVU, è ampiamente usato nella pratica clinica ed è consigliato da altre direttive (ad esempio, Wollin 2009) . L'uso di soli Stati Uniti, o in combinazione con IVU , è un'opzione alternativa ma meno ottimale per l'imaging perché queste tecniche non producono affidabile certezza diagnostica. La certezza è compromessa dal fatto che i risultati indeterminati richiederanno l'uso di tecniche di imaging aggiuntive e più grave problema che le lesioni o condizioni cliniche che richiedono un intervento rapido possono perdere del tutto.  Interpretazione della letteratura statunitense e IVU è complicata dal fatto che le caratteristiche dei pazienti variano tra studi e la messa a fuoco di diagnosi per la quale la sensibilità e la specificità è stata calcolata anche variata (ad esempio, tumori maligni, pietre, solo lesioni vescicali, solo lesioni del tratto superiore, tutte le diagnosi, ecc .). I valori di sensibilità mostrano una vasta gamma, suggerendo risultati non coerenti tra gli studi, ma i valori riportati nella maggior parte degli studi sono relativamente bassi per tali modalità, con conseguente percentuali di falsi negativi che presentano una probabilità clinicamente rilevante di una mancata diagnosi.
Ad esempio, in 158 pazienti ha lavorato per due micro o macroematuria, Stati Uniti avevano una sensibilità del 67,3% per tutti i tumori, 100% per i tumori renali, e il 50% per il tratto superiore TCC.47 Edwards  ha riportato in un gruppo di 73 pazienti che ci aveva una sensibilità del 95,8% per tutti i tumori delle alte vie (renali e ureterali), 100% per i tumori renali, ma solo il 76,9% per TCC tratto superiore (mancata individuazione di tre TCC). State fornite informazioni insufficienti in questi due studi per calcolare specificità, e va notato che altri hanno riferito che ci ha scarsa sensibilità per le piccole masse renali (ad esempio, Jamis-Dow, 1996) 0,160 In uno studio di 297 pazienti (di cui i pazienti noto per avere stati esclusi calcoli o tumori vescicali), stati Uniti avevano una sensibilità del 55,6% (omettendo di rilevare quattro delle nove tumori del tratto superiore) e una specificità del 94,4% per il tratto superiore malignancies. IVU è stata eseguita anche in questo studio ed esposta sensibilità del 66,7% e una specificità del 91,3% per i tumori del tratto superiore. El-Galley 32 riferito che ci aveva una sensibilità del 50% e una specificità del 95% per i tumori più pietre contro IVU che espone 38% di sensibilità e specificità del 90% e CT che espone 92% di sensibilità e specificità del 93%. Un piccolo gruppo di studi focalizzati sull'uso di IVU nei pazienti con ematuria (sia micro-e macroematuria). Albani 120 riportato in due diversi gruppi di pazienti che aveva IVU sensibilità del 60% per i tumori renali (informazioni insufficienti per calcolare specificità) rispetto alla TCMD urografia che aveva una sensibilità del 100% per i tumori renali (circa 250 pazienti in ciascun gruppo). Grigio-Sears 34 riportati in 115 pazienti (tutti con microematuria) che IVU aveva una sensibilità del 60,5% per tutte le diagnosi (benigne e maligne) e una specificità del 90,9% rispetto alla TC spirale trifase che aveva una sensibilità del 100% e una specificità del 97,4%. Nei 91 pazienti che avevano IVU e TC spirale poi dopo IVU senza mezzo di contrasto aggiuntivo, sensibilità IVU è stata del 68,2% per tutte le diagnosi (benigni e maligni) e 66,7% per i tumori e pietre rispetto alla TC spirale che aveva sensibilità 81,8% di tutte le diagnosi e 83.3 sensibilità% per i tumori e le pietre. Specificità per tutte le diagnosi è stata del 95,7% per le IVU e il 97,1% per la TC spirale. Inoltre, una recente revisione sistematica e meta-analisi ha confermato le caratteristiche di imaging superiori di CTU rispetto a IVU, riportando i valori aggregati per la sensibilità CTU del 96% e per la specificità del 99% 0,162. Il gruppo di esperti ha interpretato questi dati per indicare che l'uso degli Stati Uniti, con o senza IVU presenta rischi significativi per la diagnosi mancate. Anche se gravi risultati sono rari nel paziente AMH, e particolarmente in pazienti di AMH più giovani e nei pazienti senza fattori di rischio, sono stati segnalati, e la loro presenza richiede una pronta risposta clinica. Pertanto, il gruppo ha ritenuto che l'uso di queste modalità è un'alternativa, ma la strategia meno ottimale delle immagini. La prova di forza è di Grado C a causa di gruppi di pazienti eterogenei, la relativa mancanza di studi in pazienti AMH, e il fatto che la maggior parte degli studi sono stati singola coorte disegni osservazionali. Inoltre, per gli studi di reazione, invece, c'era una grande variabilità nel modo in cui i pazienti sono stati interrogati riguardo le reazioni e la durata di follow-up (ad esempio, da 30 min post-scansione a una settimana post-scansione).  Per i pazienti con controindicazioni relative o assolute che precludono l'uso di multi-fasica CT (come insufficienza renale, allergia di contrasto iodati, gravidanza), urografia risonanza magnetica (MRU) (senza / con contrasto per via endovenosa) è un metodo di imaging un'alternativa accettabile. In pazienti con insufficienza renale o storia di allergia contrasto iodati o nel paziente in stato di gravidanza, MRU è un option.It immagini alternativo va notato che anche se ci sono potenziali vantaggi di sicurezza per l'uso di MRU in pazienti con una storia di reazioni di contrasto iodati o altra controindicazione al multi-fasica CTU, il suo ruolo nel lavoro fino pazienti AMH è chiaro data la mancanza di letteratura in questo population.In inoltre, appare essere variabilità accesso alla tecnologia MRU di alta qualità e la mancanza di standardizzazione dei protocols.Further, anche se MRU sembra fornire alta sensibilità / specificità di imaging del parenchima renale, il suo ruolo nella visualizzazione raccolta dettagliatamente sistema è indeterminate. Tuttavia, MRU può fornire certezza diagnostica relativa per quanto riguarda alcune cause di AMH. Ad esempio, la sua precisione nell'individuare ostacoli renale è simile a CTU.166-168 Nella femmina incinta, MRU permette di distinzione fisiologica dilatazione dell'uretere destro da una uropatia ostruttiva causata da un calcolo senza l'uso di contrasto; per rilevare lesioni renali è segnalato per essere superiore al 90% . RMN con gadolinio, sensibilità per i tumori del tratto superiore è stato segnalato per essere alto come 80% . Il rischio di reazione di contrasto al gadolinio (nefrogenica sistemica fibrosi) in pazienti con insufficienza renale è incerta, ma può essere grave in alcuni pazienti con insufficienza renale in stadio avanzato. Se vi è la funzione renale anormale, poi un nefrologo può essere utile per valutare il rischio di gadolinio.  Pertanto, il gruppo giudicato che l'uso di MRU è una strategia di imaging alternativa che può fornire relativamente elevata certezza diagnostica in pazienti che non possono subire CTU. Come per tutte le decisioni di imaging, questa decisione è meglio fatta dal singolo medico che è pienamente informato per quanto riguarda la storia di un determinato paziente e le condizioni cliniche associate, nonché le risorse di imaging disponibili.  Per i pazienti con controindicazioni relative o assolute che precludono l'uso di multi-fasica CT (come insufficienza renale, allergia di contrasto iodati, gravidanza) dove raccogliere dettaglio sistema sia ritenuto necessario, combinando la risonanza magnetica (MRI) con pyelograms retrogradi (RPG) fornisce un'alternativa valutazione dell'intero tratti superiori. La pielografia retrograde (RGP) è un modo sicuro per valutare l'intero urotelio per il riempimento di difetti, ostruzioni, o irregolarità nel paziente che non è un candidato per CTU o MRU. Sebbene invasivo, RGP consente la conferma della diagnosi radiologica, pur confermando la necessità di uretero-renoscopy o superiore tratto sampling.The combinazione di giochi di ruolo con risonanza magnetica in grado di fornire una valutazione del tratto superiore adeguata ai fini della decisione clinica nel paziente che non possono tollerare CTU o MRU.  In ultima analisi, le decisioni riguardanti la strategia di imaging in pazienti ad alto rischio sono meglio effettuate dal medico curante, che sia a conoscenza per quanto riguarda la storia di un dato paziente e le circostanze attuali e la disponibilità di opzioni di imaging in ambito clinico. In alcune circostanze, senza mezzo di contrasto TC o ecografia renale in combinazione con giochi di ruolo possono fornire informazioni sufficienti per guidare la cura clinica e possono essere le scelte migliori in pazienti con funzione renale compromessa che hanno anche controindicazioni alla RM (ad esempio, un pacemaker). In generale, il gruppo di esperti non sostiene l'uso di routine di giochi di ruolo, ma in particolari circostanze sopra descritte, il loro utilizzo può essere opportuno.  Per i pazienti con controindicazioni relative o assolute che precludono l'uso di multi-fasica CT (come insufficienza renale, allergia al mezzo di contrasto iodato) e RM (ad esempio presenza di metallo nel corpo) in cui si ritiene necessario raccogliere i dettagli del sistema, che combina senza mezzo di contrasto CT o ecografia renale con pyelograms retrogradi (RPG) fornisce una valutazione alternativa dell'intero tratti superiori. Parere di esperti . Alcuni pazienti AMH presenteranno con controindicazioni alla CTU, MRU, e MRI.In questo scenario clinico, che unisce senza mezzo di contrasto TC o US con pyelograms retrogradi fornisce una valutazione alternativa del gruppo di esperti scientifici osserva che tracts.The superiore senza mezzo di contrasto CT volontà fornire maggiori informazioni e creare maggiore certezza diagnostica che si us.For particolari pazienti come la femmina incinta, tuttavia, solo negli Stati Uniti in combinazione con devono essere utilizzati giochi di ruolo.

Considerazioni speciali nella donna gravida

La femmina incinta paziente AMH richiede particolare attenzione. La maggioranza dei casi di AMH sono associati a condizioni non in pericolo di vita, e meno del 5% sono associati con malignità. Inoltre, l'incidenza di AMH nelle donne in gravidanza e non gravide è simile (circa il 4%).  Brown riferito che le donne con e senza AMH durante la gravidanza avevano prole di peso simile nascita e l'età gestazionale al momento del parto, e simili tassi di ipertensione gestazionale e pre-eclampsia.Given che neoplasie in questo gruppo a basso rischio (tipicamente <40 anni di età) sono rari, il Gruppo raccomanda uso di MRU, RM con giochi di ruolo, o degli Stati Uniti per lo screening per le principali lesioni renali con un workup completo dopo la consegna una volta emorragie ginecologiche e infezioni persistenti sono state escluse.  L'uso di urina citologia e delle urine marcatori (NMP22, BTA-stat, e UroVysion FISH) non è raccomandato come parte della valutazione di routine del microematuria patient.Recommendation asintomatica. La Letteratura sulla citologia urinaria e urine marcatori indica che questi test non hanno sufficiente attendibilità clinica per essere utilizzato nella valutazione di routine del AMH patient.Twenty-cinque studi hanno riportato la sensibilità e / o valori di specificità per le urine cytology,  valori di sensibilità compresi tra 0% e 100%, i valori di specificità variava dal 62,5% al 100% studi .Twelve riportato valori di sensibilità e specificità per la diagnosi di tumori del tratto urinario di diverse urine markers. per NMP22, sensibilità variava dal 6,0% al 100% e specificità variava dal 62% al 92% .Only due studi riportati sulla BTA -stat, e solo specificità possono essere calcolati (69% e 73%, rispettivamente) perché nessun tumori maligni sono stati rilevati negli studi samples.Three riportati sulla UroVysion FISH, sensibilità variava dal 61% al 100% , e specificità variava dal 71,4% al 93% in generale, il gruppo di esperti scientifici ha interpretato questi dati per indicare che questi test non sono adatti per l'uso di routine in pazienti AMH perché l'onere di stress emotivo che potrebbe derivare da un test positivo falso e il rischio di procedure diagnostiche non necessarie (ad esempio, biopsie) superavano i benefici potenziali per la forza patient.Evidence è di grado C a causa della mancanza di informazioni sufficienti campioni, campioni eterogenei con potenziale di scarsa generalizzabilità al paziente AMH, mancanza di dettaglio procedurale, e l'eterogeneità dei risultati attraverso studies.In Inoltre, la maggior parte degli studi erano singola coorte disegni osservazionali.  Nei pazienti con microematuria presente a seguito di un lavoro negativo o quelli con altri fattori di rischio per il carcinoma in situ (ad esempio, annullando i sintomi irritativi, l'uso del tabacco attuale o passato, esposizioni chimiche), citologia possono essere utili. Sebbene citologia mostre affidabilità inadeguati come indicatore clinico di malignità quando viene utilizzato come un singolo test, può essere utile nel contesto ad alto rischio paziente in combinazione con altri reperti suggestivi di malignità. La revisione della letteratura ha indicato valori di sensibilità che andavano da 0% a 100% e specificità valori che andavano dal 62,5% al 100% (vedi Dichiarazione 12 discussione) .Tuttavia, dei 22 valori riportati per specificità, 18 erano il 90% o più grandi . I dati suggeriscono che, anche se la citologia è suscettibile di provocare un falso risultato negativo, è improbabile che un falso decisione. La  positività della citologia come parte del AMH work-up è meglio fatta dal medico curante che ha la conoscenza della storia del paziente, dati fisici e altre information. Va sottolineato, tuttavia, che un reperto citologico negativo non preclude una completa opera-up.Use di marcatori di urina non è raccomandato.Evidence forza è di grado C a causa della predominanza di un'unica coorte disegni osservazionali, mancanza di informazioni sufficienti campioni, campioni eterogenei con un potenziale scarsa generalizzabilità al paziente AMH, mancanza di dettaglio procedurale, e l'eterogeneità dei risultati studi in tutto. Blue light cistoscopia non deve essere utilizzato nella valutazione dei pazienti con microematuria asintomatica. raccomandazione. Blue Luce cistoscopia è una forma di fluorescenza cistoscopia in cui un composto fotosensibilizzanti è instillato nella vescica dove si lega preferenzialmente con le cellule neoplastiche ed emette fluorescenza visibile in blu-violetto illumination. Diciotto giornali hanno riportato risultati di convenzionale cistoscopia a luce bianca rispetto alla cistoscopia blu-chiaro per 2.233 pazienti (1.605 pazienti sono stati valutati con acido 5-aminolevulinico, ALA, 628 pazienti sono stati valutati con esil aminolevlinate, HAL). All sono stati condotti studi in pazienti affetti da cancro della vescica, limitando generalizzabilità di AMH patients.Sensitivities di luce bianca cistoscopia variava dal 17,3% al 83,2%, specificità variava dal 66,4% al 93% .Per studi ALA, sensibilità variava dal 86,5% al 98,3%; specificità variavano dal 35% al 65% . Per studi HAL, sensibilità variava dal 76% al 97%, specificità variava dal 61% al 95%.  Sia ALA e HAL, così come associati apparecchiatura luce blu, sono approvati dalla FDA per la valutazione dei pazienti con sospetto di cancro alla vescica papillare. Mentre la maggior parte degli eventi avversi riportati sono stati minori, ci sono rapporti di shock anafilattoidi, reazioni di ipersensibilità, dolore alla vescica, cistite, spasmo vescicale, disuria ed ematuria (prescrizione di informazioni da parte della FDA sul Cysview HAL). Inoltre, gli studi disponibili dimostrano una maggiore sensibilità e specificità alquanto ridotta per cistoscopia a luce blu rispetto a luce bianca cistoscopia; con bassa specificità, vi è un aumentato rischio di biopsia inutile. In assenza di studi in pazienti in corso di valutazione per microematuria, e alla luce dei rischi noti, il gruppo ha concluso che i rischi e gli oneri di utilizzo cistoscopia luce blu nella valutazione iniziale dei pazienti con microematuria superano la forza benefits.Evidence è grado C a causa della scarsa generalizzabilità ai pazienti di AMH, i disegni di studio deboli, l'eterogeneità dei risultati, e le piccole dimensioni del campione.  Se un paziente con una storia di microematuria asintomatica persistente ha due analisi delle urine consecutivi annuali negativi (una all'anno per due anni dal momento della valutazione iniziale o al di là), quindi sono necessarie ulteriori analisi delle urine ai fini della valutazione di AMH. Parere di esperti. Se la valutazione appropriata della microematuria paziente asintomatico non rivela urologica clinicamente significativo o malattia nefrologica, quindi analisi delle urine annuali devono essere effettuate per almeno due anni prima evaluation.If l'analisi delle urine è negativo per due anni consecutivi, quindi il rischio di urologica o nefrologica malattia può essere non superiore a quella dell'esempio population.For generale, un gruppo di pazienti positivi MH nel quale nessuna malattia è stata trovata dopo il lavoro verso l'alto (ad esempio, KUB, ecografia, cistoscopia, IVU) sono stati seguiti per quattro anni; la probabilità di scoprire un tumore maligno nel corso del periodo di follow-up è stata inferiore all'1% nei pazienti di età più giovane di 90 years. Inoltre, una coorte di pazienti maschi positivi 234 MH età 50 anni di età al test iniziale, che ha subito una completa di valutazione (ad esempio, citologia, IVU o CT, cistoscopia) e in cui sono stati rilevati tumori della vescica sono stati seguiti per 14 years. Due pazienti finalmente sviluppato il cancro alla vescica a 6,7 e 11,4 anni, dopo le valutazioni negative per un tasso di malignità di <1,0% .Questi dati indicano che la stragrande maggioranza dei pazienti che si sottopongono a un approfondito lavoro iniziale senza risultati positivi rimarrà cancro-free.Consequently, ulteriori analisi delle urine non sono necessari per il lavoro fino dell'episodio indice ematuria. I Benefici di analisi delle urine annuali in pazienti con una prima valutazione negativa includono la diagnosi precoce di sviluppo, i rischi non visualizzate disorder.  Il gruppo di esperti scientifici recensione 26 studi che riportano i risultati di 29.063 pazienti, di cui 27.624 avevano i dati sul follow up.This corpo delle prove è di grado C, perché ci sono notevoli variabili confondenti all'interno di ciascuno di questi studi, tra cui diversi protocolli workup iniziale, intervalli di follow-up poco chiari, e chiaro follow-up workup protocols. Sebbene, offrono alcune conclusioni limitate per guidare care.This clinici corpo di prove sembra indicare che, sebbene la maggior parte delle condizioni patologiche vengono catturati su un workup iniziale approfondita, una piccola percentuale di pazienti che hanno malattia AMH stati che non sono inizialmente rilevati, ma che i progressi nel tempo e sono identificati in un secondo momento evaluations. Inoltre, dal momento che l'incidenza di lesioni urologiche aumenta con l'età, è logico supporre che il follow-up in una popolazione a rischio può aiutare nella diagnosi precoce che porta al trattamento delle lesioni potenzialmente letali. Oltre ai risultati maligne, i pazienti che si sottopongono a una valutazione negativa iniziale per AMH possono anche essere a rischio di altre malattie non maligne processes.51 Questi includono urolitiasi, uropatia ostruttiva quali stenosi, processi infettivi come la tubercolosi e la malattia renale medica come come nefropatia glomerulare. Una piccola percentuale di pazienti AMH definitiva verrà diagnosticata una condizione di nefrologica che richiede un intervento e può presentare in seguito con le cellule dismorfico globuli rossi (RBC) rilevati da microscopia convenzionale, la microscopia a contrasto di fase, o automatizzati analysis. Questi pazienti possono trarre beneficio da successivo rinvio ad un nefrologo, in particolare se l'ematuria è accompagnata da ipertensione, proteinuria o altra evidenza di malattia glomerulare. I pazienti che hanno più bisogno di test annuale sono quelli della popolazione più alto rischio per lo sviluppo di malattie successiva. Questi, includono; età maggiore di 35 anni, quelli con l'uso attuale o passato di tabacco, la storia di irradiazione pelvica, ciclofosfamide o altra esposizione agente alchilante cancerogeno, e l'esposizione ai rischi professionali, come coloranti, benzeni, e aromatico amines.Follow di questi alti -Rischio pazienti è ancora più importante perché microematuria possono precedere la diagnosi di cancro alla vescica da molti. Non ci sono fonti patologiche di MH si trova in alcuni 37,3% al 80,6% dei pazienti di cui per la valutazione di AMH. La proporzione con nessuna eziologia definitiva di MH può essere ancora più elevata tra i pazienti trovati per avere AMH nella popolazione di screening. Pertanto, la gestione dei pazienti con una storia di AMH e di una precedente workup negativo è uno scenario clinico comune e garantisce una certa attenzione. Mentre il gruppo di esperti ha individuato diversi studi condotti coorte, che hanno riportato i risultati di pazienti AMH seguiti dopo un lavoro negativo up, queste pubblicazioni non includono dettagli sufficienti sul o confronti tra diversi protocolli di follow-up (ad esempio, tra frequenza di re-test, innesca per ulteriore workup, e la durata di sorveglianza) di trarre conclusioni circa la strategia ottimale. Come ci si potrebbe aspettare, la probabilità di trovare significative diagnosi urologiche sul successivo iter, in particolare i tumori urologici, sembra essere correlato ai fattori di rischio nella popolazione oggetto di studio. Altri tipi di cancro sono stati trovati in studi di pazienti inviati per primo (DL) iter di MH (al contrario di quelli rilevati dallo screening), popolazioni di pazienti più anziani, e le popolazioni con una percentuale maggiore di pazienti di sesso maschile. Meno tumori sono stati trovati in studi di follow-up in cui i pazienti sono stati sottoposti a una valutazione completa MH al basale, o quelli in cui le informazioni di follow-up è stato accertato dalla revisione delle cartelle, piuttosto che da successivi test a intervalli. Ad esempio, Jaffe  ha studiato 372 pazienti con AMH (età media 58 anni) che aveva una citologia negativa, cistoscopia ed ecografia renale al basale. Gli autori hanno seguito un sottogruppo di 75 pazienti sottoposti a IVU per AMH persistente sulla successiva analisi delle urine e ha trovato due ureterale e un cancro renale in questa coorte (4%). Una popolazione femminile in età relativamente non ha avuto tumori maligni riscontrati dopo prolungato follow-up (anche se IVU è stata eseguita al basale) .  Sulla base dei risultati di questi studi e di riconoscere i limiti delle nostre tecniche diagnostiche, il gruppo di esperti parere è per analisi delle urine follow-up dopo un workup negativo, almeno una volta ogni anno per almeno due anni. Se l'analisi delle urine è negativo ad ogni follow-up, il paziente può essere rilasciato dalla cura, con le istruzioni per tornare se nuovi sintomi si sviluppano o successivi studi urine mostrano la presenza di MH. Il clinico può rivalutare i pazienti la cui urina è ricorrentemente positivo per MH entro tre-cinque anni del workup negativo iniziale. Cambiamenti del quadro clinico, quali un sostanziale aumento del grado di MH, il rilevamento dei GR dismorfiche con ipertensione concomitante e / o proteinuria, lo sviluppo di ematuria, dolore, o altri nuovi sintomi, possono giustificare precedente rivalutazione e / o rinvio ad altri professionisti come nefrologi. La soglia per la ri-valutazione dovrebbe tener conto di fattori di rischio del paziente per le condizioni patologiche urologici quali malignità così come il fatto che i pazienti che avevano avuto un workup iniziale approfondita con i risultati negativi rischiano di rimanere cancro-free. I pazienti con cause di AMH che persistono e non possono richiedere un intervento, come quelli con ingrossamento della prostata e navi di superficie friabili, o quelli con placche di Randall e pietre non ostacolare, rappresentano una sfida speciale in quanto cause maligne di AMH possono essere mascherati dalla presenza di queste altre entità. Il gruppo di esperti suggerisce che questi pazienti sottoposti a sorveglianza analisi delle urine come sopra per i pazienti con una valutazione AMH iniziale negativa, e che i medici utilizzano il giudizio e la conoscenza dei fattori di rischio per decidere quando e se effettuare una nuova valutazione.  Microematuria asintomatica è un segno, non una condizione di diagnosi o di salute. Di conseguenza, la ricerca esistente sul tema è più limitata di quella disponibile in molti argomenti coperti da linee guida AUA. Tuttavia, questo è uno dei casi clinici più comuni medici devono affrontare, e basata sull'esistenza dello screening diffuso in assenza di prove a sostegno del suo ruolo, vi è ampio margine per migliorare la comprensione di questo scenario e la sua gestione.  Inoltre, il pannello riconosce che, sebbene studi clinici controllati randomizzati sono il gold standard per ottenere prove di strutturare la cura, non è probabile che questi si verifichino ampiamente su questo argomento specifico sulla base di finanze e risorse da considerare le questioni relative limitati, quando altri premendo e più convincente problematiche cliniche sono suscettibili di attrarre queste risorse. Così, segnalazione di alta qualità di singola istituzione o di esperienze di collaborazione o studi di registro può essere il segno distintivo delle relazioni future. Se questo è il caso, è imperativo che gli autori pubblicano informazioni attendibili sulle caratteristiche di base delle popolazioni riportati, strategie di valutazione utilizzate, e protocolli di sorveglianza a lungo termine in essere. La possibilità di stratificare strategie di valutazione basati sulla probabilità di una grave condizione di fondo per pazienti con caratteristiche specifiche è attualmente compromessa dalla mancanza di questo tipo di informazioni di base.  Causa la malattia connessi di AMH sono ben descritti, ma c'è poca comprensione della causa sottostante in pazienti con una valutazione negativa iniziale. Identificazione di un marcatore o un altro metodo per definire una causa benigna potrebbe portare ad una migliore stratificazione del rischio, specialmente nei pazienti con persistente AMH seguito alla valutazione iniziale. Tecniche di valutazione. Un crescente corpo di lavoro esiste per quanto riguarda il rischio di agenti necessari per la caratterizzazione dei pazienti con AMH di imaging e di contrasto. Il panel ha stabilito che i benefici di identificare significativa patologia superi il rischio della valutazione. Tuttavia, vi è forte necessità di mezzi di contrasto ancora più sicuri, o preferibilmente per identificare tecniche di imaging accurate che non richiederebbero mezzi di contrasto. Riconoscendo questo può essere difficile, è ancora attraente per identificare anche una tecnica di valutazione di screening che potrebbe potenzialmente permettere ai pazienti a basso rischio di rinunciare a mezzi di contrasto (ad esempio ultrasuoni). Questo sarebbe ideale anche evitare o diminuire la dose di radiazioni ionizzanti. In luogo di tali innovazioni, non c'è bisogno per l'identificazione di strategie o agenti che possono limitare il rischio di agenti di contrasto sia da un punto di vista della tossicità e reazioni allergiche.  Con il potenziale che potrebbe consentire di evitare di radiazioni ionizzanti ed evita mezzi di contrasto tradizionali, MRU è consigliato come alternativa al multi-fasica CT per i pazienti a rischio. Tuttavia, il ruolo di MRU in questa popolazione di pazienti specifica non è ben definito nella letteratura pubblicata, e merita ulteriori valutazioni. Il rischio di cistoscopia è molto basso, quindi è improbabile che qualsiasi alternativa sarebbe stata identificata che migliorare questa tecnica. Tuttavia, ulteriori sforzi per migliorare l'esperienza del paziente per quanto riguarda il disagio della prova sono utili. Tecniche di imaging innovative come la cistoscopia azzurro, stretta fascia di imaging, o cistoscopia virtuale richiederanno ricerche sostanziale prima che sia probabile che diventeranno parte della valutazione, e ciò dovrebbe includere un'analisi dei costi se si vuole giocare un ruolo nel futuro ambiente sanitario. Il panel ritiene che l'accento della ricerca di tali tecniche diagnostiche dovrebbe affrontare la questione con chiarezza per quanto riguarda la necessità di sensibilità rispetto alle specificità. Ad esempio, cistoscopia ha dimostrato di essere estremamente sensibile in questo contesto clinico specifico (questo non è come chiaramente stabilito nella popolazione di pazienti di cancro alla vescica, probabilmente in base alla differenza di prevalenza di piccole, difficili per visualizzare i tumori della vescica nelle popolazioni sottostanti). La sensibilità è dimostrato di essere elevato per quanto riguarda la valutazione AMH in base alla rarità di individuazione del cancro della vescica in seguito alla valutazione negativa iniziale. Pertanto, sarebbe improbabile trovare il valore di nuove tecniche come la stretta di imaging e Blue Band cistoscopia luce nella valutazione di AMH se il loro ricorso si basa su di essere più sensibile della cistoscopia. Tuttavia, è possibile che le tecnologie emergenti possono essere in grado di migliorare la specificità della cistoscopia per evitare biopsie inutili o ulteriori indagini.  Rischio infettiva di cistoscopia è bassa, e la migliore politica Practice Statement sulla Chirurgia urologica Profilassi antimicrobica (2008)  raccomanda particolare contro l'uso di routine di antibiotici per cistoscopia di routine. Con il riconoscimento che la resistenza agli antibiotici è in rapida crescita, il potenziale di abuso di antibiotici nelle pratiche urologici ad essere un fattore che contribuisce in successive meriti multiresistenza ulteriori indagini. Storia naturale. Il panel riconosce che non vi è quasi nessuna informazione pubblicata per guidare le decisioni riguardanti il follow-up dopo una valutazione negativa per AMH. Si riconosce che è raro per i pazienti di presentare in futuro con risultati significativi che sembrano essere stati colti dalle valutazione iniziale, ma medico, socio-economico, l'ansia, e le implicazioni giuridiche creano necessità per questo scenario di un ulteriore esame. Considerazioni economiche. Con l'alta prevalenza di AMH nella popolazione in un'era di crescente limitazione delle risorse, sarebbe ingenuo ignorare considerazioni economiche nelle indagini future. La maggior parte dei pazienti che presentano questa condizione non hanno alcuna base anomalia significativa, in modo da limitare le spese finanziarie su valutazioni di quegli individui è particolarmente attraente. Tuttavia, è imperativo non permettere che questo comporti indagini insufficienti nei pazienti che hanno gravi cause, così gli sforzi verso una migliore stratificazione del rischio o di triage strategie che permettono di alcuni pazienti con AMH per evitare pieno merito indagine attenta considerazione. Questo potrebbe comportare indagini di urina o di siero test based che potrebbe avere una sensibilità abbastanza alto che un test negativo potrebbe scongiurare la valutazione radiologica invasiva e inutile. Attualmente, la letteratura disponibile non consente evidenc stratificati rischio di e-based on.