LINEE GUIDA SULLA IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA

INTRODUZIONE

Iperplasia prostatica benigna (IPB) è una diagnosi istologica che si riferisce alla proliferazione della muscolatura liscia e cellule epiteliali all'interno della zone.1 transizione prostatica, 2 L'eziologia esatta non è nota; tuttavia, la somiglianza tra BPH e la morfogenesi embrionale della prostata ha portato ad ipotizzare che BPH può derivare da un "risveglio" in età adulta dei processi di induzione embrionali. La ghiandola allargata è stato proposto di contribuire alla sintomi del basso tratto urinario complessivi (LUTS) complesso come minimo attraverso due vie:  ostruzione vescicale diretta (BOO) dal tessuto allargata (componente statica) e  da una maggiore muscolatura liscia il tono e la resistenza all'interno della ghiandola allargata (componente dinamica). Sintomi di svuotamento sono stati spesso attribuita alla presenza fisica di BOO. Iperattività detrusoriale è pensato per essere un collaboratore di sintomi di stoccaggio visti in LUTS, presente indirizzo cerca di comprendere globalmente il concetto di LUTS in un ampio spettro di eziologie, e si concentra trattamento (ad esempio, la sorveglianza attiva, medica e chirurgica) sulla gestione di tali sintomi.  La prevalenza e la gravità dei LUTS nel maschio di invecchiamento può essere progressiva, ed è una diagnosi importante nel settore sanitario dei nostri pazienti e il benessere della società. Nel valutare il peso della malattia, le malattie urologiche in America BPH progetto ha esaminato la prevalenza di moderata-to-LUTS gravi riportati in studi di popolazione degli Stati Uniti che hanno usato la definizione di un American Urological Association (AUA) Symptom Index (SI) punteggio di ≥7.4 risultati del nella maggior parte dei paesi, gli studi  hanno mostrato un progressivo aumento della prevalenza di LUTS moderati-gravi, salendo a quasi il 50% entro l'ottava decade di vita. La presenza di LUTS moderati-grave era anche associato con lo sviluppo di ritenzione urinaria acuta (AUR) come un sintomo di progressione dell'IPB, passando da una prevalenza di 6,8 episodi per 1000 anni-paziente di follow-up nella popolazione generale di un elevata di 34,7 episodi negli uomini di età compresa tra 70 e più anziani con moderata a LUTS gravi. Un altro studio ha stimato che il 90% degli uomini tra i 45 ei 80 anni di età soffrono di qualche tipo di LUTS.  Anche se LUTS secondaria a BPH (LUTS / BPH) non è spesso una condizione pericolosa per la vita, l'impatto di LUTS / IPB sulla qualità della vita (QoL) può essere significativo e non dovrebbe essere sottostimato. Quando l'effetto di BPH-LUTS associati sulla QoL è stato studiato in un numero di popolazioni su base comunitaria, per molti, le motivazioni più importanti per la ricerca di trattamento erano la gravità e il grado di preoccuparsi di associati con i sintomi. Questi erano anche considerazioni importanti quando si valutano BPH e decidere quando il trattamento è indicato.  Tradizionalmente, l'obiettivo primario del trattamento è di alleviare LUTS fastidiosi che derivano da ipertrofia prostatica. Più recentemente, il trattamento si è inoltre concentrata sulla modifica della progressione della malattia e la prevenzione delle complicazioni che possono essere associati con BPH / LUTS.7 Una varietà di classi farmacologiche sono impiegati tra cui antagonisti alfa-adrenergici (alfa-bloccanti), 5-alfa reduttasi (5-ARI), anticolinergici e fitoterapici. La scelta del trattamento medico corretto per BPH è veramente complesso e in continua evoluzione. Nella gestione dei LUTS fastidiosi, è importante come fornitori di assistenza sanitaria che riconosciamo le complesse dinamiche della vescica, del collo della vescica, della prostata e l'uretra, e che i sintomi possono derivare da interazioni di questi organi, nonché con il sistema nervoso centrale. E 'la speranza che il presente indirizzo clinico rivisto fornirà un utile riferimento per la gestione basata sulle prove di efficacia maschio LUTS secondaria di BPH. Il presente indirizzo 2010 in rassegna una serie di aspetti importanti nella gestione dei LUTS presunto secondaria a BPH includendo test diagnostici per identificare la fisiopatologia sottostante e per aiutare nella gestione dei sintomi. Farmacocinetica compresi i farmaci complementari e alternative (CAM) e la vigile attesa, così come lo stile di vita  sono rivolte. La letteratura corrente sulle OPZIONI chirurgiche standard, nonché sulle procedure invasive minimamente è stato rivisto in modo simile. Nonostante la metodologia e dettaglio rigorosa utilizzati nei vari settori, il supporto di dati di alta qualità (ad esempio, studi randomizzati e controllati) non potevano essere identificati per alcuni argomenti. In queste situazioni, il gruppo di esperti, non a caso, è stato costretto a suggerire le migliori pratiche basate sull'opinione di esperti. Negli anni più recenti, l'associazione tra LUTS e disfunzione erettile (DE) è stata chiarita. Lo stile di vita  "come l'esercizio fisico, aumento di peso e obesità " sembrano avere un impatto sulla LUTS. Ci aspettiamo che queste preoccupazioni a crescere in importanza con l'invecchiamento della nostra nazione e l'epidemia di obesità. Poiché la prevalenza di LUTS aumenta con l'età, il peso e il numero di uomini che si lamentano di LUTS aumenteranno con l'aspettativa di vita in aumento e la crescita della nostra popolazione anziana. Questo metterà aumentate richieste di servizi di trattamento, e richiedere l'integrazione della medicina basata sulle prove di trattamento ivi.

 

Definizioni e terminologia

A questo indirizzo, il paziente tipico è un maschio di 45 anni o più, che sta consultando un operatore sanitario qualificato per i suoi LUTS. Lui non ha una storia che suggerisce cause non BPH di LUTS e dei suoi LUTS può o non può essere associato ad una ghiandola ingrandita della prostata, BOO, o BPH istologico. Anche se il paziente indice definito nella Direttiva 2003 era di età compresa tra 50 anni o più, il gruppo di esperti ha abbassato l'età per l'inclusione nel presente indirizzo, come questo gruppo di età inferiore può presentare con LUTS. I LUTS includono stoccaggio e / o annullare i disturbi più comuni negli uomini di invecchiamento. I sintomi di stoccaggio sono esperti durante la fase della vescica stoccaggio e includono la frequenza diurna e nicturia; i sintomi di svuotamento sono esperti durante la fase di svuotamento. LUTS possono essere causa di anomalie strutturali o funzionali in una o più parti del tratto urinario inferiore che comprende la vescica, collo della vescica, della prostata, il meccanismo dello sfintere distale, e l'uretra. Da segnalare, LUTS può derivare da anomalie dei sistemi periferici e / o centrali nervosi che forniscono il controllo neurale del tratto urinario inferiore. LUTS possono anche essere secondaria ad cardiovascolare, respiratoria o disfunzione renale o malattia. Pertanto, questa entità malattia è particolarmente complesse da valutare, indagine e trattare. Negli uomini, ingrossamento della ghiandola prostatica da iperplasia può causare BOO ed essere una delle principali cause di LUTS o imitato da altri problemi, come infezioni, neoplasie, malattie o iperattività neurologica centrale-periferico / ipoattività dei muscoli del detrusore. In passato, un certo numero di termini sono stati usati per descrivere questi LUTS nel maschio. Questi hanno variato da BPH, BPH clinica, BOO, ingrossamento della prostata o ipertrofia prostatica. Sta diventando ampiamente accettato che il sintomo ci rapportiamo in molti maschi più anziani non può avere un'eziologia di allargamento della prostata.  Per questo motivo, il termine "LUTS indipendente di BPH" è stato introdotto e sta guadagnando l'accettazione in tutto il mondo. Indipendentemente da ciò, il concetto di LUTS secondari a IPB (LUTS / IPB) è significativo per i medici. Meno frequentemente, LUTS / IPB è stata associata con altre comorbidità, tra cui AUR, insufficienza renale, e lo sviluppo di ematuria macroscopica, calcoli alla vescica, incontinenza urinaria e infezioni ricorrenti del tratto urinario (UTI) . La sindrome della vescica iperattiva è definita come urgenza con o senza incontinenza da urgenza, di solito con frequenza e nicturia. Iperattività detrusoriale è una osservazione urodinamica caratterizzata da contrazioni involontarie del detrusore durante la fase di riempimento. Queste contrazioni possono essere spontaneo o provocato. Il termine "iperplasia prostatica benigna" è riservato per il pattern istologico che descrive. Ipertrofia prostatica benigna è usato quando vi è l'allargamento della ghiandola ed è di solito una diagnosi presunta in base alla dimensione della prostata. Ostruzione prostatica benigna (BPO) viene utilizzato quando l'ostruzione è stato dimostrato da studi di flusso di pressione, o è altamente sospetta da portata e se la ghiandola è ingrandita. Ostruzione della vescica (BOO) è il termine generico per tutte le forme di ostruzione alla presa della vescica (ad esempio, stenosi uretrale) compreso BPO.  L'AUA-SI e la International Prostate Symptom Score (I-PSS) (Allegato A6) sono quasi identiche, convalidato breve, questionari auto somministrati, utilizzati per valutare la gravità dei tre sintomi di stoccaggio (frequenza, nicturia, urgenza) e quattro i sintomi di svuotamento (sensazione di svuotamento incompleto, intermittenza, sforzare, e un flusso debole). L'I-PSS valuta anche il grado di fastidio associato alle sette sintomi nel suddetto punteggio gravità dei sintomi con una domanda QoL supplementare: "Se si dovesse passare il resto della tua vita con la vostra condizione urinario solo il modo in cui è ora, come ti sentiresti di questo? "Un miglioramento a tre punti nella AUA-SI è considerato significativo. Per coerenza nel presente indirizzo, il termine "AUA-SI" verrà utilizzato quando si parla di strumenti se non specificatamente differenziate in uno studio in corso citato. L'Indice BPH Impact (BII) (Appendice A5) è un questionario che valuta l'effetto dei sintomi sulla vita quotidiana e la loro interferenza con le attività quotidiane, catturando così l'impatto della condizione. Il questionario può essere somministrato in concomitanza con la AUA-SI e fornisce utili informazioni aggiuntive per la singola domanda QoL.  Il presente indirizzo non si applica quando altre patologie della malattia sono noti per essere responsabili di LUTS, come il cancro alla prostata o di altri tumori maligni del tratto genito-urinario, o quando LUTS sono dovute a comorbidità significative (ad esempio, diabete mellito o grave malattia neurologica), farmaci concomitanti, IVU , chirurgia pelvica prima, o traumi. Oltre ad essere responsabile dei sintomi, questi esclusi scenari clinici, malattie e / o condizioni possono influenzare il trattamento in un modo al di fuori della competenza di questo indirizzo. Le dichiarazioni delle linee guida clinici presentati in questo documento sono basate su una revisione sistematica e sintesi della letteratura clinica sulle terapie attuali ed emergenti per il trattamento di BPH. La metodologia seguita la stessa procedura utilizzata per lo sviluppo della Linea Guida del 2003 e, come tale, non ha incluso una valutazione della forza del corpo di prove come verrà istituito negli orientamenti futuri prodotti dalla AUA. Qual è l'efficacia comparativa (la misura in cui un intervento produce un risultato positivo in condizioni ideali, quali studi clinici) e l'efficacia (la misura in che un intervento in condizioni normali produce il risultato voluto) dei trattamenti emergenti attualmente disponibili e per BPH? Quali sono i fattori predittivi di effetti benefici dai trattamenti? Quali sono gli eventi avversi associati a ciascuno dei trattamenti inclusi, e come gli eventi avversi confrontano attraverso trattamenti?  Esistono sottopopolazioni in cui le, l'efficacia, e tassi di eventi avversi di efficacia variano da quelli nella popolazione generale? Le dichiarazioni linee guida sono state redatte dal gruppo di esperti sulla base dei dati risultato. Come nella linea guida precedente, dichiarazioni sono state classificate utilizzando tre livelli per quanto riguarda il grado di flessibilità nella loro applicazione. A "standard" ha la minima flessibilità come una politica di trattamento; una "raccomandazione" ha significativamente maggiore flessibilità; e un "OPZIONE" è ancora più flessibile. Questi tre livelli di flessibilità sono definiti come segue:

1 standard: Una dichiarazione linea guida è uno standard se: i risultati di salute degli interventi alternativi sono sufficientemente noti per consentire decisioni significative e non vi è unanimità virtuale su cui l'intervento è preferito. Raccomandazione 2: Una dichiarazione linea guida è una raccomandazione se:  i risultati di salute dell'intervento alternativa sono sufficientemente ben noti per consentire decisioni significative, e la maggioranza apprezzabile, ma non unanime concorda sul quale è preferito l'intervento. Opzione 3: Una dichiarazione di guida è un'opzione se:  i risultati di salute degli interventi non sono sufficientemente noti per consentire decisioni significative, o le preferenze sono sconosciuti o equivoci. Le opzioni possono esistere per insufficienza di prove o perché le preferenze del paziente sono divisi e possono / devono influenzare le scelte fatte.

Valutazione Diagnostica

Il gruppo di esperti ha deciso che la sezione diagnostica della Direttiva 2003 richiede l'aggiornamento. Dopo la revisione delle raccomandazioni per la diagnosi pubblicati dal 2005 Consultazione Internazionale di Urologia Diseases e ribadita nel 2009 in un articolo di Abrams et al (2009), il gruppo di esperti ha convenuto all'unanimità che i contenuti erano validi e riflessi "buone pratiche". Le linee guida diagnostiche di Abrams et al (2009) sono rivisitati nell'appendice A7. 13 Due algoritmi di trattamento, uno sulla gestione di base dei LUTS in uomini e uno per la gestione dettagliata di LUTS fastidiosi persistenti -Ve adattati per il presente indirizzo e inclusi nell'appendice A1 come figure 1.1 e 1.2, rispettivamente.

 

Gestione di base

L'algoritmo che descrive la gestione di base di BPH / LUTS classifica i test diagnostici sia come raccomandato o facoltativo. Una "prova raccomandata" dovrebbe essere eseguita su ogni paziente durante la valutazione iniziale, mentre una "prova facoltativa" è una prova di valore dimostrato nella valutazione di pazienti selezionati. In generale, le prove facoltative vengono eseguite durante una valutazione dettagliata da un urologo. Se la valutazione iniziale dimostra la presenza di LUTS associati con i risultati di un esame rettale digitale (DRE) che suggeriscono il cancro alla prostata, ematuria, livelli di antigene (PSA) prostatico specifico anomali, infezioni ricorrenti, della vescica palpabile, storia / rischio di stenosi uretrale, e / o una malattia neurologica aumentando la probabilità di un disturbo della vescica primaria, il paziente deve essere indirizzato ad un urologo per la valutazione del caso prima di consigliare il trattamento. Insufficienza renale basale sembra essere più comune negli uomini con BPH rispetto agli uomini della stessa fascia di età nella popolazione generale. Non consigliato: La misurazione di routine dei livelli di creatinina sierica non è indicato nella valutazione iniziale di uomini con LUTS secondari di BPH. Quando la valutazione iniziale dimostra la presenza di LUTS solo, con o senza un certo grado di non sospetto ingrossamento della prostata, se i sintomi non sono molto fastidiosi o se il paziente non vuole il trattamento, si raccomanda un'ulteriore valutazione. Il paziente deve essere rassicurato e può essere visto di nuovo se necessario. Questa raccomandazione si basa sul parere che i pazienti con LUTS non entrambi è improbabile che sperimentare notevoli problemi di salute in futuro a causa della loro condizione.  Nei pazienti con sintomi fastidiosi, è ormai riconosciuto che LUTS ha un certo numero di cause che possono verificarsi singolarmente o in combinazione. Tra i più importanti sono BPO, vescica iperattiva, e poliuria notturna. Il medico può discutere con le alternative di trattamento del paziente sulla base dei risultati della valutazione iniziale, senza ulteriori prove sono necessarie. Ci dovrebbe essere una discussione dei benefici e dei rischi connessi con ciascuna delle alternative di trattamento raccomandato (ad esempio, la vigile attesa, medici, chirurgici o trattamenti chirurgici minimamente invasivi). Poi si raggiunge la scelta del trattamento in un processo decisionale condiviso tra il medico e il paziente. Se il paziente ha predominante nicturia significativo e viene svegliato due o più volte per notte per annullare, si raccomanda che il paziente completa un grafico volume di frequenza per due o tre giorni. Il grafico del volume frequenza mostrerà poliuria 24 ore o poliuria notturna quando presente, il primo dei quali è stato definito come il rendimento totale superiore a tre litri nelle 24 ore. In pratica, i pazienti con sintomi fastidiosi si consiglia di puntare ad una produzione di urina di un litro ogni 24 ore. Poliuria notturna viene diagnosticata quando più del 33% della produzione di urina di 24 ore si verifica durante la notte. Nicturia deve essere gestita secondo l'algoritmo in Figura 1.1 in Appendice A7 in quanto assunzione di liquidi deve essere ridotto; altri trattamenti, come la desmopressina, possono essere considerati. Se i sintomi non migliorano a sufficienza, questi pazienti possono essere gestiti in modo simile a quelli senza nicturia predominante. Se il paziente non ha poliuria e il trattamento medico è considerato, il medico può procedere con la terapia, concentrandosi inizialmente sui fattori modificabili come i farmaci concomitanti, regolazione di assunzione di liquidi (soprattutto la sera), lo stile di vita (aumento dell'attività) e la dieta (evitando eccessi di alcol e cibi molto conditi o irritativi) . Se il trattamento farmacologico è necessaria, si raccomanda che il paziente seguire per valutare il successo del trattamento e di possibili eventi avversi. Il tempo di inizio della terapia per la valutazione del trattamento varia a seconda dell'agente farmacologico prescritto. Un intervallo di due-quattro settimane è consigliato per alfa-bloccanti e almeno un intervallo di tre mesi, è consigliato per 5-ARI. Se il trattamento ha successo e il paziente è soddisfatto, una volta l'anno di follow-up dovrebbe includere una ripetizione della valutazione iniziale. La strategia di follow-up permetterà al medico di rilevare eventuali cambiamenti che si sono verificati - più in particolare, se i sintomi sono progredite o diventare più fastidioso, o se una complicanza ha sviluppato che richiede un intervento chirurgico. Gestione dettagliata

Se LUTS del paziente vengono gestite da un donatore di cure primarie e il paziente ha persistenti LUTS fastidiosi dopo la gestione di base, poi un urologo dovrebbe essere consultato. L'urologo può utilizzare ulteriori test al di là di quelli raccomandati per la valutazione di base.Se la terapia farmacologica è considerato, le decisioni saranno influenzati da coesistenti sintomi della vescica iperattiva e le dimensioni della prostata o PSA nel siero livelli. Se ci sono coesistenti BOO e sintomi della vescica iperattiva, allora il paziente può essere trattato con la combinazione alfa-bloccante e la terapia anticolinergica. Quando i sintomi BOO predominano, agenti bloccanti alfa-adrenergici sono il primo trattamento di scelta per LUTS da IPB. Tuttavia, alfa-bloccanti da soli, 5-ARI sola, e / o la combinazione alfa-bloccante e la terapia 5-ARI hanno dimostrato il più efficacia quando la prostata è ingrandita come valutata dai livelli di PSA, ecografia transrettale (TRUS) o su DRE. Come sempre, la decisione per la scelta della terapia dovrebbe essere decisa di concerto con la volontà del paziente e le preoccupazioni. Se i sintomi di stoccaggio predominano, una vescica iperattiva dovuta a iperattività detrusoriale idiopatica è la causa più probabile se non vi è alcuna indicazione di BOO dallo studio del flusso. Le opzioni di trattamento di intervento stile di vita (assunzione di liquidi alterazione), modificazione comportamentale e terapia farmacologica (farmaci anticolinergici) dovrebbero essere discusse con il paziente. E 'il parere degli esperti del gruppo di esperti che alcuni pazienti possono trarre beneficio utilizzando una combinazione di tutte e tre le modalità. In caso di miglioramento insufficiente e sintomi gravi, quindi nuove modalità di trattamento come la tossina botulinica e la neuromodulazione sacrale possono essere considerati. Il paziente deve essere seguito per valutare il successo o il fallimento del trattamento e di possibili eventi avversi secondo la sezione sulla gestione di base di cui sopra.

 

Terapia interventistica

Se il paziente sceglie terapia interventistica e vi sono prove sufficienti di ostruzione, il paziente e urologo dovrebbero discutere i vantaggi e sui rischi dei vari interventi. La resezione transuretrale è ancora il gold standard del trattamento interventistico, ma, se disponibili, delle nuove terapie interventistiche potrebbero essere discussi. Le tecniche ammesse per uso clinico sono riassunti di seguito. Se le condizioni del paziente non è sufficientemente indicativo di ostruzione (ad esempio, il picco di flusso urinario (Qmax)> 10 ml / sec) studi di flusso di pressione sono opzionali come i tassi di fallimento del trattamento sono un po’ più elevato in assenza di ostruzione. Se la terapia interventistica è prevista senza una chiara evidenza della presenza di ostruzione, il paziente deve essere informato di eventuali tassi di fallimento più elevati della procedura.

 

Trattamento Alternative

Standard: Le informazioni sui benefici e rischi delle alternative di trattamento per LUTS secondari a IPB deve essere spiegato a pazienti con sintomi da moderati a gravi (AUA-SI segnare un ‰ ¥ 8) che sono infastidito abbastanza per considerare la terapia. Il paziente deve essere informato di tutte le alternative disponibili e accettabili di trattamento applicabili alla sua condizione clinica, così come i benefici, i rischi ei costi di ogni modalità in modo che egli possa partecipare attivamente alla scelta della terapia (il processo decisionale comune). Alcuni pazienti con sintomi fastidiosi potrebbero optare per un intervento chirurgico, mentre altri potrebbero optare per la vigile attesa o terapia medica a seconda delle singole viste di benefici, rischi e costi.

 

Alternative di trattamento per i pazienti con moderata a gravi sintomi di BPH

 

vigile attesa

terapie mediche

Alfa-bloccanti

- Alfuzosin

- Doxazosin

- Tamsulosin

- Terazosin

- Silodosina *

 

Inibitori della 5-alfa-reduttasi (5-ARI)

- Dutasteride

- Finasteride

 

Terapia di combinazione

- Bloccanti alfa e inibitori 5-alfa-reduttasi

- Bloccanti alfa e anticolinergici

 

Agenti anticolinergici

 

Complementari e Alternative Medicine (CAM)

 

Minimamente invasiva Terapie

- Transuretrale ago ablazione (TUNA)

- Termoterapia transuretrale a microonde (TUMT)

 

Terapie chirurgiche

- Aprire prostatectomia

- Transuretrale ablazione laser olmio della prostata (HOLAP)

- Transuretrale enucleazione laser olmio della prostata (HoLEP)

- La resezione laser olmio della prostata (HoLRP)

- Vaporizzazione fotoselettiva della prostata (PVP)

- Incisione transuretrale della prostata (TUIP)

- Vaporizzazione transuretrale della prostata (TUVP)

- La resezione transuretrale della prostata (TURP)

 

* La silodosina è stato approvato dalla US Food and Drug Administration, ma non c'erano articoli pubblicati in peer letteratura revisione prima della data di cut-off per la ricerca della letteratura.

 

vigile attesa

Standard: I pazienti con lievi sintomi di LUTS secondari a IPB (AUA-SI punteggio <8) e pazienti con sintomi moderati o gravi (punteggio AUA-SI ≥8) che non sono infastiditi dai loro LUTS dovrebbero essere gestiti utilizzando una strategia di vigile attesa (sorveglianza attiva). Vigile attesa (sorveglianza attiva) è la strategia di gestione preferito per i pazienti con sintomi lievi. E 'anche un opzione appropriata per gli uomini con sintomi moderati-gravi che non hanno ancora sviluppato le complicazioni di LUTS e BOO (ad esempio, insufficienza renale, ritenzione urinaria o infezioni ricorrenti). Vigile attesa è una strategia di gestione in cui il paziente viene monitorato dal suo medico, ma attualmente non riceve alcun intervento attivo per BPH. Il livello di stress sintomo che i singoli pazienti sono in grado di tollerare è molto variabile in modo vigile attesa può essere il trattamento di un paziente di scelta, anche se ha un alto punteggio AUA-SI. Sintomo di soccorso può essere ridotta con misure semplici, come ad esempio evitare decongestionanti o antistaminici, diminuendo l'assunzione di liquidi prima di coricarsi e diminuendo l'assunzione di caffeina e alcol in generale. Pazienti vigile attesa di solito vengono riesaminate ogni anno, ripetendo la valutazione iniziale come descritto in precedenza. Come volume della prostata valutati da DRE e / o PSA sierico predice la storia naturale dei sintomi, la portata e il rischio di RUA e chirurgia, i pazienti possono essere informati, a seconda dei risultati di queste valutazioni, per il loro rischio individuale. Misure per ridurre il rischio, come ad esempio un intervento medico, possono essere offerti a seconda delle circostanze.

 

Gestione medica

Bloccanti alfa-adrenergici (alfa bloccanti)

OPZIONE: alfuzosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina e sono alternative appropriate ed efficaci di trattamento per i pazienti con fastidio, da moderata a grave LUTS secondari a IPB (punteggio AUA-SI ≥8). Anche se ci sono lievi differenze nei profili di eventi avversi di questi farmaci, tutti e quattro sembrano avere parità di efficacia clinica. Come indicato nella Direttiva del 2003, l'efficacia e l'efficacia delle quattro alfa-bloccanti in esame sembrano essere simili. Anche se gli studi hanno confrontato direttamente questi agenti sono attualmente mancano, i dati disponibili supportano questa tesi. * OPZIONE: I più anziani, meno costosi, alfa-bloccanti generici rimangono scelte ragionevoli. Questi richiedono la titolazione della dose e il monitoraggio della pressione arteriosa. * La silodosina è stato approvato dalla US Food and Drug Administration, ma non ci sono stati rilevanti articoli pubblicati nella letteratura peer-reviewed prima della data di cut-off per la ricerca della letteratura. Raccomandazione: Come prazosina e l'alfa-bloccante non selettivo fenoxibenzamina non sono stati rivisti nel corso di questa revisione indirizzo, la dichiarazione Guideline 2003 indica che i dati sono insufficienti per sostenere una raccomandazione per l'uso di questi due agenti come alternative di trattamento per LUTS secondaria a BPH è stata mantenuta. Alfa-bloccanti sono una classe di farmaci ampiamente utilizzato per il trattamento dei LUTS secondaria a BPH. Nervi simpatici noradrenergico sono state dimostrate per effettuare la contrazione del prostatica liscio muscle.15 Ninety-otto per cento degli alfa-bloccanti sono associati agli elementi stromali della prostata e sono quindi pensa di avere la maggiore influenza sulla muscolatura liscia prostatica tone. L'attivazione di questi recettori e il conseguente aumento del tono della muscolatura liscia prostatica con uretrale costrizione e alterato il flusso di urina è pensato per essere un importante contributo alla fisiopatologia della LUTS secondaria di BPH.  Ai fini del presente indirizzo, gli agenti specifici recensiti inclusi alfuzosina, doxazosina, tamsulosina e terazosina come teoricamente agiscono nella posizione che avrà il massimo beneficio per i sintomi con minori effetti collaterali. Poiché questi agenti rimangono un pilastro della terapia con LUTS / IPB, erano considerati individualmente, piuttosto che per classe. Alfa-bloccanti producono un significativo miglioramento dei sintomi rispetto al placebo, che il paziente medio apprezzerà come un moderato miglioramento rispetto al basale. Le piccole differenze di efficacia riscontrate tra i diversi bloccanti alfa non sono statisticamente (durante il test) o clinicamente significativa.  L'indirizzo 2003 suggerisce che alcuni pazienti trattati con tamsulosina richiedono la dose di 0,8 mg per raggiungere i risultati ottenuti con doxazosina e terazosina titolata alla risposta. Ciò può presentare un problema di costo-efficacia per tamsulosina perché la dose giornaliera di 0,8 mg richiede due compresse e, quindi, due volte la spesa della dose più bassa, mentre i dosaggi terazosina e doxazosina raccomandati sono disponibili come una unità di prodotti generici e il prezzo di conseguenza. Tuttavia, durante lo sviluppo guida (marzo 2010), il gruppo di esperti si accorse che la tamsulosina era disponibile come prodotto generico che può aver ovviato a questo problema. Negli studi clinici, i tassi di eventi avversi specifici erano bassi e simili tra i gruppi di trattamento e placebo. Vertigini è stato l'evento avverso più comune, con tassi segnalati tra il 2% e il 14% nei pazienti in trattamento con alfa-bloccanti e tassi leggermente inferiori al placebo. Per quanto riguarda la tamsulosina, il ~ 10% di rischio di disturbo eiaculatorio citato nella Direttiva 2003 sembra essere inferiore in uno studio più recente notato in questa recensione, comprendendo che questo studio ha utilizzato parametri alternativi per misurare l'eiaculazione alterations. Anche se doxazosina e terazosina richiedono titolazione della dose e il monitoraggio della pressione arteriosa, sono economici, sono dosati una volta al giorno, e sembrano essere ugualmente efficaci a tamsulosina e alfuzosina. Inoltre, essi hanno generalmente simili profili di effetti collaterali, tranne la disfunzione eiaculatoria che è stato segnalato meno frequentemente con alfuzosina. Inoltre, questi agenti più anziani non sembrano aumentare il rischio di sindrome intraoperatoria dell'iride floppy (IFIS), e doxazosina ha dimostrato efficacia rispetto al placebo per quattro anni di follow-up. Il gruppo desidera ricordare i medici che questi agenti rimangono scelte eccellenti per la gestione dei LUTS fastidiosi attribuiti a BPH. Secondo il parere degli esperti del gruppo di esperti, l'avvertenza resta che l'alfa-bloccante monoterapia non è considerato una terapia ottimale per l'ipertensione. LUTS / IPB e ipertensione dovrebbero essere gestiti separatamente.  OPZIONE: La combinazione di un alfa-bloccante e un 5-ARI (terapia combinata) è un trattamento appropriato ed efficace per i pazienti con LUTS associati a ipertrofia prostatica dimostrabile sulla base di misurazione del volume, il livello di PSA come proxy per il volume, e / o l'ampliamento su DRE.  In studi precedenti di durata di un anno o meno, la terapia di combinazione si è rivelata pari alla terapia alfa bloccanti in termini di efficacia e sicurezza, ma superiore al 5-ARI therapy. Tuttavia, la terapia medica dei sintomi della prostata (MTOPS) studio ha dimostrato che in a lungo termine, tra gli uomini con prostate più grandi, la terapia di combinazione è superiore sia alfa-bloccante o terapia 5-ARI nel prevenire la progressione e migliorare symptoms. e 'stato il parere del gruppo di esperti che vi sono informazioni sufficienti per valutare l'utilità di alfa bloccante ritiro tra gli uomini inizialmente trattati con terapia di combinazione. Anche se non è una strategia irragionevole, i medici devono riconoscere che la durata ottimale della terapia di combinazione prima interruzione della alfa-bloccante rimane in dubbio. I dati del-lungo termine MTOPS Studio suggerisce un impatto limitato nel tempo degli alfa-bloccanti sui risultati di AUR e di crossover alla chirurgia. Cioè, mentre AUR e chirurgia tassi erano più bassi con doxazosina rispetto al placebo nei primi anni di follow-up, di cinque anni i tassi di questi risultati erano simili in entrambi groups. L'effetto limitato nel tempo nota per la doxazosina in MTOPS su queste risultati è probabilmente un effetto di classe. Il secondo  importante studio terapia di combinazione è stata quattro anni, prova CombAT confrontando tamsulosina, dutasteride e una combinazione di entrambi; al momento solo sono disponibili e published.In contrasto con studi precedenti i dati di due anni, gli uomini ammissibili avevano un volume prostatico > 30 ml da TRUS e un livello di PSA sierico> 1,5 ng / mL. La terapia di combinazione ha determinato miglioramenti significativamente maggiori nei sintomi rispetto al dutasteride di mese tre e tamsulosina di mese nove, e in BPH - correlato stato di salute da tre mesi e 12, respectively. A miglioramento significativamente maggiore rispetto al basale del picco di flusso urinario per la terapia di combinazione vs . dutasteride e tamsulosina monoterapie di mese sei stato anche note.C’ è stato un significativo aumento degli eventi avversi correlati al farmaco con una terapia di combinazione vs monoterapie.The endpoint primari dell'analisi di quattro anni sono simili allo Studio MTOPS e includono la progressione verso urinario ritenzione e necessità di un intervento chirurgico alla prostata e la progressione dei sintomi. Quando si confrontano i risultati delle MTOPS e gli studi di combattimento, le seguenti differenze importanti devono sempre essere considerate come influenzano molti aspetti delle prove, compresi i risultati.

 

Le differenze di MTOPS e caratteristiche di combattimento di studio

 

Terapia Medica della prostata

I sintomi di studio (MTOPS) Combinazione di Avodart e di Tamsulosin (combattimento), Trattamenti Placebo vs finasteride vs doxazosin vs combinazione, Dutasteride vs tamsulosina vs

COMBINAZIONE

Impostazione Stati Uniti; selezionare centri Internazionale> 100 centri

Numero totale arruolati N = 3047 N = 4844

Follow-up tempo fino a 5,5 anni 4 anni (dati disponibili 2 anni)

Endpoint composito progressione

International Prostate Symptom

Punteggio a 2 anni; progressione a 4

Anni

Dimensioni della prostata (media) 36,3 mL 55.0 mL

Antigene prostatico specifico (medio) 2,4 ng / mL 4.0 ng / mL

Raccomandazione: Gli uomini con LUTS secondaria di BPH per i quali viene offerto l'alfa-bloccante dovrebbe essere chiesto di chirurgia della cataratta previsto. Gli uomini con la chirurgia della cataratta prevista dovrebbero evitare l'avvio di alfa-bloccanti fino al loro intervento chirurgico di cataratta è stata completata. Raccomandazione: Negli uomini con nessun intervento di cataratta in programma, ci sono dati sufficienti per raccomandare alla fonte o la sospensione alfa bloccanti per fastidio LUTS secondari di BPH. Sindrome intraoperatoria dell'iride floppy (IFIS) è stato descritto da Chang e Campbell nel 2005 come una triade di progressiva miosi intraoperatoria, nonostante la dilatazione preoperatoria, fluttuanti di un iris flaccidi, e prolasso dell'iride verso il sito di incisione durante phacoemusification per cataratta, complicazioni operative in alcuni casi inclusi posteriori rottura della capsula con perdita di vitreo e picchi di pressione intraoculare post-operatorie, anche se i risultati di acutezza visiva apparso conservati. Il rapporto originale legata questa condizione con l'uso preoperatorio di tamsulosina; iris dilatatore inibizione del muscolo liscio è stato suggerito come un potenziale meccanismo. Per comprendere meglio le implicazioni di IFIS per l'uso della terapia con alfa-bloccanti per gli uomini con LUTS attribuite a BPH, due ricerche bibliografiche mirate sono state condotte per il periodo 1/1/1999 al 2009/02/05. Elenchi di riferimento dei documenti recuperati sono stati esaminati per ulteriori rapporti originali. Un totale di 32 articoli unici sono stati identificati con 11 studi pubblicati in 10 relazioni che forniscono le informazioni necessarie sul rischio di IFIS. Una revisione di questi dati supporta le seguenti conclusioni:  Il rischio di IFIS era notevole tra gli uomini che assumono tamsulosina, che vanno dal 43% circa al 90% in 10 studi retrospettivi e prospettici (talvolta il denominatore di questi rischi è stata pazienti, e talvolta gli occhi) . Il rischio di IFIS sembra essere inferiore con anziani, generici alfa-bloccanti come la terazosina e doxazosina, con IFIS si verificano in 0/11 pazienti (0%), 3/49 pazienti (6,1%), 1/51 occhi (2,0% ) e quarto occhi (25%) nei quattro studi che riportano sul rischio di IFIS con queste agents. Non ci sono dati sufficienti per stimare l'esposizione al rischio di IFIS con alfuzosina. La dose o la durata del trattamento alfa-bloccante che influenza il rischio di IFIS è chiaro. Se l'interruzione del trattamento con alfa-bloccanti in qualsiasi momento prima dell'intervento chirurgico riduce il rischio di IFIS non è chiaro.  Se oculisti esperti sono consapevoli di preoperatoria utilizzo alfa-bloccanti, pre e intraoperatorie precauzioni possono essere adottate per ridurre il rischio di complicanze IFIS e raggiungere eccellenti risultati visivi, anche se non è ancora chiaro se il rischio residuo e gli esiti sono peggio di tra i pazienti senza IFIS.  E 'importante notare che dopo la ricerca della letteratura IFIS e la revisione è stata completata, uno studio è stato pubblicato sul Journal of American Medical Association esaminare l'associazione tra uso recente tamsulosina con gravi complicanze post-operatorie (ad esempio, distacco della retina, lente o lente perso frammento , o endoftalmite) che richiedono reintervento entro 14 giorni dalla cataratta surgery,lo studio ha trovato che per ogni 255 uomini trattati con tamsulosina nel periodo pre-operatorio immediato, una di queste complicanze si tradurrebbe. Lo studio aveva il potere sufficiente per stabilire se l'interruzione della tamsulosina ha ridotto il rischio di queste complicanze, e nessuna stima separata del rischio è stato previsto per gli altri alfa-bloccanti, tra cui alfuzosina. Pertanto, il gruppo di esperti scientifici ritiene che questi nuovi risultati sono stati di supporto delle loro conclusioni originali.

Inibitori della 5-alfa-reduttasi (5-ARI)

OPZIONE: 5-ARI può essere usato per prevenire la progressione di LUTS secondaria di BPH e per ridurre il rischio di ritenzione urinaria e del futuro intervento chirurgico alla prostata legati.  Raccomandazione: 5-ARI non deve essere usato negli uomini con LUTS secondari a BPH senza ipertrofia prostatica. OPZIONE: Il 5-ARI sono alternative terapeutiche appropriate ed efficaci per gli uomini con LUTS secondari a IPB che hanno dimostrabile l'allargamento della prostata.  I composti di questa classe approvato per il trattamento di BPH, finasteride alla dose di 5 mg al giorno, e dutasteride alla dose di 0,5 mg al giorno, si differenziano in due importanti characteristics.

 Farmacologica

Finasteride inibisce esclusivamente il 5-AR tipo II isoenzima, mentre dutasteride inibisce entrambi i tipi I e II. Questa differenza nell'attività porta ad una riduzione dei livelli sierici di dihydroxytestosterone (DHT) di circa il 70% con finasteride rispetto a circa il 95% con dutasteride. Tuttavia, nella prostata, e in particolare nei tessuti BPH, tipo II 5-AR è lontano più comune di tipo I. La riduzione di DHT nei tessuti della prostata rispetto al placebo è quindi meno pronunciata ed è stata misurata a circa l'80% (finasteride) e circa il 94% (dutasteride). Il siero emivita di gamme di finasteride da sei a otto ore, mentre quella di dutasteride è di cinque settimane. Questa differenza di farmacocinetica potrebbe avere implicazioni in termini di compliance al trattamento, nonché la persistenza di effects.  Non ci sono dati provenienti da studi di confronto diretto o altre fonti che suggeriscono che l'efficacia clinica dei due 5-ARI utilizzato per l'opportuna indicazione è diversa. I confronti sono difficili se non impossibili a causa del fatto che i criteri di inclusione ed esclusione non corrispondono per eventuali prove di finasteride o dutasteride. In diversi studi, varie soglie sono state proposte per la definizione di ingrossamento della prostata (25, 30 o 40 ml). In alcuni studi, PSA sierico è stata raccomandata come proxy per la dimensione della prostata (di solito utilizzando una soglia di 1,5 ng / dL). Il gruppo di esperti scientifici non è stato accusato di affrontare l'uso di 5-ARI per la chemioprevenzione, ma capisce le polemiche a favore e contro l'uso di tale indication.

Finasteride

Nel finasteride Guideline 2003 è stato trovato per essere un trattamento di BPH appropriato OPTIONbased su una profonda revisione di un grande corpo di evidenze costituito da studi randomizzati controllati con placebo di uno, due e quattro anni la durata. Con finasteride, il paziente medio sperimenta un miglioramento di tre punti nel AUA-SI. Finasteride è meno efficace di un alfa-bloccante in miglioramento LUTS e non è un trattamento appropriato per gli uomini con LUTS che non hanno l'allargamento della prostata. A causa della natura più progressiva della malattia negli uomini con ghiandole più grandi e / o valori di PSA superiori, i pazienti trattati in modo conservativo (vigile attesa o gruppi placebo) affrontare una prognosi sempre peggio, migliorando la differenza nel tempo nei risultati tra finasteride e nessun trattamento o gruppi placebo. Finasteride riduce il rischio di successiva AUR e la necessità di un intervento chirurgico BPH correlata con il beneficio assoluto crescente con l'aumento del volume della prostata o PSA sierico. Eventi avversi riportati sono principalmente sessualmente correlati e comprendono diminuzione della libido, disfunzione eiaculatoria, e ED. Questi eventi sono reversibili e non comune dopo il primo anno di terapia. La maggior parte degli studi con finasteride sono stati pubblicati prima della Guideline 2003 e da allora il composto ha perso la protezione brevettuale. Solo un piccolo numero di sottoinsieme o post-hoc analisi e studi di estensione in aperto, sono stati segnalati in quanto la linea guida del 2003.

Dutasteride

Dutasteride è il secondo 5-ARI approvato dalla US Food and Drug Administration per l'uso negli uomini con LUTS e BPH.42 sue caratteristiche farmacologiche produrre una più profonda riduzione sia nel siero e livelli di DHT intraprostatico rispetto al finasteride. Se queste differenze sono clinicamente importante è sconosciuta; non esistono studi pubblicati che confrontavano direttamente i due agenti. I confronti indiretti di risultati di efficacia sono limitati dal fatto che solo i pazienti con volumi prostatici basale> 30 mL di TRUS e livelli sierici di PSA> 1,5 ng / mL erano eleggibili per l'arruolamento negli studi clinici dutasteride, arricchendo così la popolazione dei potenziali responder a 5-ARI trattamento . Il database clinico per dutasteride è composto principalmente da tre prove: la fase III, randomizzato, controllato con placebo di due anni durata con extension aperto; uno studio che valuta l'effetto di un ritiro controllato con placebo di un alfa-bloccante da un braccio di terapia di combinazione (SMART 1); e uno studio di confronto dutasteride quadriennale vs tamsulosina contro la loro combinazione dei due (combattimento) per i quali solo i dati provvisori di due anni sono pubblicati. Dutasteride è testato tra gli uomini con volumi prostatici <30 mL. Gli eventi avversi correlati al trattamento segnalati includono DE, alterazioni della libido diminuita, ginecomastia e l'eiaculazione.

La terapia di combinazione con alfa-adrenergici antagonisti

Vedere Orientamento Economico e testo in sezione antagonisti alfa-adrenergici.

Inibitori della 5-alfa-reduttasi per altre indicazioni

Ematuria

OPZIONE: Finasteride è un'alternativa cure adeguate ed efficaci negli uomini con ematuria refrattaria presumibilmente a causa prostatica sanguinamento (ad esempio, dopo l'esclusione di tutte le altre cause di ematuria). Un simile livello di evidenza relativa dutasteride non è stato rivisto; è il parere degli esperti del gruppo di esperti che la dutasteride probabili funzioni in modo simile.  Uno dei primi effetti intra prostatico di finasteride è stata la soppressione del fattore di crescita vascolare endoteliale (VEGF)  Inizialmente aneddotico,  e poi nel lungo periodo di follow-up studi è stato osservato che gli uomini con sanguinamento della prostata correlati (ad esempio, erano state escluse tutte le altre cause di ematuria) hanno risposto alla terapia con finasteride una riduzione o cessazione di tale sanguinamento e una minore probabilità di sanguinamento ricorrente. Uno studio prospettico ha verificato tali ossevazioni.

 

Prevenzione di sanguinamento durante resezione transuretrale della prostata (TURP)

OPZIONE: In generale, non vi sono prove sufficienti per raccomandare con 5-ARI fase pre-operatoria nel contesto di una TURP programmato per ridurre il sanguinamento intra operatorio o ridurre la necessità di trasfusioni di sangue.  Sulla base l'effetto di 5-ARI on sanguinamento della prostata legati, diversi ricercatori hanno studiato l'effetto del trattamento preoperatorio con un 5-ARI sul sanguinamento durante TURP. Quattro studi sono stati randomizzati, controllati con placebo e benescluse. Altri studi erano o incontrollati o randomizzati ma usato metodi poco definiti per misurare le perdite di sangue. Uno dei randomizzato e due studi non randomizzati hanno trovato una riduzione nel sangue requisiti di perdita o trasfusione.

Agenti anticolinergici

OPZIONE: agenti anticolinergici sono alternative di trattamento adeguati ed efficaci per la gestione dei LUTS secondaria di BPH negli uomini senza un elevato residuo post-minzionale e quando LUTS sono prevalentemente irritativa. Raccomandazione: Prima di iniziare la terapia con anticolinergici, urine PVR basale dovrebbe essere valutata. Gli anticolinergici devono essere usati con cautela nei pazienti con un post-minzionale residuo maggiore di 250 a 300 ml. Anticolinergici agenti (antimuscarinici) bloccare il neurotrasmettitore acetilcolina nel centrale e il sistema nervoso periferico. Questa classe di farmaci riduce gli effetti mediati dai recettori dell'acetilcolina sui suoi neuroni in vescica attraverso l'inibizione competitiva. Cinque sottoclassi muscarinici (M1 attraverso M5) di recettori colinergici sono stati descritti nel muscolo della vescica umana, la maggioranza comprende sottotipi M2 e M3. Mentre i recettori M2 predominano, i recettori M3 sono i primi responsabili della contrazione vescicale. Tre studi controllati randomizzati (RCT) per valutare l'uso di tolterodina sia come mono terapia o in combinazione con un alfa-bloccante negli uomini con LUTS legati alla BPH sono stati individuati in letteratura review. Anche se, questi studi non sufficientemente dimostrano l'efficacia o l'efficacia della tolterodina, il gruppo di esperti ha concluso che l'uso di anticolinergici potrebbe beneficiare alcuni pazienti. L'utilizzo di misurazioni di PSA non sembra applicabile a prevedere o monitorare l'efficacia di tolterodina per il trattamento di BPH / LUTS. Studi controllati randomizzati che indagano gli agenti anticolinergici diversi tolterodina per il trattamento della LUTS secondaria a BPH non sono stati pubblicati. L'evento avverso più comune riportata con tolterodina in mono terapia negli uomini con LUTS BPH connessi era secchezza della bocca, che vanno a frequenza da sette a 24% . Il tasso di ritenzione urinaria è stata simile al placebo in due dei più grandi RCT. Il verificarsi di costipazione, diarrea, sonnolenza ed erano anche simili per frequenza di placebo.62, 63in RCT disponibili, il tasso di ritiro totale dalla terapia tolterodina variava dal 11% - 12% .62, 63 Ritiro a causa di eventi avversi variava da 0,02 % al 0,3% , disturbi di deficit erettile ed eiaculazione non sono stati riportati con l'uso di solo o in combinazione con tamsulosina tolterodina. Morbilità e mortalità dovuti all'uso tolterodina significativo non è stato segnalato in nessuno di questi RCT.

Complementari e Alternative Medicine (CAM)

Raccomandazione: No integratore alimentare, agente combinazione fitoterapico o altre terapie non convenzionali è consigliato per la gestione dei LUTS secondaria di BPH.  Raccomandazione: In questo momento, i dati disponibili non suggeriscono che serenoa repens ha un effetto clinicamente significativo sui LUTS secondaria di BPH. Ulteriori studi clinici sono in corso ed i risultati di questi studi potranno chiarire il valore potenziale di estratti di serenoa repens nella gestione dei pazienti con BPH.  Raccomandazione: La scarsità di alta qualità pubblicati, singolo estratto studi clinici di Urtica dioica non forniscono una base di prove sufficienti con cui raccomandare a favore o contro il suo utilizzo per le of LUTS trattamento secondario di BPH.

 

Approcci non convenzionali alla gestione dei LUTS da IPB sono stati di grande interesse per i pazienti per molti anni. Di particolare fascino sono integratori alimentari, che comprendono estratti della pianta palmetto a sega (Serenoa repens) e di ortica (Urtica dioica), tra molti altri. Dalla pubblicazione dell'ultima versione del presente indirizzo, la prova di qualità superiore ha cominciato ad apparire e valutazione della efficacia degli integratori alimentari stanno cominciando ad evolversi.  Di gran lunga l'estratto più comunemente studiato è quello della sega palmetto pianta. Le revisioni sistematiche delle prove in precedenza suggerito che estratti di Palmetto a sega possono avere modesta efficacia nel trattamento di LUTS. Tuttavia, studi più recenti con metodi più rigorosi si sono generalmente riusciti a confermare un ruolo clinicamente importante per il palmetto a sega nella gestione di BPH ulteriori studi sono in corso, e la prova più definitiva per quanto riguarda l'uso di palmetto a sega sarà imminente.

 

Minimamente invasiva Terapie

Standard: raccomandazioni di sicurezza per l'uso di transuretrale ago ablazione della prostata (TUNA) e termoterapia transuretrale a microonde (TUMT) pubblicato dalla US Food and Drug Administration devono essere seguite.

Transuretrale Needle Ablation (TUNA), della prostata

OPZIONE: TONNO della prostata è un'alternativa trattamento appropriato ed efficace per fastidio moderata o grave LUTS secondaria di BPH. Ci sono solo tre, studi prospettici randomizzati (relazioni una prova esiti a due punti di tempo) 0,70-72 miglioramenti nei sintomi, QoL, e tassi di flusso urinario sono significativi, ma in genere non corrispondono il risultato di TURP e, nel loro insieme, non sono sufficientemente dettaglio sulla comorbilità di soggetti. Il resto sono studi di coorte da cui la segnalazione dei risultati varia considerevolmente. Inoltre, la maggior parte della letteratura suggerisce un alto tasso di ritrattamento a lungo termine. Il tonno è al sicuro con complicanze peri-operatorio basse (come sanguinamento) e ha un basso tasso inesistente di ED associata per cui questa terapia è attraente. Il gruppo di esperti ha concluso che un certo grado di incertezza per quanto riguarda  a causa di una scarsità di studi di alta qualità.

Termoterapia transuretrale a microonde (TUMT)

OPZIONE: TUMT è efficace in parte alleviare LUTS secondaria di BPH e può essere considerato in uomini con sintomi moderati o gravi. TUMT riscalda la prostata utilizzando un antenne a microonde montato su un catetere uretrale. Questa terapia interventistica è efficace in parte alleviare i sintomi e preoccuparsi creduto secondaria di BPH. TUMT è il meno è difficile e incoerente operatore-dipendente degli interventi BPH e risposta previsione.  Una revisione sistematica di dati TUMT rivela un mix eterogeneo di studi di varie dimensioni del campione e protocolli TUMT spesso utilizzando diverse misure di outcome con diversi durate di follow-up. Questo porta a risultati contraddittori, come si può vedere in studi di breve contro un follow-up. Non ci sono prove convincenti da studi di confronto per concludere che un dispositivo è superiore ad un altro.  In precedenza, dispositivi TUMT a basso consumo energetico in modo simile possedevano efficacia clinica relativamente meno tardi, controparti di più alta energia, ma anche effettuate un minor rischio di effetti collaterali. La durata del trattamento TUMT sembra essere migliorata con l'avvento di una maggiore energia, i dispositivi successivi generazione. Si dovrebbe anche notare, tuttavia, che il concetto di durata con TUMT può essere fuorviante, in quanto i dati soffrono di bias di selezione. La maggior parte degli studi analizzano solo i pazienti che sono rimasti nello studio, al momento dell'analisi; questi pazienti tendono a rappresentare i migliori "responders". In molti studi, meno della metà del primo gruppo di uomini trattati è stato analizzato alla fine del periodo di studio. L'analisi intent-to-treat, che considera fallimenti terapeutici fornisce una migliore misura della reale efficacia e la durata di TUMT. Capacità ambulatoriale, la mancanza di effetti collaterali sessuali e di evitare l'intervento chirurgico reale sono attraenti al paziente e clinico simili. Ma forse c'è un problema che ha frenato maggiore utilizzo: la percezione che questi approcci non sono sufficientemente durata dell'effetto di assumere un ruolo maggiore nella gestione dei LUTS.

Procedure chirurgiche

L'intervento chirurgico è un'alternativa trattamento appropriato per i pazienti con LUTS gravi moderate-to e per i pazienti che hanno sviluppato AUR o altre complicazioni BPH correlate. Per definizione, la chirurgia è l'opzione più invasive per la gestione BPH e la terapia medica in generale, i pazienti hanno fallito prima di procedere con la chirurgia. Tuttavia, la terapia medica non può essere visto come un requisito perché alcuni pazienti potrebbero voler perseguire la terapia più efficace come trattamento primario se i loro sintomi sono particolarmente fastidiosi. Come con altre alternative di trattamento medico, la decisione di eleggere un intervento chirurgico come trattamento alternativo si basa su punti di vista del paziente dei rischi di trattamento vs benefici. L'indirizzo 2003 ha riconosciuto che TURP è rimasto il punto di riferimento per la terapia. Tecnologie alternative come TURP laser assistita sono stati segnalati per offrire morbidità più bassi ma erano in genere ancora eseguita in ambiente sala operatoria e richiedere l'anestesia. Oltre ad aprire prostatectomia (ad esempio, retropubica, sovrapubica), opzioni chirurgiche per la gestione BPH includono:

Transuretrale ablazione laser olmio della prostata (HOLAP)

Olmio enucleazione laser transuretrale della prostata (HoLEP)

Olmio la resezione laser della prostata (HoLRP)

Vaporizzazione fotoselettiva della prostata (PVP)

Incisione transuretrale della prostata (TUIP)

Vaporizzazione transuretrale della prostata (TUVP)

La resezione transuretrale della prostata (TURP)

monopolare

bipolare

Laparoscopica e prostatectomia robotica (considerato sperimentale)

Raccomandazione: La chirurgia è raccomandato per pazienti che presentano insufficienza renale secondaria a BPH, che hanno IVU ricorrenti, calcoli alla vescica o ematuria lordo dovuto ai BPH, e coloro che hanno LUTS refrattari ad altre terapie. La presenza di un diverticolo vescicale non è un'indicazione assoluta alla chirurgia meno associata a IVU recidiva o disfunzione della vescica progressivo.

Aperto prostatectomia

OPZIONE: Open prostatectomia è un'alternativa trattamento appropriato ed efficace per gli uomini con LUTS da moderata a grave e / o che sono notevolmente infastiditi da questi sintomi. La scelta di approccio dovrebbe essere basato sulla presentazione individuale del paziente compresa l'anatomia, l'esperienza del chirurgo, e la discussione del potenziale beneficio e rischio di complicanze. Il gruppo ha osservato che vi è di solito una degenza ospedaliera più lunga e una più grande perdita di sangue associata a procedure aperte. Aprire prostatectomia comporta la rimozione chirurgica (enucleazione) della porzione interna della prostata tramite un'incisione sovrapubica o retropubica nell'area addominale inferiore. Aprire prostatectomia genere viene eseguito su pazienti con volumi prostatici superiore a 80-100 mL. Il gruppo ha osservato che vi è un rischio significativo di perdita di sangue, trasfusione e una degenza più lungo associata a prostatectomia a cielo aperto di TURP. Prostatectomie aperti possono essere necessari solo per gli uomini con prostata molto allargata (può essere più efficace di TURP per alleviare il blocco del flusso di urina), e per gli uomini con diverticoli vescicali (tasche), o pietre.

Terapie laser

Opzione: enucleazione transuretrale laser (laser a olmio la resezione della prostata [HoLRP], olmio Laser enucleazione della prostata [HoLEP]), ablazione transuretrale laser cottura laterale (olmio ablazione laser della prostata [HOLAP], e vaporizzazione fotoselettiva [PVP]) sono appropriate ed efficaci alternative di trattamento a resezione transuretrale della prostata e prostatectomia a cielo aperto negli uomini con LUTS da moderata a grave e / o coloro che sono notevolmente infastidito da questi sintomi. La scelta di approccio dovrebbe essere basato sulla presentazione, l'anatomia del paziente, il livello del chirurgo di formazione ed esperienza, e una discussione sul potenziale beneficio e rischio di complicanze. In generale, gli approcci laser transuretrali sono stati associati con il tempo di cateterizzazione più breve e la durata del soggiorno, con miglioramenti comparabili in LUTS. Vi è una diminuzione del rischio di complicanze perioperatorie della sindrome resezione transuretrale. Informazioni riguardanti certi risultati, tra cui ritrattamento e stenosi uretrali, è limitata a causa della breve follow-up. Come per tutti i nuovi dispositivi, il confronto dei risultati tra gli studi devono essere considerati con cautela data la rapida evoluzione delle tecnologie e livelli di potenza. Prove emergenti suggeriscono un possibile ruolo di enucleazione transuretrale e vaporizzazione laser come opzioni per gli uomini con prostate molto grandi (> 100 g). Ci sono dati sufficienti su cui basare le osservazioni sanguinamento. In generale, l'energia laser può essere usato per produrre una varietà di effetti nel tessuto prostatico compreso necrosi coagulativa o vaporizzazione e la resezione del tessuto. Oggi, l'olmio e varianti del laser PVP sono le tecnologie laser più comuni usati per trattare malattie della prostata.

Transuretrale olmio Laser Ablation della prostata (HOLAP)

L'olmio: YAG laser può essere usato per trattare il tessuto prostatico transurethrally con un side-firing fibra laser di 550 micron in una modalità senza contatto. Questa tecnologia fornisce energia laser ad una lunghezza d'onda di 2120 nm (infrarosso) che viene assorbita principalmente da acqua e si traduce in una profondità di penetrazione ottica di 0,4 mm. La procedura HOLAP intende essere comparabile a TURP dal fatto che i lobi prostatici possono essere vaporizzati sino alla capsula chirurgica con conseguente effetto TURP simile.

Transuretrale olmio Laser enucleazione della prostata (HoLEP)

Il laser olmio è stato utilizzato per enucleare adenoma della prostata, separando l'adenoma dalla capsula chirurgica, dall'apice alla base, dopo ogni lobo mediano è stato liberato dal collo vescicale. In genere, la tecnologia è utilizzata per le ghiandole più grandi che in precedenza sarebbero stati trattati chirurgicamente con una prostatectomia a cielo aperto. In generale, i risultati reggono bene il confronto per aprire prostatectomia nelle mani di un esperto surgeon. In altri studi, i miglioramenti nei punteggi dei sintomi, indici QoL, e portata, avvicinarsi a quelli ottenuti dopo TURP.Tuttavia, a lungo termine dati oltre i due anni sono ancora lacking, e la procedura richiede formazione e attrezzature specializzate. Il gruppo ritiene che la curva di apprendimento per olmio enucleazione laser della prostata sembra essere superiore a quella di altre tecnologie. I tempi operativi per olmio enucleazione sono state migliorate in modo significativo con l'avvento del morcellatore tessuti. Con morcellating tessuto all'interno della vescica, la tecnica di resezione può essere modificato per consentire la completa enucleazione dei lobi mediani e laterali della prostata.

Olmio Laser resezione della prostata (HoLRP)

L'adenoma prostatico viene asportato con una fibra laser a olmio e una appositamente adattati resectoscope, dati suggeriscono che il medio termine, un miglioramento sintomatico ottenuto dopo la resezione laser olmio può essere paragonabile a quella ottenuta dopo TURP, con un rischio leggermente ridotto di sanguinamento, necessità per le trasfusioni di sangue, e l'assenza di resezione transuretrale (TUR) syndrome.

Fotoselettiva vaporizzazione della prostata (PVP)

PVP della prostata è una forma di prostatectomia transuretrale eseguita utilizzando un micron 600 laterale in fibra di cottura in una modalità senza contatto. La differenza primaria da HOLAP è la sua lunghezza d'onda di 532 nm (nello spettro visibile verde) che viene assorbita sia dalla irrigazione acqua ed emoglobina conseguente penetrazione ottica di 0,8 mm. Le altre sigle di questo procedimento, KTP (potassio fosfato tintanyl) e LBO (borato di litio), identificano il cristallo utilizzato nel generatore laser. In genere eseguita utilizzando la normale irrigazione salina e una portata di flusso continuo, l'obiettivo di PVP è quello di creare una cavità TURP, come dopo l'ablazione dei vari lobi prostatici fino alla capsula chirurgica. Punteggi dei sintomi migliorati in modo coerente in tutti gli studi, come ha fatto QoL scores e massimo rate,  flusso urinario.

Incisione transuretrale della prostata (TUIP)

OPZIONE: TUIP è un'alternativa cure adeguate ed efficaci negli uomini con LUTS da moderata a grave e / o che sono notevolmente infastiditi da questi sintomi quando la dimensione della prostata è inferiore a 30 mL. La scelta di approccio dovrebbe essere basato sulla presentazione individuale del paziente compresa l'anatomia, l'esperienza del chirurgo e la discussione dei potenziali benefici e rischi di complicanze. TUIP è una procedura chirurgica ambulatoriale endoscopica limitato al trattamento di prostate più piccole (30 mL di peso resecato o meno). Nella procedura TUIP, uno o due tagli sono fatti nella capsula della prostata e della prostata, riducendo costrizione dell'uretra. Nel paziente appropriata, i risultati TUIP in gradi di miglioramento sintomatico equivalenti a quelli ottenuti dopo TURP.96-99 In aggiunta, rispetto al TURP, risultati TUIP in un rischio significativamente ridotto di disturbo eiaculatorio. TUIP inoltre è stata associata ad un tasso leggermente più elevato di procedure secondarie.

Electrovaporization transuretrale della prostata (TUVP)

OPZIONE: TUVP è un'alternativa cure adeguate ed efficaci negli uomini con LUTS da moderata a grave e / o che sono notevolmente infastidito da questi sintomi. La scelta di approccio dovrebbe essere basato sulla presentazione individuale del paziente compresa l'anatomia, l'esperienza del chirurgo e la discussione dei potenziali benefici e rischi di complicazioni. Electrovaporization transuretrale è un adattamento di un vecchio dispositivo, l'elettrodo roller. Rispetto alla TURP, risultati electrovaporization transuretrali, a miglioramenti a breve termine equivalenti nei punteggi dei sintomi, flusso urinario, e indici QoL. Vi è una diminuzione del rischio di complicanze perioperatorie della sindrome resezione transuretrale rispetto ai tradizionali TURP monopolare. Tuttavia, i tassi di postoperatorie sintomi minzionali irritativi, disuria e ritenzione urinaria, nonché la necessità di non pianificato cateterizzazione secondaria, sembrano essere più alto. Tassi di reintervento erano più alti con TUVP che con TURP. Studi comparativi a lungo termine sono necessari per determinare se l'approccio electrovaporization transuretrale è superiore alla TURP standard.

Resezione transuretrale della prostata (TURP)

OPZIONE: TURP è un'alternativa primaria appropriata ed efficace per la terapia chirurgica negli uomini con LUTS da moderata a grave e / o che sono notevolmente infastidito da questi sintomi. La scelta di un approccio monopolare o bipolare dovrebbe essere basata sulla presentazione, l'anatomia del paziente, l'esperienza del chirurgo e la discussione dei potenziali rischi e benefici probabili.  OPZIONE: In generale, non vi sono prove sufficienti per raccomandare con 5-ARI nella cornice di un pre-TURP per ridurre il sanguinamento intraoperatorio o ridurre la necessità di trasfusioni di sangue. TURP comporta la rimozione chirurgica della porzione interna della prostata attraverso un approccio endoscopico attraverso l'uretra, senza incisione cutanea esterna. Storicamente, questa procedura era il trattamento attivo più comune per BPH sintomatica, ma potenziali morbidità, il desiderio di abbreviare catetere tempo di permanenza e la pressione per ridurre la durata del ricovero ospedaliero hanno stimolato lo sviluppo di procedure alternative. Nell'intervallo poiché la linea guida del 2003 è stata pubblicata, i rapporti sulle TURP che hanno soddisfatto i criteri di inclusione per questo indirizzo si sono limitati a studi incentrati su TURP come un confronto. Di conseguenza, il Veterans Affairs (VA) Cooperative Study rimane lo studio più definitivo pubblicato l'efficacia e la sicurezza di TURP. Il VA Cooperative Study ha trovato un rischio dell'1% di incontinenza urinaria (che era simile alla incidenza nel gruppo vigile attesa) e un declino generale della funzione sessuale che era identico al gruppo di trattamento vigile attesa. Di solito eseguito in anestesia generale o spinale, TURP richiede una degenza in ospedale. Una complicazione unica di TURP è TUR sindrome, una iponatremia da diluizione che si verifica quando la soluzione irrigante è assorbito nel flusso sanguigno. Altre complicazioni che sono stati riportati in più del 5% dei pazienti sono (in ordine di frequenza): La disfunzione erettile (che non può in ogni caso essere imputabili alla chirurgia); irritativa svuotamento sintomi; sclerosi del collo vescicale; la necessità di trasfusioni di sangue; UTI; ed ematuria. La resezione bipolare della prostata utilizza un ciclo resettoscopio specializzato che incorpora sia il elettrodi attivo e di ritorno. Questo design limita la dispersione del flusso di corrente nel corpo che riduce teoricamente gli effetti deleteri del flusso di corrente vagante. Il loop bipolare può essere utilizzata per asportare tessuto e coagulare, vaporizzare e transezione tessuto. Poiché il resettoscopio bipolare utilizza una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% come fluido di irrigazione, il rischio di sindrome TUR è eliminato.

Laparoscopica e robotica prostatectomia

OPZIONE: uomini con LUTS da moderata a grave e / o che sono notevolmente infastiditi da questi sintomi può considerare un laparoscopica o prostatectomia robotica. Ci sono dati pubblicati sufficienti su cui basare una raccomandazione di trattamento.  Laparoscopica e robotica prostatectomies sono tecniche attualmente associati con il trattamento del cancro alla prostata, ma un unico studio di coorte ha riferito su pazienti consecutivi sottoposti a prostatectomia laparoscopica semplice per il trattamento di LUTS.101 L'operazione può richiedere da tre a cinque ore, che è più lungo rispetto alla chirurgia tradizionale .

La Ricerca Futura

Dato il crescente invecchiamento della popolazione maschile, l'onere sanitario di disturbi della prostata benigne come BPH, sarà un'arena importante per la ricerca in futuro. Pertanto, vi è la necessità sostanziale di sviluppare una visione a lungo raggio per mettere a fuoco e promuovere gli sforzi per comprendere e gestire benigno della prostata disease.102 Nel 2010 meglio, l'AUA ha lanciato un'iniziativa di individuare le priorità di ricerca nazionali in urologia. Conosciuta come la Nazionale di Urologia Research Agenda AUA Foundation (NURA), il presente documento definisce i primi problemi che devono affrontare urologia, e BPH è identificata come area per opportunità. Gli autori citano il rapporto tra BPH e co-morbidità come una priorità assoluta, come nonché un metodo più obiettivo per la diagnosi di BPH. Infiammazione della prostata è un'importante area di studio, e il ruolo della dieta, stile di vita, e socio demografici su BPH è importante.  L'Istituto Nazionale del Diabete e Malattie Digestive e Renali (NIDDK) ha riunito un panel di opinion leader chiave che comprendeva ricercatori di base, traslazionale ricercatori, epidemiologi e medici e ricercatori clinici per sviluppare un piano strategico globale per far progredire la ricerca in benigna della prostata disease. Questo gruppo mirato di ricerca e leader di pensiero individuato quattro principali aree di importanza fondamentale per il futuro di indagine:  la scienza di base,  / studi di popolazione epidemiologia,  le opportunità traslazionali, e scienze cliniche. Quanto segue rappresenta una sintesi delle loro conclusioni e raccomandazioni del NIDDK Prostate Strategic Research Plan. Ci sono una serie di grandi opportunità clinici in futuro, per quanto riguarda lo sviluppo della scienza clinica in BPH. QUESTO include:

 

1 Definizione del fenotipo clinico: definizioni e la loro importanza

 

2 Misurare la gravità della malattia e risultati

 

3. Problemi nella progettazione sperimentazione clinica

 

concetti un.Study per la terapia farmacologica, fitoterapici, gli interventi comportamentali e stile di vita

 

4. Ulteriori terapie di intervento.

 

Questi temi scelti illustrano la pressante necessità di metodi migliori per diagnosticare e misurare i sintomi della malattia, la gravità e la progressione; lo sviluppo di nuove terapie farmacologiche, derivate da entrambi i composti sintetici e naturali; e l'identificazione e la sperimentazione clinica di strategie di prevenzione; e per l'ulteriore sviluppo di terapie di intervento basate su approcci non invasivi o poco invasivi. Si prevede che i progressi in questi settori ha il potenziale per far avanzare la cura clinica per i pazienti con malattia benigna della prostata oltre le attuali strategie di gestione dei sintomi, che in molti casi sono incompleto efficace per il singolo paziente e non sono generalmente efficaci in tutta pazienti classificati come aventi la stessa malattia. Alte raccomandazioni prioritarie per la ricerca futura:  Fai obesità e stile di vita interventi un'area prioritaria per la malattia di BPH. Ciò dovrebbe includere studi di ipotesi specifiche di malattie come LUTS / IPB è influenzata da obesità e connessi; nuove e migliorate sforzi di collaborazione tra urologi, sperimentatori clinici, fisiologi esercizio ed esperti dietetici; e la valutazione del rapporto tra le varie manifestazioni della sindrome metabolica e LUTS / BPH. Sviluppare strategie preventive volte a fondo fisiopatologia comune della malattia prostatica benigna.  Sviluppare gli studi che valutano malattia "fenotipi" e portano a migliori definizioni di malattia (ad esempio dimensioni rispetto a caratteristiche morfologiche e la loro importanza relativa producendo sintomi, ostruttiva contro i sintomi irritativi relative alla prostata morfologia e dimensioni, e fenotipi dei pazienti relativi ai profili sintomi urologici).  Incoraggiare lo studio di prevenzione primaria per LUTS / IPB. Sviluppare un piano per un gruppo di lavoro multidisciplinare per sviluppare un programma di ricerca specifico per la misurazione dei sintomi e lo stato di salute relativi alla LUTS di sesso maschile. Questo sforzo dovrebbe includere i ricercatori interessati alla vasta gamma di condizioni di base, così come gli sviluppatori degli strumenti di primo piano. Società professionali, nazionali e internazionali e da altre organizzazioni governative sono anche suggerito come partecipanti. Sviluppo della rete di collaborazione per standardizzare la valutazione del trattamento. Questo può assumere la forma di un trattamento Collaborative Network LUTS (LTCN) che permetterebbe l'aggregazione critica di leader di pensiero, esperti di progettazione di prova, collaboratori industriali, e varie agenzie federali per identificare valutazioni clinicamente significativi di trattamenti medici, poco invasive e chirurgiche promettenti .