La circoncisione

Le indicazioni mediche per la chirurgia sul prepuzio comprendono fimosi, parafimosi, neoplasie prepuziale, balanite, e posthitis risponde al conservatore terapia. Con il recente aumento del numero di anomalie del tratto urinario rilevate con in utero ecografia, la circoncisione dovrebbe essere consigliato al fine di ridurre il rischio di infezioni del tratto urinario ascendente volta il tratto urinario anomalia è stata identificata.  In lattanti in buona salute, la circoncisione è completamente una questione di scelta della famiglia, ed i genitori dovrebbero ricevere informazioni obiettive sui vantaggi e gli svantaggi della procedura, nonché le possibili complicanze. La circoncisione è controindicato nei ragazzi con ipospadia, incordamento senza ipospadia, o una dorsale prominente cappuccio del prepuzio che può preannunciare un sottostante malformazione congenita del pene. La circoncisione deve essere differita anche in bambini con un significativo tethering penoscrotal, pene sepolti con ampio cuscinetto di grasso, o piccolo pene. Occasionalmente, come nel megameato prepuzio intatto anomalia (MIP variante di ipospadia), c'è un prepuzio normale, nonostante un'anomalia pene sottostante. Pertanto, è obbligatorio che il prepuzio essere retratto prima circoncisione in tutti i casi, per esporre il glande e meato prima della rimozione prepuzio.

DIAGNOSI

Fimosi è la condizione in cui la contrazione fibrotica della pelle del prepuzio impedisce la retrazione della superficie viscerale del prepuzio sul glande. Ciò si verifica in il bambino piccolo secondario aderenze congenite fisiologiche tra il glande e il prepuzio. Fimosi può anche derivare dalla retrazione forzata del prepuzio nei bambini piccoli con formazione di cicatrice conseguente che restringe l'apertura del prepuzio. Pertanto, retrazione forzata del prepuzio da parte dei genitori o del medico è mal consigliato. Postite è l'infiammazione del prepuzio che deriva solitamente da irritazione locale o infezione a causa di un'apertura prepuziale fimotica. Questo cellulite locale è di solito autolimitante, ma essa può progredire per influenzare il glande (balanite) o addirittura il pene o perineo. Parafimosi è intrappolamento del prossimale pelle del prepuzio al solco coronale. Ciò si verifica quando il prepuzio viene forzatamente retratta dietro glande e non è ridotto prontamente. Gonfiore secondaria del glande intrappola il prepuzio e può prevenire la riduzione.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

La circoncisione, soprattutto nei neonati e nei bambini, non è una procedura banale che può essere eseguita in pochi minuti da un chirurgo inesperto. Al contrario, la circoncisione dovrebbe essere eseguita da una persona con esperienza che può valutare il paziente prima dell'intervento e individuare controindicazioni alla procedura, gestire possibili complicanze, e valutare il paziente dopo l'intervento. Le indicazioni comprendono fimosi prevenire la retrazione del prepuzio, balanopostite, e parafimosi.

TERAPIA ALTERNATIVA

In pazienti con posthitis, trattamento consiste di una combinazione di entrambi gli antibiotici locali ed orali, ma alla fine circoncisione è necessario, come è fimosi sottostante fattore predisponente. Se parafimosi è identificato precoce, la riduzione può essere effettuata da gentile ma fermo compressione ghiandolare. Tuttavia, se la condizione non è riconosciuto presto o è trascurata, ha proseguito il gonfiore del glande può rendere impossibile la riduzione manuale. Quando si verifica questa situazione, una incisione longitudinale attraverso l'anello di costrizione può essere richiesto per consentire la riduzione della parafimosi. Edema e infiammatorie Cambiamenti significativi fanno formale la circoncisione difficile, e si dovrebbe rinviare il procedimento per diverse settimane.

TECNICA CHIRURGICA

Considerazioni generali

Una circoncisione correttamente eseguito richiede tecnica meticolosa e anestesia sufficiente per garantire un risultato estetico sicuro e soddisfacente. Negli adulti, la circoncisione può essere realizzato in anestesia locale, con 1% di lidocaina senza adrenalina. L'iniezione avviene tramite una pomfo cutanea alla base del pene in la linea mediana dorsale, con profonda infiltrazione sottocutanea intorno alla circonferenza del pene. Particolare attenzione è rivolta alla generosa infiltrazione della dorsale linea mediana e gli angoli tra corpi cavernosi e il corpo spongioso su entrambi i lati. Nei bambini più piccoli e neonati oltre 50 settimane di gestazione, anestesia generale è preferito. La circoncisione neonatale viene effettuata con l'iniezione di anestetico con 0.5% cm 3 / kg del 1% lidocaina senza adrenalina misti in pari parti con bupivacaina 0,5% iniettato come un blocco del nervo dorsale. L'iniezione può essere ampliata con una iniezione circonferenziale del prepuzio. Adeguata emostasi è obbligatorio per prevenire le emorragie post-operatorio o formazione di ematomi con ripartizione della linea di sutura. Si verifica edema postoperatorio uniformemente, come il pene è priva di tessuto adiposo; quindi, suture devono essere legati in modo sicuro, ma abbastanza liberamente per evitare di tagliare attraverso i bordi della pelle.

Tecnica Sleeve resezione

Anche se diverse tecniche della circoncisione sono disponibili, la tecnica di resezione manica permette uniformemente buona cosmesi con visualizzazione diretta del glande durante tutta la procedura. Il prepuzio si ritrae e aderenze tra il prepuzio e del glande sono rotti manualmente. Prepuzio viscerale dovrebbe essere ritirato fino al viola profondo solco coronale viene visualizzato completamente. Con prepuzio nella sua posizione usuale e senza applicare alcuna tensione, la giunzione coronale è delineato con una matita marcatura e viene inciso circonferenzialmente con cura di seguire la "V" del frenulo sulla superficie ventrale.  A circonferenziale incisione viene poi fatto 8 millimetri prossimale al solco coronale sulla superficie della mucosa del prepuzio. L'incisione è diritta attraverso la base del frenulo, che permette il frenulo ritrarre fino in V del glande. Il manicotto di pelle tra le due incisioni viene quindi asportato nel piano avascolare tra dartos e Fascia di Buck. L'emostasi è meticolosamente eseguita utilizzando elettrocauterizzazione con estrema cura per non danneggiare il fascio neurovascolare. I bordi della pelle sono approssimata con cura utilizzando 4-0 o 5-0 cromico in modo interrotto. Si applica una medicazione compressiva di vaselina e garze sterili.  (A) Si pratica un'incisione circonferenziale è realizzata in pelle del prepuzio esterno a livello del solco coronale. (B) Una seconda incisione circonferenziale è realizzata in pelle del prepuzio interno solo in prossimità del solco coronale. (C) Il manicotto di pelle viene asportata. L'emostasi è ottenuta la legatura o elettrocauterizzazione. (D) I bordi della pelle sono riapprossimato con sottili suture assorbibili in modo interrotto.

Incisione dorsale  e Circoncisione

La procedura fenditura dorsale può essere utilizzata con o senza la circoncisione per promuovere la guarigione di balanitis refrattaria, per consentire la rimozione di calcoli prepuzio, per esporre il glande per la biopsia, e di ridurre parafimosi che persiste dopo tentativi di riduzione manuale. Nella procedura fenditura dorsale, i bordi del prepuzio sono fissati alle 5 e 07:00 e alle 00:00. Entrambi i fronti del prepuzio sono schiacciati a ore 12 e un'incisione è fatto nel prepuzio dalla sua estremità libera entro 8 mm di corona del glande. I vasi sanguinanti sono elettrocoagulati  o fissati con suture assorbibili, ei bordi mozzate dei prepuzio sono approssimate con interrotto 4-0 o 5-0 budello cromico. La circoncisione è rinviata per un paio di settimane per consentire l'infiammazione o infezione da risolvere. In ragazzini, la fessura dorsale può essere utilizzato come parte di una circoncisione. La pelle è segnato al margine coronale come precedentemente descritto per la tecnica manicotto. La fessura dorsale è fatto per il marchio al margine coronale. Entrambi gli strati f prepuzio sono afferrati con un emostatico e poi divisi lungo la linea marcata delineare la margine coronale. Bisogna stare attenti sulla superficie ventrale a fornire una "V" per il frenulo. L'emostasi è ottenuta, ed i bordi della pelle sono fissati con 4-0 o 5-0 budello cromico. Vengono applicate una medicazione vaselina e garze sterili.

Procedura con morsetto Gomco.

La circoncisione nel neonato o bambino piccolo può essere eseguita con un morsetto Gomco. Il prepuzio si ritrae e il glande visualizzati per garantire che ipospadia non esiste. Adesioni tra le pene prepuzio e glande sottostanti sono rotti manualmente. Una fessura dorsale è realizzato come descritto in precedenza. Un opportunamente campana dimensioni è posizionato sul glande e il prepuzio tirata indietro sopra la campana. Ispezione accurata è fatto per allineare il rafe linea mediana ed evitare di torsione, e per assicurare che la quantità appropriata di pelle viene rimosso. La campana viene poi bloccato in posizione. Tensione appropriata è necessario portare avanti il prepuzio sopra la campana per prevenire la circoncisione insufficiente o troppo zelanti. Il morsetto viene applicato il più strettamente possibile avere un'adeguata emostasi, e compressione è mantenuto per 5 a 7 minuti. La distale pelle al morsetto, all'incrocio del morsetto e la campana, viene escisso nettamente con un coltello (non cauterizzazione, poiché ciò può portare a Necrosi del pene). (A) Una fessura dorsale è effettuato dopo aver rilasciato attentamente tutte aderenze tra la pelle del prepuzio interna e glande. (B) Un opportunamente campana di dimensioni è posto sopra il glande e il prepuzio viene disegnato sopra il campanello. (C) Il morsetto è posto sopra la campana e prepuzio e bloccata in posizione per parecchi minuti. (D) Il prepuzio in eccesso viene asportato bruscamente e il morsetto rimosso. Sebbene questa tecnica può fornire un risultato opportuno e soddisfacente, il chirurgo deve avere esperienza e fiducia nell'uso di questo dispositivo meccanico per evitare gravi sequele. La complicanza chirurgica più comune è il sanguinamento dovuto alla compressione vascolare insufficiente. In ragazzi più grandi, questa tecnica è controindicato perché le navi più grandi non sono adeguatamente compressi e sanguinamento possono verificarsi. Applicazione inadeguata della pinza Gomco può provocare l'amputazione di una parte o del glande. Recentemente, abbiamo sviluppato una modifica del morsetto Gomco che permette la visualizzazione completa del glande in ogni momento e impedirà questa complicanza disastroso (Lauvetz, Levy, Kramer, dati non pubblicati). Se troppa pelle viene rimosso, causando l'albero della pelle da denudato, si consiglia conservatore gestione locale, come rigenerazione della pelle del pene solito offra copertura completa del difetto dell'albero.

RISULTATI

Complicazioni

Attenta la circoncisione neonatale è associata ad un tasso di complicanze molto bassa. In due grandi serie, questo tasso era 0,2%, con la maggior parte dei problemi di essere minorenne.  Le complicazioni includono la rimozione eccessiva della pelle, sanguinamento postoperatorio, aderenze del pene, pene sepolti secondarie di rimozione della pelle inadeguata, stenosi del meato, Fistola urethrocutaneous secondaria alla rimozione di pelle ventrale eccesso, la necrosi del glande, o pene amputazione.  Nella maggior parte dei casi, la rimozione della pelle eccessiva può essere gestita in modo conservativo con pomata antibiotica locale e la guarigione per seconda intenzione con buona cosmesi,  sanguinamento postoperatorio più cessa con il manuale pressione, il quale non deve essere eccessivo. Di tanto in tanto, sutura legatura o una medicazione compressiva può essere richiesto. Fistole Urethrocutaneous possono essere evitati mediante accurata valutazione preoperatoria per rilevare ipospadia minimo o incordamento senza ipospadia in cui vi è carenza di corpo spongioso. Pene scomparsa a causa di una sfregiato anello del prepuzio dopo la circoncisione deriva solitamente dalla rimozione della pelle inadeguate e / o la presenza di un grande cuscinetto adiposo prepubico.