IL POLITRAUMA NEL PAZIENTE UROLOGICO

CONTROLLO DANNO

introduzione

Trauma Urological è spesso associato con significative ed elevate lesioni prioritarie nel paziente politraumatizzato. Lezioni da reti civili trauma, il campo di battaglia, e gli eventi incidenti di massa hanno portato a molti i progressi nella cura dei traumi generale. Questi includono la diffusa accettazione dei principi di controllo dei danni, trauma centralizzazione e il riconoscimento del valore delle squadre trauma dedicati. Urologi bisogno di capire il loro ruolo nel contesto delle politrauma con gli obiettivi ultimi di migliorare la sopravvivenza e ridurre la morbilità in questi pazienti.

Lo sviluppo di importanti centri di trauma

Gestione multidisciplinare dei pazienti con trauma ha dimostrato di migliorare i risultati. Maggiore trauma pazienti inizialmente gestite in ospedali locali sono 1,5-5 volte più probabilità di morire rispetto ai pazienti trasportati direttamente ai centri di trauma specializzati. La razionalizzazione delle cure a questi centri ha dimostrato di ridurre la mortalità del 25% e la durata del soggiorno da quattro giorni. I principali centri di trauma sono tenuti a fornire senior-led squadre di rianimazione trauma, teatri traumi dedicati, input da tutte le principali specialità chirurgiche, interventistica radiologia e sono stati istituiti in tutto il mondo. Urologi hanno un ruolo importante da svolgere in questo processo.

Raccomandazioni per la gestione del politrauma

Pazienti politraumatizzati vengono gestiti idealmente nei principali centri traumatologici designati.
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Urologi devono essere coinvolti in casi di associata lesione urologica.
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controllo dei danni

Controllo dei danni è una strategia salva-vita per i pazienti gravemente feriti che riconosce le conseguenze della triade letale di trauma, cioè ipotermia, coagulopatia e acidosi. Si tratta di un approccio in tre fasi priorità. Identificare quali pazienti beneficiano modalità di controllo dei danni richiede decisioni critiche da parte del trauma team leader. Preparazione e la comunicazione regolare tra il chirurgico, terapia intensiva e anestesia squadre è di vitale importanza. Principi di controllo danni sono stati adottati con successo nel contesto della massa civile eventi sinistri, chirurgia settore militare, e il trattamento iniziale nelle zone rurali con trasferimenti a lungo raggio.

Principi di gestione: politraumatizzati e associati lesioni urologiche

Urologi sono spesso chiesto consiglio in pazienti politraumatizzati, alcuni dei quali potrebbero essere in un controllo dei danni fase di gestione. Fortunatamente, la gestione del trauma urologica spesso implica l'uso di temporaneo misure, seguita da un intervento chirurgico in seguito definitivo, che ben si concilia con questi principi. Nella cornice politrauma, l'urologo di solito lavorare a fianco del / trauma chirurgo generale. procedure dovrebbe essere rivolta al rapido controllo del sanguinamento, debridement dei tessuti morti e devitalizzati, e riducendo al minimo stravaso urinario da semplici misure diversive. Procedure ricostruttive complesse, tra cui organo
conservazione, sono preferibilmente in ritardo.

Gestione degli infortuni Urological in politrauma

Trauma renale

L'incidenza di lesioni multiorgan è particolarmente elevato (94,6%) in trauma penetrante. La maggior parte di queste lesioni possono essere gestiti senza esplorazione chirurgica. Esplorazione renale è necessario per controllare pericolo di vita sanguinamento. La conservazione del parenchima renale vitale è un obiettivo secondario, con dispendio di tempo renale ricostruzione ritardata fino a quando il paziente è ottimizzata. Alla laparotomia, si ritiene consigliabile non esplorare il rene danneggiato se non c'è emorragia attiva, anche se l'esplorazione ritardata è quindi necessario. Nei pazienti instabili, l'imballaggio del fossa renale e il trasferimento il paziente in terapia intensiva chirurgica è l'opzione di scelta per limitare i danni. Una pianificata second-look laparotomia Successivamente avviene. Tuttavia, nei pazienti con una significativa emorragia in corso, veloce nefrectomia è richiesto. Si raccomanda che il rene controlaterale dovrebbe almeno essere palpato prima nefrectomia. Nei pazienti che sono imballati temporaneamente e che diventano sufficientemente stabile nel contesto intensiva, radiologica valutazione consente la gestione definitiva per iniziare. La tomografia computerizzata permette al danno renale sia classificato, documenta la presenza di un rene controlaterale, e aiuta a determinare se un intervento (radiologico o chirurgico) è necessario. Nei pazienti che sono emodinamicamente instabili dopo l'iniziale, acuta danno-controllo, laparotomia, o in pazienti con parametri emodinamici deterioramento (indicando sanguinamento in corso o in ritardo), l' opzioni di gestione sono embolizzazione angiografica del rene sanguinamento o ri-operation.

Preservazione del rene

Tecniche emostatiche, molti dei quali sono stati sviluppati per la chirurgia epatica e trauma splenico, possono essere utilizzati per controllare il sanguinamento renale parenchimale. Queste tecniche non sono coerenti con i principi di controllo dei danni e deve essere considerata solo nella situazione vittima rara di un rene solitario o danno renale bilaterale.

Lesioni ureterali

Lesioni ureterali sono associati principalmente penetrante lesioni intra-addominale; sebbene decelerazione rapida lesioni possono anche provocare disagi ureteropelvic. Un alto indice di sospetto è richiesto come tali lesioni sono abbastanza comunemente perse. I risultati di ricostruzione immediata ureterale sono generalmente soddisfacente, ma questa richiede tempo e non può essere appropriato nel paziente polytraumatised. Procedure diagnostiche, quali IVP on-tavolo o ueretropyelography retrogrado, per valutare le lesioni ureterali non sono consigliati anche in questo impostazione. Se una lesione ureterale è sospettato ma non chiaramente identificato, uno scarico deve essere situato. Se le perdite di urina dopo l'intervento, una nefrostomia dovrebbe essere organizzato. Se è identificata una ureterale rottura parziale (meno di mezza circonferenza) e la uretere è in buona salute, un doppio J-stent può essere inserita su un filo guida attraverso la rottura e lo strappo rapidamente chiuso con ottimi punti di sutura riassorbibili interrotti. Quando le lesioni ureterali completi sono identificati, la riparazione definitiva non deve essere eseguita. Dissezione del monconi ureterali dovrebbero essere evitati in quanto interferisce con l'apporto di sangue. Il moncone ureterale distale non deve essere ligato e altre manipolazioni inutili dovrebbe essere evitato. Posizionamento intra-operatorio di un tubo nephrostomy richiede tempo e deve essere evitato. Legare fuori il segmento ureterale feriti e l'inserimento di una nefrostomia percutanea post-operatorio è una valida alternativa. Raramente, in casi con gravi lesioni associate del rene omolaterale, nefrectomia è richiesto.

Raccomandazioni per la gestione di lesioni ureterali

È richiesto un alto indice di sospetto di lesione ureterale in penetrante trauma addominale.
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Diversione urinaria semplice 'tubo' è raccomandato se la riparazione non è intrapresa.
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Trauma vescicale

Nell'impostazione politraumatizzato grave, una lesione vescicale deve essere trattato con il drenaggio della vescica da un sovrapubica e / o un catetere uretrale. Più tardi, il trattamento definitivo può seguire, se necessario. Idealmente, grande intraperitoneale rottura della vescica (spesso associati a fratture pelviche instabili) devono essere chiusi in primo luogo e scolati, come questo sarà affrontare sia il controllo dell'emorragia e la contaminazione urinaria.

Lesione uretrale

Lesione uretrale di qualsiasi tipo non è in pericolo di vita, ma le lesioni associate sono spesso gravi. In questa situazione, laddove la posizione o l'estensione della lesione, il drenaggio attraverso un catetere sovrapubico o uretrale dovrebbe essere ottenuto senza immagini precedenti.

Raccomandazione per la gestione di lesioni uretrale

Lesioni uretrali richiedono urgente drenaggio urinario sia dal sovrapubica o percorso uretrale.
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Lesioni genitali esterne

Tradizionalmente, le lesioni traumatiche dei genitali esterni hanno una bassa priorità e la gestione è spesso differito. Nel paziente polytraumatised, la gestione di queste lesioni deve essere guidata dai principi controllo di emorragia, sbrigliamento e diversione urinaria (tramite un catetere). Conservazione organo ritardata è possibile, in particolare nelle lesioni testicolare.

Eventi sinistri di massa

Un evento sinistro massa è quella in cui il numero dei feriti è significativamente superiore al numero operatori sanitari di disponibili. Un disastro vittima di massa, pertanto, non comporta necessariamente una grande numero di vittime, ma è legato alla relazione tra il numero di vittime e la dimensione del gruppo di medici disponibili. Ci sono dati poco pubblicati sul modo migliore in cui gestire questi eventi. Tuttavia, i recenti sviluppi in entrambe le impostazioni di militari e civili hanno portato a una maggiore sopravvivenza a seguito grave trauma. triage, la comunicazione e la preparazione sono componenti importanti per una risposta positiva.

Triage

Triage dopo eventi incidenti di massa è difficile e comporta difficili considerazioni morali ed etiche. disastro triage richiede differenziazione dei pochi individui gravemente feriti che possono essere salvate da immediato intervento da molti altri con lesioni non pericolose per la vita, per i quali il trattamento può essere ritardato. I dilemmi etici che sorgono sono principalmente causati dal dover decidere chi dovrebbe essere trattato attivamente, o poi se interrompere il trattamento, a causa di infortuni ritenuti unsurvivable o incompatibili con la sopravvivenza in ambiente domestico.
 

Triage ordina i pazienti in quattro gruppi:
1.
I pazienti con ferite mortali che richiedono un intervento immediato, che presentano delle vie aeree compromesso, insufficienza respiratoria e / o compromissione circolatoria da corso emorragia esterna.
2.
I pazienti con lesioni gravi ma non in pericolo la vita, nei quali il trattamento può essere accettabile in ritardo, compresi quelli con i principali fratture, lesioni vascolari degli arti e grandi ferite dei tessuti molli.
3.
Camminare ferito', vale a dire le vittime con lesioni minime.
4.
I pazienti che sono così gravemente feriti che il trattamento richiederebbe allocazione delle risorse e di tempo che negherebbe la cura tempestiva ad altri pazienti con maggiore capacità di sopravvivenza. Questi pazienti sono dati minimi o nessun trattamento, e sono rivalutata quando le risorse diventano disponibili. Non esiste una definizione assoluta per questo gruppo perché triage è individualizzato, a seconda del numero e della gravità degli incidenti correlate alle risorse disponibili. La decisione di attuare questa categoria è decisa quando sufficiente. Informazioni dell'incidente è disponibile ed è fatto al più alto livello possibile. Triage deve essere eseguita in ogni fase della pre-ospedaliero al pronto soccorso e ripetuto come la situazione clinica evolve. In definitiva, la persona incaricata è responsabile della direzione specialità équipe chirurgiche, tra cui urologi, e assegnando loro la responsabilità per i pazienti specifici, come dettato dalle lesioni specifiche.

Ruolo Urological nell'impostazione vittima massa

Consulenze urologiche durante uno scenario di incidente di massa dovrebbero seguire i principi enunciati qui di seguito:
1.
Escludere under-triage dal chirurgo in carica, e di eseguire un rapido sondaggio primario di ogni paziente.
2.
Evitare procedure di imaging inutili, come TC e uretrografia retrograda. queste procedure devono essere eseguite successivamente, dopo rivalutazione del paziente, e dopo incidenti di massa sono stati sospesi protocolli.
3.
Il trattamento di pazienti instabili che devono avere un intervento chirurgico utilizzando i principi di controllo dei danni.
4.
Pazienti stabili devono essere trasferiti al reparto di chirurgia, senza procedure di imaging. Rivalutare se non vi è alcun cambiamento nella loro condizione emodinamica, o quando possibile come dettato dai vincoli l'evento incidente di massa.
5.
Trattamento 'minimo accettabile' per tutti pregiudizio urologica deve essere eseguita in modo da trasferire pazienti ai reparti chirurgici della gestione degli infortuni Urological in politrauma.

Le dichiarazioni e le raccomandazioni per gli eventi incidenti di massa dichiarazioni
LE
Conflitti militari recenti larga scala hanno alzato il livello di pratica per i pazienti traumatizzati.
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La centralizzazione del trauma e l'istituzione di centri di trauma si traduce in migliori risultati per pazienti traumatizzati.
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Urologi hanno un ruolo importante da svolgere nella gestione dei pazienti politraumatizzati.
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raccomandazioni
GR
Chirurgia controllo dei danni deve essere impiegato come approccio standard nella gestione delle pazienti traumatizzati instabili.
la
Le équipe mediche devono essere ben preparati ad affrontare eventi politraumatizzati.
la
Tutti i sub-specialisti chirurgiche coinvolte nella gestione del trauma dovrebbe essere molto familiare con i principi di triage e danni di controllo