Eiaculazione Precoce

Introduzione

Le tre principali forme di disfunzione sessuale maschile sono la disfunzione eiaculatoria, disfunzione erettile (DE), e diminuzione della libido (desiderio sessuale ipoattivo disturbo). Mentre risultati del sondaggio variano notevolmente, la maggior parte degli studi epidemiologici suggeriscono che l'eiaculazione precoce (PE) (Anche se i termini di eiaculazione precoce e l'eiaculazione precoce sono stati recentemente proposti come descrizioni più accurate di questo disturbo, per evitare confusione, il nome comune eiaculazione precoce verrà utilizzato in tutto questo documento).  Può essere il più comune disturbo sessuale maschile. I dati del National Health e Vita sociale Survey hanno rivelato una prevalenza del 21% in uomini di età compresa tra 18 e 59 negli Stati membri . Utilizzando varie definizioni, altri studi riportano prevalenze che variano da meno del 5% al 2 superiore al 30%. Deve ancora essere stabilita una definizione universalmente accettata di PE. Masters e Johnson (1970) hanno proposto una delle prime definizioni che si è concentrato sulla incapacità di ritardare l'eiaculazione abbastanza a lungo per la donna di raggiungere l'orgasmo cinquanta per cento del tempo, supponendo che l'eiaculazione precoce è l'unica causa della anorgasmia femminile. Kaplan (1974) 7 prima suggerito che l'eiaculazione precoce è principalmente un problema di controllo volontario sui tempi di eiaculazione, un concetto su cui l'attuale definizione si basa. Diagnostico L'American Psychiatric Association e manuale statistico dei disturbi mentali (DSM-IV TR) (2000)  definisce PE con una maggiore enfasi sull'impatto emotivo e interpersonale di eiaculazione che si verifica prima di quanto i desideri maschili . L'eiaculazione precoce è stato classificato a due forme: una forma primaria (permanente) che inizia quando un maschio prima diventa sessualmente attiva e una (acquisita) forma secondaria. Le presenti linee guida e raccomandazioni si basano sulla seguente definizione, che assume la assenza di partner di disfunzione sessuale: L'eiaculazione precoce è l'eiaculazione che avviene prima di quanto desiderato, prima o poco dopo la penetrazione, causando disagio a uno o entrambi i partner.

Eziologia

L'eziologia esatta di PE non è nota. Sono stati proposti psicologica / comportamentista e eziologie biogene. Di conseguenza, il trattamento dell'EP ha abbracciato psicologico, comportamentale, e gli interventi farmacologici. I trattamenti attuali sono in gran parte basati su soluzioni logiche (diminuzione input sensoriali), terapie di modificazione del comportamento, e le osservazioni degli effetti collaterali dei farmaci (quelli con l'attività di inibizione della ricaptazione della serotonina). Questa linea guida si occuperà solo terapie farmacologiche, come altre terapie non sono normalmente prescritti dal nostro target di riferimento. Per facilitare le decisioni di trattamento informate da parte dei medici e dei loro pazienti, sono previste raccomandazioni sull'uso dei farmaci attualmente disponibili negli Stati Uniti. La maggior parte delle raccomandazioni contenute nel presente documento si basano su un consenso dell'opinione degli esperti a seguito revisione della letteratura. In alcuni casi, il consenso degli esperti è completato con una revisione mirata dei dati limitati. Questa linea guida non precorrere il giudizio del medico nei singoli casi. Le variazioni di sottopopolazioni di pazienti, l'esperienza del medico, e le risorse disponibili necessariamente influenzeranno la scelta della strategia clinica. L'aderenza alle raccomandazioni presentate in questo documento non può garantire un risultato il successo del trattamento. Utilizzando il database MEDLINE® con termini MeSH relativi alla disfunzione eiaculatoria, le ricerche iniziali letteratura sono stati eseguiti limitando carte di segnalazioni di studi sull'uomo pubblicati su riviste in lingua inglese tra il 1966 e il gennaio 2001. Solo un piccolo numero di oggetti dati di risultati su PE. Ulteriori studi sono stati identificati dai riferimenti citati in questi articoli e dalle raccomandazioni dei singoli membri del gruppo. La ricerca MEDLINE è stato aggiornato l'ultima volta nel mese di ottobre 2002. Anche dopo la finale di ricerca della letteratura è stata completata, tuttavia, il gruppo di esperti scientifici ha continuato a scrutare i riferimenti principali che sono stati identificati fino al processo di revisione tra pari. Da una revisione degli abstract, i presidenti dei gruppi selezionati articoli con informazioni potenzialmente utilizzabili. I lavori selezionati sono stati esaminati in dettaglio, e dei dati pertinenti in materia di efficacia e gli eventi avversi sono stati estratti ed elencati nelle tabelle prove. Solo i documenti con i risultati dei dati che sono stati rilevanti per PE, che coinvolgono i trattamenti farmacologici generalmente disponibili negli Stati Uniti, sono stati inclusi nelle tabelle delle evidenze. Se lo studio è stato gravemente carente, l'articolo non è stato considerato. Tabella riassuntiva dei tassi di eventi avversi e gli effetti dei vari trattamenti di latenza sono stati creati per integrare i dati acquisiti nelle tabelle delle evidenze.  Tre grandi limitazioni sono state incontrate nella valutazione degli elementi di prova che aveva impedito la capacità di combinare dati di risultati e di effettuare confronti Risultati di uno studio:  La mancanza di standardizzazione nello studio PE. Gli studi clinici utilizzano una varietà di definizioni, i criteri di accesso, le misurazioni fisiologiche e strumenti psicometrici per la valutazione.  La mancanza di un accordo nel quantificare la quantità di stimoli che i pazienti hanno sperimentato. Tempo di eiaculazione è funzione di molti fattori, non ultimo dei quali è la natura della stimolazione. Lo stesso stimolo può essere eccessivo per un uomo, ma suscitare po 'di eccitazione in un altro. Inoltre, la mancanza di uno stimolo costante (variabili partner, natura dell'attività sessuale, presenza o assenza di preliminari, preferenza per stimoli singoli o multipli) preclude un disegno sperimentale rigoroso.  La mancanza di coerenza e la precisione nelle misurazioni di volta in eiaculazione e di altri esiti. Il parametro risultato più comune, il tempo di eiaculazione, si sia registrato al momento o successivamente documentata con sensitività. Queste misure non hanno la precisione, ma in generale sono utili se applicati in modo coerente all'interno di un singolo studio. Applicazione su più studi in una meta-analisi è problematico perché le differenze metodologiche comprometteranno la possibilità di effettuare un valido confronto. Altre misure di esito comuni riguardano paziente e partner di soddisfazione. Una varietà di strumenti di valutazione vengono utilizzati, e non vi è alcuna garanzia di comparabilità tra gli studi.  Il gruppo di esperti ha stabilito che una meta-analisi era inadeguato a causa delle misure di esito disparati e le popolazioni negli studi esistenti. La quantità di variazione tra gli studi anche fatto altre forme meno rigorose di stima risultato impreciso. Raccomandazioni del panel sono stati sviluppati unicamente per consenso o per consenso in combinazione con una revisione della disposizione, anche se limitata, la prova. Se non diversamente specificato, le statistiche citate in questo documento sono derivati ​​dalle tabelle prove. Dopo questa linea guida è stata scritta, è stato esaminato e approvato da ciascun membro del gruppo di esperti e sottoposto a peer review da 57 medici. Sulla base dei risultati della valutazione tra pari, sono state fatte le revisioni e la linea guida è stata trasmessa al Pannello di nuovo, al comitato per le linee guida di pratica, e il Consiglio di Amministrazione della AUA, ognuno dei quali ha reso approvazione.

La valutazione dei pazienti con eiaculazione precoce

L'eiaculazione precoce è una diagnosi auto-riferita. Una storia sessuale in cui il paziente usa il linguaggio che comunica in modo esplicito le circostanze della condizione è la base fondamentale della valutazione con il tempo di eiaculazione come la caratteristica più importante. Il parere di un partner in grado di fornire un contributo significativo alla comprensione clinico. Una descrizione completa è essenziale per distinguere PE da DE, cioè, l'incapacità di raggiungere o mantenere un'erezione, perché queste condizioni spesso coesistono. Inoltre, alcuni uomini non sono consapevoli che la perdita di erezione dopo l'eiaculazione è normale; in tal modo, essi possono erroneamente lamentano ED quando il vero problema è PE. La diagnosi di EP si basa sulla storia sessuale da solo. Una storia dettagliata sessuale dovrebbe essere ottenuto da tutti i pazienti con disturbi eiaculatori.  Quando si ottiene la storia del paziente, alcune importanti caratteristiche sessuali e psicologiche devono essere valutati: frequenza e la durata del PE, relazione con partner specifici, verificarsi con tutti o alcuni tentativi, il grado di stimolo con conseguente PE, la natura e la frequenza di attività sessuale (preliminari, la masturbazione, il rapporto sessuale, l'uso di indizi visivi, ecc), l'impatto del PE sulle attività sessuale, i tipi e la qualità delle relazioni personali e la qualità della vita, fattori aggravanti o alleviare, e relazione con l'uso di droghe o abuso. Laboratorio o test fisiologico non è necessario a meno che la storia e un esame fisico rivela indicazioni di là PE semplice.  Nei pazienti con concomitante PE e DE, il DE deve essere trattato prima.  Un'altra priorità di valutazione dovrebbe essere determinare se ED è un problema concomitante. Molti pazienti con DE sviluppano PE secondario, forse a causa sia la necessità di una stimolazione intensa di raggiungere e mantenere l'erezione o per l'ansia associata a difficoltà a raggiungere e mantenere l'erezione. L'eiaculazione precoce può migliorare nei pazienti quando ED concomitante è trattata in modo efficace.

Il trattamento di eiaculazione precoce


I rischi ei benefici di tutte le opzioni di trattamento devono essere discussi con la paziente prima di qualsiasi intervento. Paziente e socio soddisfazione è il risultato bersaglio primario per il trattamento di PE.  Come indicato sopra, i trattamenti per la gamma PE da terapie psicologiche e comportamentali per le terapie farmacologiche. Mentre le terapie farmacologiche sono al centro di questa linea guida, possono essere considerati altri tipi di interventi. Il paziente svolge un ruolo centrale nel determinare la necessità di trattamento. Il paziente e, eventualmente, il suo partner possono essere rassicurati sul fatto che l'eiaculazione precoce è un disturbo comune e curabile. Le informazioni sui rischi e benefici di tutte le opzioni terapeutiche dovrebbe essere presentato al paziente (e socio) in modo che una scelta consapevole trattamento può essere effettuato dal paziente in consultazione con il medico. L'eiaculazione precoce non è una condizione pericolosa per la vita; di conseguenza, la sicurezza deve essere una considerazione preminente. Alcuni trattamenti, come ad esempio neurectomia e di protesi peniena, sono rischi che superano di gran lunga i benefici. Inoltre, nessuna delle terapie mediche attualmente impiegati nella gestione del PE sono stati approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) per questa indicazione specifica. Così, dosi e regimi di dosaggio spesso si discostano da quello impiegato per le indicazioni approvate dalla FDA, e questa differenza devono essere considerati nella valutazione del rischio-versus-beneficio della terapia farmacologica.

L'efficacia dei trattamenti proposti

La preponderanza di prove insieme al pannello di consenso suggeriscono fortemente che i pazienti possono trarre beneficio dall'uso di alcuni farmaci per via orale o topica. Alle dosi utilizzate nella gestione di PE, questi trattamenti hanno dimostrato di avere profili di sicurezza che in genere sono appropriati per sostenere il loro uso.  L'eiaculazione precoce può essere trattata efficacemente con diversi inibitori della ricaptazione della serotonina (SRI) o con anestetici topici. La scelta ottimale del trattamento deve essere basata sia su giudizio del medico e la preferenza del paziente.

Farmaci per via orale - Antidepressivi

Diversi antidepressivi che causano anorgasmia e l'eiaculazione ritardata sono state valutate nella gestione del PE. Questi antidepressivi sono SRI, la maggior parte dei quali sono selettivi (SSRI) - fluoxetina, paroxetina, sertralina e - e la clomipramina antidepressivo triciclico. Le SRI sono stati utilizzati con successo nella gestione di PE. Come gruppo, negli studi clinici, le SRI hanno fornito un beneficio significativo rispetto al placebo. Gli studi hanno suggerito che nefazodone, citalopram, e fluvoxamina sono inefficaci per il trattamento di PE e può essere più adatto di altri SSRI per il trattamento della depressione negli uomini non vogliono insufficienza eiaculatoria.

Dosaggio

Varie dosi e regimi di dosaggio degli SRI è stata valutata in studi di efficacia e sicurezza di PE. Alcuni studi hanno impiegato continua somministrazione giornaliera, mentre altri utilizzano un regime di dosaggio della situazione in cui il farmaco viene assunto solo prima dell'attività sessuale. Diversi regimi di dosaggio della situazione anche sono stati valutati, variando i tempi della dose prima di attività sessuale al tempo delle concentrazioni plasmatiche di picco dell'agente prescritto. I dati limitati sulla somministrazione situazionale suggeriscono che questo regime può essere utile ad alcuni uomini a causa del vantaggio teorico che meno del farmaco verrà utilizzato. In generale, però, queste SRI sono stati progettati per l'utilizzo continuo, e loro benefici nel trattamento della depressione sono meglio stabilita dopo un periodo di somministrazione del farmaco coerente. Al contrario, la somministrazione continua può favorire un problema con la compliance del paziente. Sia dosaggio continuo o situazionale è più efficace nella gestione del PE non è chiaro. L'intervallo ottimale per il dosaggio situazione prima del rapporto non è stata stabilita e l'insorgenza di azione di questi SRI per questa indicazione è sconosciuto. Tuttavia, tutti i membri del gruppo utilizzano un regime di dosaggio della situazione nelle loro pratiche, e un po 'di avviare la terapia con dosi giornaliere (periodo di carico). La scelta del regime spesso si basa sulla frequenza di attività sessuale dal paziente.
 

Durata della terapia

La terapia per la PE molto probabilmente sarà necessario su base continuativa. Non vi è alcun chiaro consenso sul fatto SRI effettueranno un eventuale cura di PE, consentendo la sospensione del farmaco, o se SRI saranno necessari per la vita. L'esperienza dei "membri del gruppo è che il PE restituisce di solito su di sospensione della terapia.

Dosaggio di specifici inibitori della ricaptazione della serotonina

Le dosi di fluoxetina che vanno da 5 a 20 mg / die (vedere Tabella 1) sono segnalati per essere più efficaci nel ritardare l'eiaculazione e migliorare la soddisfazione del paziente / compagno del placebo. Un regime in cui la dose è aumentata dopo 1 settimana (a 40 mg / giorno o 60 mg / die) inoltre è stato utilizzato con successo. 11, 12 In aggiunta, ci sono prove che un effetto clinicamente utile può essere osservata a dosi giornaliere a partire da 5 mg. Entrambi somministrazione giornaliera di paroxetina a 10, 20 e 40 mg / die e amministrazione episodica a 20 mg 3 a 4 ore prima del rapporto (vedere Tabella 1) hanno dimostrato di aumentare latency.14 dell'eiaculazione. A causa del numero limitato di pazienti valutati in questi studi, / non è stato stabilito giorno il vantaggio di aumentare la dose a 40 mg. La maggior parte delle prove dimostrano l'efficacia di 20 mg di dosaggio al giorno, sostenendo in tal modo un suggerimento generale che questa dose di paroxetina fornisce il maggior beneficio nel risanamento di PE. Sertralina, sia somministrato in dosi giornaliere di 25, 50, 100 o 200 mg o alla situazione in dosi di 50 mg alle 5 del pomeriggio (da 4 a 8 ore prima del rapporto), ha dimostrato di aumentare eiaculatorio latency superiore dosi può aumentare l'efficacia, ma la logica suggerisce che dosi più elevate possono essere associati ad un aumento della frequenza di ED e diminuzione della libido. Gli studi fino ad oggi, però, sono stati troppo piccolo per giustificare questa conclusione circa gli effetti collaterali dose-dipendenti. Clomipramina, un antidepressivo triciclico con effetti SRI, ha migliorato la latenza eiaculatorio e altre misure di PE se prescritti a dosi di 25 e 50 mg / die o 25 mg da 4 a 24 ore prima del rapporto sessuale. Tasso di eventi avversi e gli effetti benefici di clomipramina sembrano essere dose-related.

Effetti avversi

Sebbene gli effetti negativi delle SRI sono stati ben descritti nella gestione della depressione clinica, i seguenti elementi devono essere considerati nel valutare i rischi di prescrivere questi agenti per il paziente con PE:  In primo luogo, gli uomini in trattamento per PE spesso sono diversi da quelli in trattamento per la depressione, e gli effetti negativi di questi farmaci non sono stati ben valutati in impostazioni diverse da depressione. Tuttavia, dalle prove raccolte fino ad oggi, sembra che i profili di eventi avversi dei SRI riportati nel trattamento dell'EP sono simili a quelli riportati in pazienti in trattamento per la depressione. Il tipo e la frequenza di insorgenza di effetti collaterali sembrano essere accettabile per la maggior parte dei pazienti e di solito comprendono nausea, secchezza delle fauci, sonnolenza e riduzione della libido. Casi isolati di complicazioni più gravi, come ad esempio mania ed i sintomi di astinenza, e le potenziali interazioni farmacologiche anche sono stati associati con l'uso di SRI. Interazioni farmacologiche farmacodinamiche con conseguente "sindrome serotoninergica" caratterizzata nei casi lievi di mal di testa, nausea, sudorazione, vertigini e nei casi più gravi da ipertermia, rigidità, delirio e coma sono stati riportati raramente con l'uso concomitante di inibitori della monoamino ossidasi, litio, sumatriptan e triptofano. Interazioni farmacocinetiche con conseguente alterazioni dei livelli ematici del farmaco sono stati riportati con la somministrazione concomitante di agenti che, come gli SRI, anche sono metabolizzati dal sistema citocromo P450 o sono legati alle proteine ​​plasmatiche. Interazioni farmacocinetiche clinicamente significative possono raramente verificarsi con l'uso di anticonvulsivanti, benzodiazepine, cimetidina, antidepressivi triciclici, antipsicotici, antiaritmici, tolbutamide e warfarin, in particolare nel paziente anziano. In secondo luogo, le dosi che sono efficaci nel trattamento di PE generalmente sono inferiori a quelli raccomandati per il trattamento della depressione, suggerendo che la frequenza e la gravità degli eventi avversi anche in misura inferiore.  In terzo luogo, perché due regimi di somministrazione del farmaco, continua dosaggio giornaliero e il dosaggio della situazione, sono impiegati nel trattamento di PE, profili di eventi avversi possono differire tra i pazienti in base al regime prescritto. L'esperienza con il SRI, che si riflette nelle tabelle prove, e la familiarità di I membri del gruppo fino ad oggi con questi farmaci in questo contesto clinico suggeriscono che il livello di effetti avversi è accettabile per il beneficio derivante nel paziente con EP.

Anestetici per uso topico

Agenti anestetici topici possono essere applicati al pene prima del rapporto per ritardare l'eiaculazione. Dopo l'applicazione topica, questi agenti sono stati utilizzati con o senza profilattico. Il preservativo può essere rimosso prima del rapporto sessuale e il pene lavato pulito di qualsiasi principio attivo residuo. La lidocaina / prilocaina crema (2,5 g) applicato per 20 a 30 minuti prima del rapporto ha dimostrato di aumentare il tempo di latenza. Non ci sono effetti collaterali significativi sono stati notati. Applicazione prolungata di anestetico topico (30 a 45 minuti) è stato riportato di provocare una perdita di erezione a causa intorpidimento del pene in una percentuale significativa di men.20 La riduzione della sensibilità del pene può limitare l'accettabilità di questo metodo di trattamento. Diffusione di residuo anestetico locale sul pene nella parete vaginale può anche causare intorpidimento nel partner.21 anestetici topici sono controindicati nei pazienti che sono allergici o se stessi o hanno partner che sono allergici a qualsiasi componente del prodotto.

Altre terapie farmacologiche

Altre terapie farmacologiche sono state descritte nel trattamento di PE in pazienti senza DE. Intracorporal iniezione di un agente vasoattivo, come ad esempio alprostadil, e la somministrazione di sildenafil citrato, terapie efficaci nel trattamento della DE, sono stati trovati per aumentare la latenza nei pazienti con EP in qualche piccolo studio,  Un recente studio di 80 uomini senza DE concomitante trovato che la somministrazione di una combinazione di sildenafil citrato e paroxetina sulla base della situazione migliorata l'efficacia della sola paroxetina, anche se vi è stato un aumento della frequenza degli effetti collaterali di mal di testa e flushing.24 base di questi interventi è il ipotesi che il mantenimento farmacologico di una erezione rigida riduce il bisogno del paziente di correre a raggiungere l'orgasmo. Poiché l'eiaculazione coinvolge il sistema nervoso simpatico, blocco adrenergico è stata proposta come un trattamento per ritardare o inibire l'eiaculazione. Uno studio clinico ha fatto spettacolo modesta efficacia di alfuzosina e terazosin.25 Phenoxybenzamine e propranololo inoltre sono stati studiati, ma il gruppo di esperti non credeva che le prove erano sufficienti per sostenere una raccomandazione per il loro uso. Le carenze e incongruenze nella progettazione di e la mancanza di standard di reporting per gli studi clinici su PE hanno ostacolato i tentativi di identificare le migliori pratiche. Attività di ricerca future utilizzando, studi controllati randomizzati ben pianificata e ben eseguiti, sono necessari per: Determinare l'eiaculazione tempo di latenza nella popolazione generale; Sviluppare un consenso sulla definizione di PE; Sviluppare standardizzati, strumenti validati per misurare i risultati (ad esempio, la soddisfazione del paziente / compagno e fastidio, la latenza eiaculatoria); Determinare con maggiore precisione l'efficacia e rischi di terapie farmacologiche; Determinare regimi di dosaggio ideali per SRI (vale a dire, tutti i giorni contro i regimi di dosaggio situazionali e se il carico è necessario prima del trattamento situazionale); Determinare la durata ottimale del trattamento e come o se interrompere la terapia; Determinare l'accettabilità a lungo termine di agenti terapeutici per i pazienti;Determinare l'efficacia della combinazione di approcci farmacologici e comportamentali alla terapia; ed Identificare la prevalenza età-specifica di PE.

Conclusioni

Un disturbo comune sessuale maschile, PE tradizionalmente è stato trattato con la psicoterapia o la terapia comportamentale. Questa linea guida è il primo ad affrontare il trattamento farmacologico del PE. Anche se non è approvato dalla FDA per questa indicazione, antidepressivi per via orale e gli agenti anestetici topici hanno dimostrato di ritardare l'eiaculazione negli uomini con EP e hanno effetti collaterali minimi quando viene utilizzato per il trattamento dell'EP. Il trattamento con antidepressivi per via orale deve essere iniziato alla dose più bassa possibile compatibile con una ragionevole possibilità di successo. La scelta della terapia supplementare si basa sulle relazioni di efficacia, gli effetti collaterali, e l'accettazione della terapia dei pazienti e dei partner, nonché di un riesame periodico di approcci alternativi. Supporto e formazione del paziente e, quando possibile, il partner sono parte integrante della terapia PE.