Diverticolectomia vescicale

Un diverticolo vescicale è la sporgenza della mucosa attraverso le fibre del muscolo detrusore come risultato di un difetto strutturale (diverticolo congenito o primario) o la disfunzione cronica di svuotamento vescicale (diverticolo secondaria a ostruzionistico patologia del tratto urinario inferiore). La parete diverticolo si compone delle seguenti livelli da dentro e fuori: mucosa, subepiteliale tessuti o lamina propria connettivo, le fibre muscolari isolate e sottili, e il tessuto avventiziale. Il la maggior parte delle cause frequenti provocando un aumento della pressione della vescica svuotamento e l'eventuale formazione di diverticolo sono iperplasia prostatica benigna, uretrale stenosi, contrattura o sclerosi del collo vescicale, valvole uretrali, e dyssynergy vesicosphincteric. Il diverticoli sono situati nei punti più deboli del della vescica, come ad esempio lo iato ureterale (diverticolo paraureteral o Hutch) e entrambe le pareti postero.  Posteriore vista della vescica e diverticolo. (1) Ampolla dei vasi deferenti. (2 e 2 ¢) ureteri. (3) posteriore fascio longitudinale dello strato esterno della detrusore. (4) diverticolo. (5) le fibre circolari dello strato intermedio del detrusore intorno al collo diverticolare. (Da Gil-Vernet S, 1948) Vista laterale della vescica e diverticolo. (1) delle vescicole seminali. (2) Uretere. (3) della prostata. (4) fibre longitudinali anterolaterali dello strato esterno del detrusore. (5) diverticolo. (6) Belle fibre orientate circolarmente intorno al collo diverticolare. (Da Gil-Vernet S, 1948)

DIAGNOSI

I diverticoli sono più comunemente disponibili sul ecografia eseguita per lo studio di una sindrome prostatica negli uomini o infezioni urinarie ripetute nelle donne. Ecografia è molto utile per valutare se un diverticolo è abitata da litiasi o tumore, anche se l'esame endoscopico dovrebbe essere eseguita se intradiverticular patologia si sospetta o ematuria è presente. Cystograms ottenuti per urografia o instillazione retrograda del mezzo di contrasto può fornire lo stesso informazioni ecografia per quanto riguarda il numero, la posizione, la dimensione e volume di ritenzione urinaria del diverticolo. Tuttavia, un cystourethrogram svuotamento con sporgenze laterali e oblique sarà indispensabile quando si sospetta una causa uretrale ostruttiva o in casi congeniti per escludere possibili reflusso vescico-ureterale.  La diagnosi differenziale deve essere stabilita con le immagini "pseudodiverticular" osservate in cystograms: orecchie della vescica, della vescica, la clessidra e ernie vescicali. Su ecografia, che dovrebbe essere differenziato da cisti dell'uraco, cisti Utricolo prostatico, o cisti del dotto di Müller e ureteri bifidi ciechi interminabili. Altri meno frequenti anomalie congenite dovrebbero essere considerati come diverticolo vesicourachal, incomplete duplicazioni vescica e septation della vescica, che può essere sbaglia in entrambi examinations.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

La presenza di malattia intradiverticular (tumore o litiasi), rottura spontanea diverticolare, o complicazioni legate alla dimensione (³4 cm di diametro), o la posizione del diverticolo sono indicazioni assolute per la chirurgia aperta. Una grande diverticolo può essere la causa dello svuotamento carente e infezione urinaria cronica o ostruzione del uretere e persino dell'uretra posteriore, nei bambini, mentre diverticolo paraureteral o iatale sono di solito associati a diversi gradi di reflusso.  Con l'obiettivo di migliorare svuotamento vescicale, si consiglia di resezione simultanea di tutti i diverticoli della vescica, anche quelle di piccole dimensioni (da 1 a 3 centimetri di diametro) se il paziente deve sottoporsi a prostatectomia a cielo aperto, cystolithotomy, ureteroneocystostomy o YV plasty del collo vescicale. Allo stesso modo, un diverticolo vescicale non dovrebbe mai essere operato senza prima o contemporaneamente correggere la causa di ostruzione, sia anatomica o funzionale (vescica neurogena), che ha provocato esso.

TERAPIA ALTERNATIVA

Un approccio "wait-and-see" può essere adottato nei bambini con asintomatica di piccole dimensioni (rara) diverticoli congenita o paraureteral e con basso grado associati reflusso. Sacculi e piccoli diverticoli possono essere trattati con successo con elettrocoagulazione della loro mucose con l'elettrodo palla quando la malattia ostruttiva primario è endoscopica risolto. Tuttavia, non consideriamo l'approccio laparoscopico di un diverticolo di indicare perché non risolverà la causa e volontà prolungare surgery.

TECNICA CHIRURGICA

La vescica si accede tramite una linea mediana infraombelicale extraperitoneale incisione laparotomica. La dissezione avviene nello spazio di Retzius con un bastone spugna, e parete anteriore della vescica e del collo vescicale sono identificati. Dopo aver riflettuto il peritoneo dalla cupola della vescica, che normalmente eseguiamo cystotomy trasversale a questo livello, in quanto fornisce una migliore esposizione dei contenuti della vescica e facilita il posizionamento di un piccolo divaricatore auto-mantenimento e supplementari suture. Il trigone, sia meati ureterali, il collo della vescica, e tutti i possibili orifizi diverticolare sono chiaramente visualizzati dall'apertura cupola della vescica. In caso di tumore intradiverticular, abbiamo instillare 30 mg di mitomicina da catetere prima della chirurgia e proteggere con attenzione il campo chirurgico con teli sterili umidi per evitare la contaminazione del tumore possibile durante diverticulectomia. La mucosa della vescica dovrebbe essere accuratamente ispezionato per escludere tumori papillari che possono avere passato inosservato in esame endoscopico precedente. Diverticolo escissione è stata descritta in tre differenti approcci: extravescicale (VV Czerny, 1896), intravesical (HH Young, 1906), e la intravescicale e Combinazione extravescicale (G. Marion, 1913). Le procedure più comunemente usate ei punti di tecnica che utilizziamo sono i seguenti.

Intravescicale diverticulectomia

Se il diverticolo è piccolo (£ 5 cm di diametro), eseguiamo intravesicalization e eversione del suo muro, afferrare e trazionando leggermente il fondo con una o Allis Pean-tipo morsetto inserito attraverso il collo. Se questa manovra viene eseguita accuratamente, e fibrosi secondaria ad infezione è assente, la maggioranza di questi sono diverticoli rapidamente e facilmente rimosso. La mucosa del collo diverticolare estroflesso è diviso con elettrocauterizzazione, e il difetto della parete vescicale viene suturata con 3-0 cromico catgut utilizzando sottomucosa separata e suture muscolari. In caso di saccule, una multa legatura del collo e la resezione della sua mucosa estroflesso sarà sufficiente. Se questa manovra non è fattibile a causa delle aderenze peridiverticular, si procede a dividere nettamente la mucosa intorno all'orifizio diverticolare e sezionare con le forbici quanto spazio periadventitial. In questo modo, il collo diverticolare rimane separato dalla parete della vescica ed è tirato verso la cavità vescicale con Allis tipo morsetti. Allo stesso tempo, le aderenze avventiziali che fissano il sacco diverticolare sono liberati delicatamente con una piccola garza umida, e il sacco viene disegnata nella vescica. Il parete della vescica viene chiuso come accennato in precedenza.

Tecnica di diverticulectomia intravescicale.

Combined intravescicale e extravescicale diverticulectomia

In una grande diverticolo complicata con peridiverticulitis o in una posizione paraureteral, è obbligatorio posizionare un catetere ureterale 7 o 8 Ch nel corrispondente lato prima dissezione. Ciò eviterà una lesione accidentale dell'uretere o almeno facilitare la sua riparazione immediata. Questi diverticoli deve essere asportato da un intraand combinata approccio extravescicale, prima identificazione e dissezione del collo diverticolare. Per questo, la manovra di inserimento dito indice del chirurgo nel diverticolo e trazionando delicatamente la faccia superiore del collo verso la superficie è molto utile. Abbiamo inoltre consiglia di riempire completamente il sacco diverticolare con una garza umida a svolgersi sua parete e delimitare i margini massima precisione possibile. La dissezione deve iniziare al collo diverticolare, che viene sezionato extravesically con elettrocauterizzazione e separato dalla parete della vescica, il cui foro è suturata con 3-0 budello cromico con punti staccati extramucosa. Procedura di combinata diverticulectomia intravesical-extravescicale. Procedura di combinata diverticulectomia intravesical-extravescicale. Trazionando i bordi della bocca diverticolare verso la superficie con pinze Allis-TYPE permette la parete sac da dissezione dal tessuto confinante con forbici e un piccolo tampone umido. Si dovrebbe sempre tener presente che il corso ureterale può essere stato modificato dal grande volume di diverticolare e dell'uretere può essere strettamente aderito alla sua parete se si sono verificati ripetuti processi infettivi. Questo dissezione sarà molto difficile se grande peridiverticulitis è presente, ed è più consigliabile semplicemente spogliare quest'ultima del suo rivestimento mucoso con le forbici fini o con la corrente di taglio e l'elettrodo palla dall'interno della cavità diverticolare e quindi inserire un aspirante scarico al suo interno (descritta da Pousson nel 1901 e Geraghty nel 1922). La parete della vescica è chiusa con assorbibili 3-0 punti staccati. Lasciamo un aspirante svuotare nello spazio Retzius e uretrale 18-Fr Foley catetere, che possono entrambe essere rimossi dopo 5 o 6 giorni.

RISULTATI

Complicazioni

La complicanza più grave specifico di asportazione di un diverticolo della vescica è una lesione dell'uretere juxtavesical o pelvico durante la dissezione di grandi diverticolo. Con previo posizionamento di un catetere ureterale ipsilaterale, questa lesione non passerà inosservato dal chirurgo e può essere facilmente suturata con assorbibile 5-0 o 6-0 separata fitte se è una sezione parziale o incompleta. Se l'uretere è stato gravemente danneggiato, o la sua sezione è completa e vicino lo iato vescicale, l'uretere distale deve essere abbandonato, ed è preferibile effettuare ureterale reimpianto seguendo la tecnica di Leadbetter-Politano con o senza lateralizzazione vescicale ai psoas muscolare ("intoppo psoas"). End-to-end sutura bordi ureterali deve mai essere eseguita in condizioni precarie perché è altamente probabile che sarà complicato da fistola urinaria o stenosi ureterale, che aggravare ulteriormente la situazione. Se la lesione ureterale è più estesa e situato alto, e la vescica è a sua volta ridotte dimensioni e di mobilità limitata, preferiamo effettuare transureteroureterostomy e ureterale sutura con l'ausilio del microscopio chirurgico. Meno gravi complicazioni includono vescicale perdite di urina, che può cessare spontaneamente se il catetere di Foley è mantenuto per qualche giorno in più, fornendo la patologia ostruttiva è stato risolto. Se si stabilisce una fistola urinaria, si consiglia di chiusura con un lembo dalla parete della vescica stessa.

Risultati

L'asportazione del diverticolo è generalmente curativa per quel particolare lesione, anche se la correzione della causa sottostante (ad esempio, ostruzione) è necessario per prevenire la formazione di diverticolo supplementare.