La cistolastica di ampliamento

Aumento della vescica è l'aggiunta di un segmento di intestino alla vescica in situ per aumentare la capacità, migliorare la conformità, o diminuire detrusore incontrollabile contrattilità. E 'spesso utilizzato nella ricostruzione di vesciche neurogene che hanno fallito la terapia medica o altre terapie conservative. Aumento cistoplastica ha sostituito cutanea derivazione urinaria in questo gruppo di pazienti a causa di una diminuzione della morbilità della procedura, un minor numero di complicanze post-operatorie, l'uso diffuso di cateterismo intermittente pulito (CIC), e una migliore qualità della vita post-operatorio. Inoltre, è stato dimostrato che i pazienti con cutanea derivazioni urinarie, drenante continuamente tramite qualsiasi segmento di intestino, hanno un esito peggiore a lungo termine per quanto riguarda le infezioni e il deterioramento tratto superiore di i pazienti con un serbatoio a bassa pressione grande che utilizza l'uretra come il meccanismo di continenza. In alcuni casi, come cronica, intrattabile cistite interstiziale con piccola capacità della vescica e sintomi gravi, cistectomia supratrigonal possono essere eseguite, e la vescica sostituiti da un segmento intestinale. Anche se preferiamo ileo in molti casi, sono stati utilizzati molti diversi segmenti intestinali, ognuno con i suoi vantaggi e svantaggi specifici. Tuttavia, nessuna segmento intestinale è nettamente superiore in tutte le circostanze. Il fattore più importante è detubularization dell'intestino per ridurre la pressione intravescicale da peristalsi o contrazioni di massa. Nella maggior parte dei casi di disfunzione vescicale neuropatico, il più semplice serbatoio continente bassa pressione per costruire comporta l'aggiunta di intestino per aumentare in situ vescica, utilizzando proprio nell'uretra del paziente come il meccanismo di continenza.

DIAGNOSI

Prima considerazione è data per un cistoplastica aumento, tutte le terapie mediche e trattamenti conservativi dirette a migliorare la compliance del detrusore e aumentando la capacità dovrebbe essere esaurita. Quando queste terapie hanno fallito, la valutazione di base comprende un cistometrogramma, preferibilmente utilizzando fluoroscopia, per valutare la conformità della vescica, lo stato del collo vescicale (aperto o chiuso a riposo), e la presenza di reflusso vescico-ureterale. Caratteristiche funzionali del vescica tale la capacità e la conformità a volte può dettare il tipo e la lunghezza dell'intestino richiesta. La valutazione della funzione uretrale è problematico, soprattutto in pazienti con scarsa compliance o una vescica defunzionalizzato, dove l'uretra può ingannevolmente apparire peggio di quello che è veramente. La pressione del punto di perdita addominale (ALPP) è un buon metodo per determinare la resistenza uretrale a pressione addominale come espulsiva force. Se, oltre al cistoplastica aumento, uno degli obiettivi della procedura operativa è quello di raggiungere la continenza, la pressione addominale necessaria per causare perdita è essenziale. Se tale pressione è molto bassa, da 0 a 60 cm H 2O, quindi una procedura imbragatura, uno sfintere urinario artificiale, o un agente iniettabile dovranno evitare perdite. Se la resistenza alla pressione addominale è elevata, forse 140-150 cm H 2O o più, quindi nessuna procedura per migliorare la funzione uretrale è solitamente necessaria. Nella gamma media, 60 a 140 cm H2O, uno dei trattamenti di cui sopra e forse una sospensione uretrale nelle donne, può essere usato per curare lo stress incontinenza. E 'importante riconoscere che la creazione di resistenza presa che resiste completamente intrareservoir pressione è intrinsecamente pericoloso per vie superiori e può contribuire alla rottura del peggioramento. 6 Un cistografia eretta, che dimostra che la continenza è mantenuta al collo della vescica, può essere una utile aggiunta al ALPP. Anche se entrambi gli studi sono fatto e l'uretra appare funzionale, la perdita potrebbe ancora verificarsi dopo l'aumento cistoplastica quando la vescica è molto viene applicata pressione intra-addominale piena e alta. Un'altra funzione uretrale importante è che deve funzionare come un condotto svuotamento conforme. Se il paziente è neurologicamente normale e svuotamento è previsto dopo Aumento cistoplastica (come in pazienti selezionati con cistite interstiziale), l'uretra dovrebbe aprire normalmente su uno studio urodinamico svuotamento. Minzionali pressioni inferiori di 30 a 40 cm H2O solito indicano che il condotto si apre normalmente con svuotamento, e CIC potrebbe non essere necessaria postoperatorio. Pressioni minzionali superiore a 40 cm H2O generalmente indica scarsa funzionalità condotto, e il paziente spesso richiede CIC dopo la cistoplastica aumento. E 'ormai chiaro che la dimensione ureterale (o dilatazione) ha poco a che fare con la funzione ureterale, mentre, se ureterale peristalsi è presente, come si è visto con l'ecografia, fluoroscopia, o durante una prova perfusione Whitaker, ureteri funzioneranno adeguatamente quando sono immessi in un serbatoio a bassa pressione.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

Vescica aumento è una tecnica utile per le seguenti indicazioni:

1. incontrollata contrattilità della vescica, più comunemente per la sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale, e idiopatica incontinenza da urgenza.

2. Scarsa conformità vescica per le condizioni neuropatici dopo radioterapia pelvica, la chemioterapia intravescicale, drenaggio con catetere prolungata, o di non trattati

uropatia ostruttiva.

3. prolungata defunzionalizzazione vescica dopo lungo periodo di drenaggio vesicostomy cutanea o ureterostomia cutanea bilaterale.

4. I pazienti precedentemente deviati che sono candidati per undiversion in un grande, serbatoio a bassa pressione.

La selezione dei pazienti rimane un problema importante prima di mastoplastica cistoplastica. Insufficienza renale cronica (documentato dalla clearance della creatinina) è un parente controindicazione per un aumento a causa sia di piccole e grandi intestino riassorbire molti soluti urinari che possono dannosamente alterare lo stato metabolico del paziente. In questi pazienti, l'uso di stomaco è stato recommended. Tutti i pazienti devono essere in grado, sia mentalmente che fisicamente, effettuare CIC prima di un aumento della vescica, anche se si prevede svuotamento postoperatorio. Questo è particolarmente importante in entrambi gli estremi di età. Se qualunque domanda esiste, è meglio mettere una stomia cutanea catheterizable o, in alternativa, una stomia noncontinent. Nessun segmento intestinale è chiaramente superiore ad un altro in tutte le circostanze, e il segmento utilizzato si basa solitamente su chirurgo preferenza. In alcune circostanze, Possono esistere limitazioni, tuttavia. Stomaco probabilmente non dovrebbe essere usato in pazienti con ulcera peptica, e grosso intestino non dovrebbe essere usato se una storia di colite ulcerosa, precedente il cancro del colon, o diverticolite esiste. Analogamente, in caso di vasta radiazione pelvica, colon trasverso o dello stomaco può essere preferibile intestino tenue. Infine, la considerazione per la conservazione della valvola ileocecale deve essere somministrato in pazienti con mielodisplasia, come problemi significativi con diarrea e Sono stati riportati incontinenza fecale.

TERAPIA ALTERNATIVA

In autoaugmentation della vescica (chiamato anche parziale detrusore miomectomia), il muscolo detrusore sulla parete della cupola e anteriore è asportato, che permette vescica epitelio a distendere verso l'esterno, migliorando in tal modo la capacità di archiviazione e la conformità detrusore. 2 Nella nostra esperienza, gli aumenti di capacità della vescica e la conformità nei pazienti con disfunzione svuotamento neuropatico siamo piccoli, e non è consigliabile l'uso di routine in questo gruppo di pazienti. Continuiamo ad usare questa tecnica in pazienti selezionati con intrattabile incontinenza da urgenza, con risultati favorevoli.

Per i pazienti in cui un semplice, a bassa pressione diversione cutanea è preferibile, un ileovesicostomy noncontinent (vescica "camino") può essere eseguita. Schwartz e colleghi hanno riportato ottimi risultati a lungo termine in 23 pazienti, con poche complicazioni.  Tessuti Nonautologous (Gore-Tex, Dacron, Dura bovina, pericardio, etc.) sono stati tutti utilizzati per aumentare la vescica; tuttavia, complicazioni con la anastomosi, infezioni, o la formazione di calcoli precludono il loro uso di routine.

TECNICA CHIRURGICA

Preparazione del paziente è importante, e tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a preparazione intestinale preoperatoria. Nel paziente neuropatico, costipazione cronica è di solito un problema, e da 2 a 3 giorni di liquidi chiari ed una completa preparazione intestinale meccanica il giorno prima della procedura sono necessari per assicurare la rimozione di tutto feci solide. Condizioni Nonneurogenic e l'uso di piccolo intestino per l'aumento può consentire una preparazione meno rigorosa. Se si utilizza crasso, gli antibiotici non assorbibili per via orale come come neomicina e eritromicina base dovrebbe essere considerato. Si noti che a volte il segmento desiderato di intestino è trovato durante l'intervento di non essere adatta, e Pertanto, una preparazione completa intestinale è raccomandato per la maggior parte dei casi. Una dose preoperatoria di antibiotici IV è data anche con particolare attenzione a coloro pazienti con materiali protesici impiantati come uno shunt ventricolo o hardware ortopedica. Altre considerazioni includono normalizzazione preoperatoria di eventuali disturbi metabolici o elettrolitici, la documentazione di urina sterili, e, in casi selezionati in cui i due punti saranno utilizzati, un clisma opaco preoperatoria o colonscopia. Dopo la preparazione della pelle dal xifoide ad genitali, un catetere uretrale è situato, una linea mediana (preferibilmente) o Pfannenstiel incisione è fatta, e lo spazio è retropubico sezionato fino a quando la vescica è libera di adesioni. In generale, se è necessario un procedimento per migliorare la continenza, essa viene eseguita per prima. Inoltre, se a bassa pressione reflusso vescico-ureterale è stato documentato prima dell'intervento, ureterale reimpianto deve essere considerato. Gli ureteri dovrebbero essere reimpiantate nella vescica o in un l'aumento del colon, come ureterale reimpianto nel ileo è tenue e non è così favorevole. Noi non reimpiantare ureteri funzionali che ricadere con alta vescica pressioni perché l'aumento si riduce la pressione della vescica. Un divaricatore autoritenuta viene posizionato, la vescica viene riempito con soluzione fisiologica, e del peritoneo è sezionato off vescica al livello del trigono (Fig. 26-1). Utilizzando elettrocauterizzazione, un'incisione a forma di U è realizzata sulla vescica partendo 3 cm sopra gli ureteri, efficace creando una vescica lembo basato anteriormente. Questa tecnica evita la configurazione a clessidra che può svilupparsi, rendendo l'aumento poco più di un poco drenante vescica diverticolo. Il peritoneo è aperto ultima per minimizzare la perdita di liquidi nel terzo spazio e la contaminazione urine della cavità peritoneale. Un 25- a 30 cm segmento dell'ileo almeno 15 cm di distanza dalla valvola ileocecale è selezionato e contrassegnato con suture. L'ileo dovrebbe facilmente raggiungere la vescica senza tensione. Il mesentere è eliminato da entrambe le estremità per creare una finestra, e l'ileo è diviso utilizzando un dispositivo di pinzatura standard. Il peritoneo è sezionato off vescica posteriormente al livello del trigono e da 2 a 3 cm sopra il livello degli ureteri. Una incisione a U è fatta sulla vescica con la porzione trasversale appena superiore al trigono e gli arti dell'incisione estendono alla cupola la vescica. Circa il 15 cm dalla valvola ileocecale, viene selezionato un segmento di 25 cm di intestino, mesentere eliminato, e il segmento rimosso utilizzando tecniche pinzatura standard. Il segmento di ileo è oversewn alle estremità per escludere i punti metallici e quindi aperto lungo il confine antimesenterico. La quantità esatta di ileo richiesto varia tra i pazienti, ma abbastanza dovrebbe essere utilizzato per consentire un minimo di 4 ore tra catheterizations dopo l'intestino è completamente allungato nel corso dei mesi successivi. Continuità ileale viene quindi ottenuta utilizzando una delle tecniche cuciti a mano o graffati e il difetto mesenterico è chiusa, le estremità ileali sono oversewn con un running 2-0 catgut cromico per escludere le graffette (per prevenire la formazione di pietra), e la superficie antimesenterico dell'intestino è

aperto utilizzando elettrocauterizzazione. Gli asciugamani devono essere posti sotto l'intestino, e l'ileo aperto irrigato in una bacinella rene fino chiaro. La parete posteriore del dell'ileo è ripiegato su se stesso e suturato insieme usando esecuzione 2-0 catgut cromico. La dimensione richiesta dell'apertura di aumento è grosso modo misurato, e il, parete anteriore superiore è parzialmente chiusa con l'esecuzione di 2-0 budello cromico da abbinare a questa apertura. A sovrapubica di grosso calibro (SP) tubo viene inserito attraverso la parete della vescica prima del posizionamento del potenziamento sulla vescica. Il tubo SP consente affidabile drenaggio postoperatorio e l'irrigazione di muco fino a quando le linee di sutura siamo stati guariti. Il segmento ileale viene poi cucito sulla vescica aperto con l'esecuzione 2-0 catgut cromico con il collocamento iniziale di sutura e la chiusura posteriore. Una fuga di aspirazione chiuso è posto vicino la sutura line e portato attraverso la pelle sul lato opposto del tubo SP. Il paziente è chiuso nel modo consueto. Se è stata eseguita una procedura di continenza, è imperativo che un catetere può essere facilmente superato, altrimenti il ​​paziente sarà in grado di cateterizzare dopo l'intervento. Il segmento ileale è piegato, e la chiusura della parete posteriore viene iniziata utilizzando una sutura assorbibile esecuzione. La parete posteriore del potenziamento è completamente chiuso. La parete anteriore superiore del l'aumento è parzialmente chiuso. La dimensione dell'apertura di aumento dovrebbe corrispondere approssimativamente alle dimensioni del vescica aperto. Sutura iniziale per enterocistoplastica. Si noti che la vescica "flap" apre anteriormente. Chiusura della faccia anteriore della enterocistoplastica. Vista del enterocistoplastica completato. Sebbene questa tecnica è la tecnica preferita, esistono altri metodi di esecuzione di un aumento. Un tale metodo comporta suddividere la vescica sagittalmente da appena sopra il collo della vescica e termina vicino al livello degli ureteri posteriormente a formare un mollusco. Un segmento 25- a 30 cm di ileo è isolata e divisa completamente lungo il border9 antimesenterico. La parete posteriore della mastoplastica è chiusa con l'esecuzione di 2-0 budello cromico e viene poi o anastomizzato al vescica come "patch" o piegati ancora e parzialmente chiusa per formare una "tazza". Una tazza è particolarmente utile se stessa vescica del paziente è molto piccola ma a volte necessario l'utilizzo di fino a 40 cm di intestino. In entrambi i casi, l'anastomosi viene avviato sulla parete posteriore fino a circa un terzo chiuso, e poi la parete anteriore è chiuso. Le pareti laterali sono chiuse scorso, e qualsiasi intestino ridondante è chiuso a se stesso. Aumento ileocystoplasty con formazione di zona della tazza. (A) Isolamento di un segmento ileale distale. (B e C) Isolata segmento ileale aperto su confine antimesenterico doppio piegati per la creazione di un serbatoio. (D) serbatoio Cup-patch suturato per vescica inciso piano sagittale. Cura postoperatorio è generalmente semplice. Fluido e la gestione degli elettroliti è importante perché di grosse perdite nel terzo spazio e di drenaggio del naso gastrico tubo, che rimane in vigore fino al ritorno della funzione intestinale. Il drenaggio viene rimosso dopo pochi giorni, quando il drenaggio assottiglia. La vescica è irrigata almeno tre volte al giorno con 30 a 60 ml di soluzione salina per cancellare muco. Un cistografia viene eseguita a 2 o 3 settimane, e il Foley viene rimosso se si nota alcun stravaso. È iniziato il paziente CIC con il tubo SP in posizione fino a quando il paziente non è abile a CIC. A 3 a 4 settimane, il tubo SP solito può essere rimosso, e il paziente continua CIC ogni 2 o 3 ore durante il giorno e due volte durante la notte. A volte l'aumento richiede diversi mesi per allungare, durante i quali frequente CIC è necessaria. Questo può essere angosciante per il paziente; tuttavia, l'uso liberale di anticolinergici può aiutare in molti casi. Irrigazione giornaliero al chiaro muco è essenziale, soprattutto per le prime mesi. L'aumento della capacità, gli intervalli possono aumentare, con la maggior parte dei pazienti in grado di passare da 4 a 5 ore tra catheterizations durante il giorno e una volta alla sera. I pazienti che sono in grado di annullare deve documentare costantemente piccoli residui postvoid. Elettroliti Routine, creatinina, azotemia, e gli studi del tratto superiore devono essere eseguiti ad intervalli regolari.

RISULTATI

Complicazioni

Un recente studio a lungo termine di 122 pazienti da Flood e colleghi ha riportato un totale del 28% in anticipo e 44% di tasso di complicanza tardiva in questo gruppo di pazienti difficili. 3 La maggior parte delle complicazioni erano minori e coinvolto ileo prolungato, transitoria stravaso urinario, o problemi stomali. Interventi chirurgici erano necessari solo il 15% dei pazienti e sono stati revisioni principalmente stomali. Le piccole ostruzioni intestinali si verificano in circa il 3% dei pazienti. Questo è simile al tasso riportato in derivazioni urinarie. Vescica o calcoli renali variano da studio a studio funzione della popolazione di pazienti e tecniche chirurgiche utilizzate. Pietre comunemente forma secondaria a muco conservati o graffette a vista come un nido. Routine irrigazione della vescica, il trattamento delle infezioni, e l'esclusione fiocco al momento della chirurgia minimizzare la formazione di calcoli. Perforazione Reservoir è forse la complicanza più temuta, con tassi riportati di circa il 6%. 3,7 Incidenti mortali sono rari se diagnosticato precocemente. Problemi metabolici come la carenza di vitamina B12 o acidosi metabolica che non sono medicalmente trattabili sono rari se i pazienti sono adeguatamente selezionati e seguiti con laboratori adeguati. È stata riportata carcinogenesi in tutti i segmenti intestinali. Anche se il rischio di qualsiasi singolo paziente è piccola, la sorveglianza dopo 10 anni dovrebbe essere considerato. Annullamento erettile è comune anche nei pazienti nonneurogenic dopo l'aumento cistoplastica. In una revisione da Flood e colleghi, 89% e il 67% di neurologicamente uomini e donne integri, rispettivamente tenuti CIC per tutta la vita. 3 Questi numeri rafforzano la necessità di consigliare i pazienti sull'alta probabilità di CIC permanente e manifestazione preoperatoria di competenza a CIC.

Risultati

Una tabulazione di successo o il fallimento dopo l'aumento dipende dal motivo originale per l'esecuzione del procedimento. Nei pazienti con vesciche neuropatico richiede miglioramento della compliance e della capacità, un aumento è quasi uniformemente di successo. Un aumento è meno efficace nel trattamento dei sintomi della cistite interstiziale e, di per sé, non garantisce la continenza, soprattutto nei pazienti con alti tassi di deficit sfinterico intrinseco (ISD), come mielomeningocele e radiazione cistite. Una valutazione uretrale preoperatoria è essenziale nella diagnosi DSI in questi pazienti.