Chirurgia della incontinenza sfinterica
La prima procedura uretrale imbragatura è stato descritto da Von Giordano nel 1907. 9 Tuttavia, anche dopo numerosi miglioramenti tecnici e l'applicazione di molti diversi materiali, la fionda pubovaginale (PVS) è stato raramente utilizzato fino repopularized da McGuire e Lytton nel 1978. L'imbracatura pubovaginale è stato tradizionalmente usato solo quando altre procedure per l'incontinenza, come la sospensione del collo della vescica o uretropessia retropubica hanno fallito. A questo proposito, i pazienti con tipo urinaria da stress incontinenza, chiamata anche deficienza sfinterica intrinseca (ISD), sono spesso stati diagnosticati per impostazione predefinita. Più di recente, la diagnosi preoperatoria di ISD è stato facilitata mediante la pressione del punto di perdita Valsalva o addominale (ALPP) durante le valutazioni di incontinenza. 3 Di conseguenza, la diagnosi di DSI può essere effettuata prima chirurgia e un PVS eseguite secondo la procedura incontinenza primaria. L'incontinenza urinaria nelle femmine è classificato dalla presenza e grado di mobilità uretrale e lo stato funzionale dell'uretra. Nel tipo I e II urinaria da stress incontinenza, le funzioni dello sfintere uretrale normalmente; tuttavia, la pressione addominale può guidare lo sfintere ad una posizione in cui non funziona normalmente. Stress dell'incontinenza dovuta ad ipermobilità uretrale può essere trattato con successo con una procedura che immobilizza esso, ad esempio un uretropessia retropubico o sospensione dell'ago procedura. Tipo III incontinenza da sforzo delle vie urinarie, o DSI, è generalmente caratterizzata da un uretra minimamente mobile e incompetenza dello sfintere uretrale durante aumenti della pressione addominale. Alcuni pazienti hanno incontinenza a causa della coesistenza ISD e ipermotilità uretrale. Tutti i pazienti con DSI vengono trattati efficacemente con PVS.
DIAGNOSI
La valutazione preoperatoria è diretto a individuare ISD. La storia può essere utile perché i pazienti con ISD di solito hanno una grave perdita con l'attività minima o hanno una storia di irradiazione al bacino, una procedura di incontinenza preliminare, o sono anziani (specialmente di nuova insorgenza nei pazienti oltre 70 anni di età). L'incidenza di DSI aumenta dopo ogni fallito procedura incontinenza: 9% se nessun intervento chirurgico precedente, del 25% dopo un procedimento fallito, e il 75% dopo due procedure fallite. L'esame fisico è diretto a dimostrare perdite, ipermobilità uretrale, e prolasso pelvico. Perdite urinarie senza significative ipermobilità costituisce presunzioni di ISD. Una valutazione attenta per cistocele associati, rettocele, enterocele, e prolasso uterino è importante per l'interpretazione ALPP e in pianificare le opportune procedure operative. La mancata riparazione condizioni prolasso pelvico associate metterà lo stress eccessivo su qualsiasi procedura incontinenza, tra cui una fionda pubovaginale, che aumenta il tasso di fallimento. Dopo il residuo postvoid è determinata, una cistometrogramma viene eseguita per escludere scarsa compliance detrusore e palese detrusore instabilità. Per diagnosticare ISD, un ALPP è indispensabile. La vescica è riempita ad un volume standard di 200 ml (bambini alla metà della capacità funzionale della vescica) e una manovra lenta Valsalva è eseguita con il paziente in posizione verticale fino a quando si rileva perdite. L'esecuzione più volte e determinando una media migliora la precisione. Se un manovra di Valsalva ben eseguita non riesce a indurre perdite, tosse forte può essere richiesto. Se il ALPP è inferiore al 60 cm H 2O, allora ISD è presente. Se la ALPP è maggiore di 90 cm H2O e minimale prolasso pelvico esiste, puro ipermobilità uretrale è di solito presente. I pazienti con una significativa condizione di prolasso pelvico può avere un ALPP falsamente elevato e la riduzione con un pacco vaginale è utile. Valori ALPP tra 60 a 90 cm H 2O formano una zona grigia in cui ipermobilità e ISD solitamente coexist.
INDICAZIONI PER CHIRURGIA
Le indicazioni più comuni per un PVS sono urodynamically documentate ISD, con o senza ipermobilità uretrale e una procedura di incontinenza fallito prima. Inoltre, a causa del successo a lungo termine e la durata di una fionda pubovaginale, alcuni pazienti affetti da incontinenza urinaria da sforzo a causa di ipermobilità uretrale può essere meglio servita con una procedura di fionda. Questi includono donne che si impegnano in attività sportive vigorose, sono significativamente obesi, o che tosse spesso a causa di malattia polmonare.
TERAPIA ALTERNATIVA
Nei pazienti di sesso femminile selezionati con ISD e minimale ipermobilità uretrale, il collagene può essere iniettato al collo della vescica con un tasso di successo del 63% con una media di 9,1 ml e 1.5 treatments. L'imbracatura parete vaginale introdotto dal Raz utilizza la parete vaginale in situ come la fionda con un segnalato 93% tasso di guarigione a breve termine nei pazienti con ISD.
TECNICA CHIRURGICA
I pazienti con vaginite atrofica devono essere trattati con estrogeni topici per 2 settimane prima della procedura. E 'utile per insegnare al paziente intermittente pulito cateterizzazione prima della procedura in quanto incompleto svuotamento è comune per un paio di giorni dopo l'intervento. Deve essere somministrata una dose di antibiotici per via endovenosa preoperatorio. Generale o anestesia regionale possono essere usati senza particolare vantaggio di entrambe le tecniche. La procedura viene eseguita in posizione litotomica bassa utilizzando staffe Allen con i piedi saldamente nelle staffe per evitare la pressione sulle aree polpaccio. Le gambe devono solo essere leggermente flesso ai fianchi per consentire l'esposizione simultanea a la vagina e il basso addome. Un catetere 16 Fr Foley è posto e il palloncino gonfiato con 5 mls per consentire palpazione del collo della vescica e dell'uretra. Un speculum vaginale ponderato è collocato. Il labbra può essere cucita lateralmente se la vista è ostruita. La fascia retto di solito è raccolto in primo luogo per ridurre al minimo il sanguinamento vaginale. Negli adulti, un 8 a 10 cm Pfannenstiel è fatto di circa 2 a 3 cm sopra il pubis . Il tessuto sottocutaneo viene cancellato dalla fascia retto e una zona relativamente cicatrice priva sia selezionata. Anche il retto più sfregiato e ispessite fascia è di solito indicato come una fionda. Incisione parallelamente alle fibre, ottenere un'imbracatura fasciale circa 8 a 10 cm di lunghezza con una porzione centrale di larghezza 1,5-2,0 cm assottiglia le estremità a 1 cm di larghezza (Fig. 40-1 riquadro). Liberare l'anta superiore e inferiore fasciale dai muscoli retti superiormente ed inferiormente per circa 4 a 5 cm a consentire una chiusura fascia senza tensioni. Le suture sling possono essere collocati prima o dopo la resezione. La dimensione e il tipo di sutura usato è una questione di preferenza personale ma attualmente usiamo 1-0 Polyglactin sutura riassorbibile, che diminuisce il dolore post-operatorio di sutura e non compromette la durabilità. Le suture sono posti perpendicolarmente alla direzione delle fibre circa 0,5 cm l'estremità incorporano tutte le fibre nei punture. La raccolta del retto addominale imbragatura fasciale. L'imbracatura è lunga da 8 a 10 cm di lunghezza e 1,5-2,0 cm di centro, restringendo a 1 cm alle estremità. L'imbracatura estremità sono suturate con 1-0 sutura riassorbibile incorporando tutte le fibre. La procedura vaginale inizia mettendo un morsetto a metà strada tra Allis collo della vescica e il meato uretrale con trazione posto superiormente. È molto importante per mantenere questa trazione durante l'intera procedura vaginale. Salina iniettabile è infiltrato sotto l'epitelio vaginale sopra l'uretra prossimale per facilitare la dissezione. A 3-cm incisione mediana è fatto sopra l'uretra prossimale e la dissezione vaginale iniziale viene eseguita con un bisturi o forbici Chiesa, che consente uno per trovare rapidamente il piano adeguato superficiale alla fascia periuretrale bianco. Danni al uretra e la vescica sottostante è minimizzata quando procede dissezione in questo piano. La dissezione è facilitata mantenendo esterno trazione (verso l'operatore) sul lembo vaginale sviluppo e mantenendo le punte delle forbici su questo lembo in ogni momento. Effettuare la dissezione lateralmente e entrare nello spazio retropubico inferiore alla ischium, a livello del collo vescicale, perforando la fascia endopelvica con le forbici Metzenbaum curve con punte puntato lateralmente e leggermente superiormente. Blunt dito dissezione non deve essere utilizzato per perforare la fascia endopelvica come lesioni alla vescica possono verificarsi. Una volta inserita la fascia endopelvica, delicatamente avanzare le forbici chiuse lateralmente e leggermente verso l'alto per 1 a 2 cm prima aprendo ampiamente. Gentle smussato dito dissezione dello spazio retropubico superiormente al muscolo retto viene eseguito. Attraverso la incisione addominale, il bordo laterale del muscolo retto è retratto medialmente per esporre un difetto solo lateralmente al punto in cui il muscolo retto inserisce sulla sinfisi. Dissezione delicata in questo settore consente un accesso sicuro e facile nello spazio retropubico. Se dito dissezione dello spazio retropubico è difficile, come è a volte il caso dopo le procedure precedenti, posizionare le punte delle forbici Metzenbaum direttamente sul pube posteriori e lentamente li anticipo con pressione costante contro il periostio pubico. Dopo che questo è completato, nessun tessuto dovrebbe essere palpabile tra le dita inseriti nello spazio retropubico dall'alto e vaginale INCISIONE sotto. Se alcuni tessuti intervenendo si trova a livello del pavimento pelvico, la penetrazione di quel tessuto è sicuro. Se il tessuto è più alto del pavimento pelvico, è spesso la vescica collegato al pube posteriori. La vescica può essere attentamente sezionato off pube mantenendo le forbici sul retro del pube in ogni momento. Un simile procedura viene eseguita sul lato opposto. Ampio spazio dissezione retropubico è inutile e può portare ad un eccessivo sanguinamento o lesioni alla vescica. Un Sarot o Clamp Crawford è posto nello spazio retropubico dall'alto e diretto nell'incisione vaginale utilizzando guida manuale. La punta del morsetto dovrebbe rimanere in contatto con il periostio pubica e sotto dito dell'operatore vaginale in ogni momento. Dopo pinze sono state approvate a livello bilaterale, cistoscopia viene eseguita per garantire vi è stato alcun danneggiamento dell'uretra o della vescica. Ogni sutura imbracatura è tirato nella incisione addominale ponendo l'imbracatura sotto l'uretra. Il corretto funzionamento e la longevità della braca non dipende suture per mantenere la tensione all'infinito (dato che le suture sono assorbibili) e quindi è importante che una buona parte della sling estendersi nello spazio retropubico per consentire una buona fissazione. Uno o due 3-0 suture assorbibili vengono inseriti attraverso il bordo della scocca e superficialmente attraverso la fascia periuretrale per fissarlo in posizione. Le suture fionda vengono fatti passare attraverso la fascia del muscolo retto, direttamente sopra il retropubica "tunnel", utilizzando un angolo retto serrare prima fascia retto è chiusa. Se un tubo sovrapubica deve essere posta (non si consiglia questo), si è fatto sotto visione diretta in questo momento. La vagina è chiuso con una corsa, il blocco 2-0 sutura riassorbibile. Il speculum ponderata e tutti gli altri strumenti devono essere rimossi dalla vagina. Le suture sono fionda delicatamente tirato su per tendere e legato sopra il retto. Un morsetto shodded può essere utilizzato per mantenere la tensione sulle suture slegati fino appropriato tensione si ottiene. La tensione appropriata è l'importo minimo richiesto per arrestare il movimento uretrale, che viene testato da tirando il catetere. Inoltre, uno o due dita devono facilmente scivolare sotto il nodo di sutura. In caso di dubbio è meglio peccare per eccesso di troppo poca tensione. Noi non mettiamo un pacchetto vaginale prima di legare il suture. Non abbiamo trovato utile per giudicare come stretto a tirare l'imbracatura da valutazione visiva durante la cistoscopia né serrando la fionda fino perdita non può essere prodotta comprimendo la vescica. Nella situazione in cui il paziente non ritenzione urinaria vuoto e permanente è desiderato, aumento della tensione può essere applicata. La pelle è chiuso e un pacchetto vaginale collocato. Quando i componenti addominale e vaginale vengono eseguiti in modo sincrono, il tempo di funzionamento medio è di 40 minuti con 50 ml di perdita di sangue media. La dissezione vaginale avviene superficialmente alla fascia periuretrale bianco. Con le forbici parallelo al piano del perineo e suggerimenti puntamento superiormente e lateralmente, lo spazio retropubico viene inserito e successivamente ampliato ulteriormente avanzare le forbici 1 a 2 cm e quindi aprirli. Blunt dito dissezione crea un tunnel per i muscoli retti di cui sopra. Ampia dissezione è inutile e può causare emorragie o lesioni alla vescica. L'approccio allo spazio retropubico dall'alto si trova al di sotto della fascia retto e laterale dove i muscoli retti attribuiscono alla sinfisi pubica. Dissezione minima in questo settore consente un accesso sicuro e facile allo spazio retropubico già sezionato dall'operatore vaginale. Utilizzando guida manuale, un morsetto Crawford viene passato dall'alto verso l 'incisione vaginale con la punta della pinza in contatto con periostio pubica e dito dell'operatore vaginale. Dopo il passaggio di morsetti bilateralmente, cistoscopia viene eseguita per assicurarsi che non abbia subito lesioni alla vescica. Le estremità fionda sono tirato bene nello spazio retropubico per consentire una buona fissazione. L'imbracatura, siede alla uretra prossimale e suturato al periuretrale fascia con 3-0 sutura riassorbibile. Le suture fionda vengono fatti passare attraverso la fascia retto prima che la fascia è chiuso. La mucosa vaginale viene chiusa, il speculum ponderata rimosso, e la suture fionda sono legati giù sopra la fascia del muscolo retto in tensione minima. Il giorno postoperatorio 1, il pacchetto vaginale viene rimosso; se il paziente è ben deambulazione, il catetere di Foley viene rimosso. Il paziente esegue intermittente pulito cateterizzazione dopo ogni vuoto, o un minimo di ogni 4 ore se non di annullare, fino a quando il residuo postvoid è costantemente sotto di 60 ml. I pazienti sono regolarmente dimesso entro 48 ore. Gli antibiotici orali non sono abitualmente prescritti dopo l'intervento. I pazienti devono astenersi da attività vigorosa e rapporti sessuali per 4 a 6 settimane per consentire il corretto fissaggio della fionda.
RISULTATI
Complicazioni
Quando retto fascia è utilizzata per l'imbracatura uretrale, le complicanze più comuni includono instabilità del detrusore e ritenzione urinaria. Circa il 15% al 25% di pazienti avranno sintomi urgenza residui, con meno della metà dimostrando occasionale incontinenza da urgenza. 1,2 Meno del 10% svilupperà nuove detrusore insorgenza instabilità. In un recente rapporto di O'Connell e colleghi, il 26% dei pazienti ha avuto sintomi di urgenza residui e meno della metà di questo gruppo aveva bisogno mite incontinence. Nella maggior parte dei casi, questi sintomi sono sensibili ai farmaci anticolinergici e si abbasserà in un periodo di 3 a 6 mesi. Persistente postoperatorio ritenzione urinaria, anche se crede di essere una complicanza comune, non è statisticamente più comune dopo le imbracature pubovaginale che dopo procedure di sospensione. In una recente serie di 54 pazienti, nessun paziente che potrebbero invalidare il preoperatorio era in ritenzione persistente dopo l'intervento. 7 McGuire e colleghi hanno riportato un'incidenza del 3% della ritenzione prolungata in una serie. Infezioni di ferite superficiali verificano in circa il 4% dei pazienti e significative perdite di sangue si verifica in 1% al 2%. 7 infezioni della ferita, non hanno portato a fionda fallimento. Anche se si possono utilizzare materiali di fionda sintetici, sono stati riportati relativamente alti tassi di infezione e uretrale erosione. Dolore postoperatorio persistente è raro quando è utilizzato suturare assorbibile. O'Connell e colleghi ha riferito che nessun paziente ha dovuto prendere analgesici cronicamente e nessun paziente ha avuto una procedura per alleviare il dolore.
Risultati
In una recente serie, l'82% dei pazienti era completamente asciutto e un altro 11% ha avuto incontinenza rara (una volta alla settimana o meno) per un totale del 93% guarito o significativamente migliorati. Altre serie a lungo termine hanno documentato una cura maggiore del 80% e oltre il 90% migliorato significativamente il tasso. 1,2,5 incontinenza da stress residuo di solito risponde molto bene agli agenti iniettabili come il collagene. L'imbracatura fasciale pubovaginale è la procedura di scelta per il trattamento delle donne con incontinenza urinaria a causa di ISD. Anche i pazienti che hanno avuto fallimenti chirurgici precedenti possono ottenere ottimi risultati con morbilità minimo, ma tali risultati sono condizionati in una accurata valutazione preoperatoria e attento posizionamento della fionda alla uretra prossimale senza tensione indebita.
