Ricostruzione del collo vescicale

Recentemente, vi è stato un rinnovato interesse nel preservare vescica come organo utile per lo stoccaggio di urina e il desiderio di mantenere il tratto urinario in Stato intatto per massimizzare la qualità della vita del paziente. A tal fine, i chirurghi urologici hanno esaminato criticamente le alternative per migliorare la capacità della vescica, detrusore compliance e la resistenza del collo vescicale. La consapevolezza che diversione urinaria non è una panacea, ma piuttosto un vaso di Pandora di nuovi problemi clinici e l'universale accettazione di cateterismo intermittente pulito come semplice mezzo di facile svuotamento della vescica hanno spinto coloro che si occupano di persone con neurogena disfunzione della vescica a ripensare i loro approcci al problema di incontinenza urinaria. L'elevato grado di successo ottenuto con ureterale reimpianto e la sostenitori per conservazione della vescica hanno reso la necessità di una procedura ricostruttiva collo vescicale affidabile obbligatoria.

DIAGNOSI

Prima chirurgia ricostruttiva sulla vescica è contemplato, informazioni relative allo stato del tratto urinario superiore e inferiore deve essere compilato. Questo include una creatinina sierica (in individui debilitati un'area aggiustato superficiale clearance della creatinina è necessario); ecografia renale e una scansione renale; convenzionale svuotamento cystourethrography per determinare la capacità della vescica, la presenza di reflusso, e l'aspetto, la posizione e la competenza del collo vescicale durante il riempimento e lo svuotamento della vescica; e uno studio urodinamico. Uno studio urodinamico completo costituito da un vuoto spontanea o un Credé o Valsalva manovrare per svuotare la vescica seguita da cateterizzazione per misurare urina residua. Per garantire una misurazione accurata di urina residua catetere sempre deve essere aspirato con una siringa per rimuovere tutti urina residua dalla vescica. Un profilo di pressione uretrale viene eseguita estraendo il catetere ad una costante rate come fluido viene instillata attraverso la porta foro laterale al minuto attraverso il secondo canale del catetere urodinamica. Misurando costantemente la pressione uretrale, un si ottiene curva di resistenza; poi il catetere è posizionato in modo che la sua apertura foro laterale è adiacente al punto di massimo della resistenza. Questo punto di resistenza è monitorato come cystometrogram viene eseguita per verificare se eventuali cambiamenti si verificano in risposta a riempimento e lo svuotamento della vescica. La vescica è piena di soluzione salina calda (37 ° C) ad un tasso pari al 10% della capacità stimata o conosciuto della vescica. Pressione intravescicale è continuamente monitorato durante il riempimento della vescica e svuotamento attraverso il terzo canale per valutare la conformità del detrusore. È importante determinare la conformità perché una procedura di aumento può essere necessario in aggiunta o al posto di, chirurgia del collo vescicale. Conformità della vescica è influenzata da molti fattori: la presenza o recente insorgenza di infezione urinaria; il tipo e la temperatura del fluido instillato; e la velocità di infusione. Quindi, viene usato un infuso relativamente lento. Bassa resistenza uretrale può mascherare detrusore ipertono o iperreflessia perché il mezzo instillando sfugge intorno al catetere non appena la pressione intravescicale sorge sopra del livello massimo di resistenza, non riuscendo così a registrare il potenziale maggiore della pressione intravescicale previsto. Per misurare la conformità detrusore accuratamente in queste situazioni, l'uscita della vescica deve essere occlusa con un catetere a palloncino snugged contro il collo vescicale. In alternativa, l'uscita della vescica può essere chiuso da comprimere l'uretra peniena tra due dita o comprimendo l'uretra femminile distale contro la superficie inferiore del pube. Teoricamente, questo simula l'effetto di aumento della resistenza di uscita della vescica e il suo effetto sulla funzione detrusore dopo l'intervento. Inoltre, è utile per monitorare l'attività elettromiografica della componente muscolo striato dello sfintere uretrale esterno, al fine di comprendere meglio la la dinamica di disfunzione vescicale neurogena. Questo ha fornito la visibilità nel quadro neurourologic cambiamento che è così spesso evidente nei bambini con mielodisplasia. L'attività è facilmente misurato con l'inserimento di un elettrodo ad ago concentrici paraurethrally nelle ragazze e nei ragazzi perineally, e avanzando dell'ago fino al fresco potenziali d'azione bioelettrici sono visti e ascoltati su un amplificatore elettromiografico con un oscilloscopio e un canale audio. Potenziali di unità motoria sono monitorati mentre i riflessi sacrali vengono eseguiti, il bulbocavernoso e anocutaneous reflex, Crede, e manovre di Valsalva, e inasprimento volontaria e rilassante del sfintere. Questa attività elettorale viene registrata durante la vescica si riempie all'inverosimile e durante i tentativi di svuotamento.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

Il mancato raggiungimento della continenza con misure relativamente semplici come farmaco o il cateterismo intermittente coclee la necessità di un intervento chirurgico. Il tipo di intervento chirurgico è dettata dalla capacità, tonicità, e spasticità del muscolo detrusore; la presenza di reflusso vescico-ureterale; la competenza del meccanismo collo vescicale; e la grado di denervazione dello sfintere uretrale esterno. La capacità dell'individuo di svuotare la vescica e il desiderio di eseguire il cateterismo intermittente sono altri fattori determinane. L'obiettivo di tutte le procedure ricostruttive collo vescicale è quello di aumentare la resistenza di uscita. Come risultato, gli individui sottoposti una delle operazioni che verranno descritti dovrebbe essere a conoscenza e familiarità con le tecniche di cateterizzazione intermittente. Quando cateterizzazione non è una valida opzione, uno sfintere urinario artificiale può essere impiantato in alternativa ma deve essere determinato che la vescica possa essere svuotato o da un Credé o manovra di Valsalva. La vescica scarsamente compatibile in cui la pressione aumenta costantemente dall'inizio di riempimento fino a raggiungere la capacità, una vescica hyperreflexic che non risponde alle alte dosi di farmaci anticolinergici, e una vescica con una capacità più piccola aggiustata per età del previsto tutto cistoplastica warrant aumento oltre alla vescica chirurgia del collo. Creazione di un grande organo abbastanza per la conservazione che riempie a basse pressioni ha notevolmente migliorato le possibilità di raggiungere un risultato soddisfacente quando la chirurgia viene eseguito sull'uscita vescica. A seconda delle necessità e del tipo di intervento chirurgico necessario per aumentare la resistenza di uscita della vescica, un enterocistoplastica può essere eseguita in collaborazione con o prima di queste procedures.

Gestione Incontinenza

Operazioni di sospensione uretrale sono le meno complicate le azioni intese ad aumentare presa re-resistenza. La procedura di Marshall-Marchetti-Krantz, popolare nel 1949, tentato di migliorare l'incontinenza da stress a causa di un meccanismo di collo vescicale incompetente. Pereyra e Lebherzil e poi Stamey  semplificato questa procedura quando hanno descritto una tecnica che ha elevato il collo vescicale utilizzando suture superato suprapubically lungo la parte più prossimale del uretra con aghi appositamente progettati e incorporando tessuto della parete vaginale anteriore nella riparazione come un mezzo di sollevamento, angolare i, e sostenendo il collo vescicale. Questo ha l'effetto di porre quest'ultimo in una posizione più intraabdominal e comprimerlo vicino alla superficie inferiore del pube. Nei pazienti con vescica neurogena disfunzioni, queste operazioni non sembrano funzionare così come fanno nei soggetti con normale innervazione dello sfintere uretrale esterno. Piuttosto, essi funzionano meglio per le femmine che hanno vera incontinenza da stress secondaria a incompetenza e la discesa del collo vescicale, senza instabilità del detrusore o ipertono.

TERAPIA ALTERNATIVA

Con la crescente pressione sociale da parte dei genitori e dei contesti scolastici, sta diventando indispensabile che almeno le misure preliminari da intraprendere per raggiungere la continenza in bambini portatori di handicap, prima di iniziare la scuola. Per i bambini già a cateterizzazione intermittente, farmaci anticolinergici è iniziata con ossibutinina cloridrato, 1 mg / anno di età, due volte al giorno. Se necessario, questa dose può essere aumentata a 3 volte al giorno fino a quando il bambino soffre effetti collaterali. a-simpaticomimetici agenti (efedrina solfato, 0,5 mg / kg due volte al giorno, o fenilpropanolamina, 2,5 mg / kg due volte al giorno) sono aggiunti se la resistenza uretrale è bassa o bambino rimane bagnato. La frequenza della cateterizzazione durante il giorno l'assunzione di liquidi e potrebbe dover essere adeguato di conseguenza per massimizzare gli effetti di farmaci e per mantenere la continenza, ma in nessun caso è accettabile eseguire il cateterismo più frequentemente di ogni 2,5-3,0 ore.

TECNICA CHIRURGICA

Retto fasciale Sling per Bladder Neck Suspension

Aumentare e comprimendo il collo vescicale contro la superficie inferiore del pube con una striscia di rectus fascia è stata descritta sia McGuire e colleghi  e Raz e associates.  L'operazione McGuire, che utilizza una striscia di retto fascia passata intorno al collo della vescica e legato sul retto riapprossimato muscolare e fascia, viene eseguita attraverso un'incisione Pfannenstiel, mentre la tecnica Raz di mettere un quadrato di fascia retto lungo la superficie inferiore del uretra e legato suprapubically si avvicina transvaginale. Quest'ultima procedura viene effettuata in adolescenti di età superiore o donne adulte con una cupola vaginale capiente, considerando che la procedura sling McGuire avviene nelle ragazze in età prepuberale. I risultati sono stati affidabili e sostenibili in individui correttamente selezionati.  Questa tecnica è riservato a pazienti di sesso femminile che hanno la massima resistenza nell'uretra medio o distale di 20 a 30 cm H 20 e che non sono perdite costantemente, ma hanno lo stress incontinenza quando si tossisce o si muovono con una vescica che è almeno mezzo pieno. L'incontinenza può derivare da uretrale instabilità (rilassamento periodica di lo sfintere uretrale esterno durante il riempimento della vescica), o insufficienza dell'uretra per aumentare la sua resistenza corrispondentemente quando vi è un aumento addominale pressione di un colpo di tosse o manovra di Valsalva, o da progressiva perdita di collo vescicale o resistenza uretrale prossimale come la vescica è pieno di capacità. I pazienti possono non essere in grado di svuotare completamente la vescica e la cateterizzazione intermittente può essere necessario dopo l'intervento chirurgico. Sebbene l'imbragatura McGuire è stata eseguita in ragazzi pre-puberale, nonché con tassi ragionevoli di successo, non è ampiamente accettata come una valida alternativa per l'incontinenza nei maschi post-puberale.

Ricostruzione del collo Vescicale: Panoramica

Queste procedure sono utili quando il meccanismo collo vescicale è incompetente e lo sfintere esterno fornisce una certa resistenza, ma è insufficiente per impedire incontinenza urinaria da sforzo. Queste tecniche sono di solito eseguiti in combinazione con reimpianto ureterale. Gli Young-Dees e Leadbetter approcci hanno stato utilizzato più spesso in casi di estrofia vescicale (secondariamente dopo la chiusura), epispadia, anomalie seno urogenitale, ureteri bilaterali singoli ectopiche, e dopo traumi alla regione del collo vescicale. Inoltre sono stati utilizzati in pazienti con disfunzione della vescica neurogena quando il collo vescicale è patulous e l'esterno sfintere è solo parzialmente denervato ma reagisce alla stimolazione.

Giovane Dees-procedura

L'operazione di Young-Dees è stato descritto classicamente per trattare estrofia della vescica e epispadia. Ureterale reimpianto in maniera cross-trigonal è necessario prevedere un adeguato spazio per la ricostruzione del collo vescicale. Una vescica grande capacità è obbligatoria prima dell'intervento; altrimenti è necessario un aumento per garantire una dimensione soddisfacente per il serbatoio urinaria. Normalmente, una incisione Pfannenstiel è fatto quando è stato eseguito nessun intervento chirurgico precedente; Tuttavia, se una cicatrice verticale linea mediana è presente da un intervento chirurgico, prima, che l'incisione può essere utilizzato nuovamente finché viene esteso alla sinfisi pubica. Una volta che la superficie del collo della vescica e anteriore della vescica sono esposti, la parete della vescica è aperto nella linea mediana fino ad includere la zona del collo vescicale patulous. Gli orifizi ureterali sono identificati e possono essere reimpiantate superiore nella parete posteriore la vescica utilizzando il Cohen cross tecnica trigonal. Questa procedura offre spazio sufficiente per avanzare il più neourethra superiormente e incorporando il trigono al nuovo meccanismo collo vescicale. Estendere lo iato ureterale po 'più superiormente e lateralmente dopo gli ureteri sono stati sezionati in modo adeguato facilita la creazione di nuova sottomucosa ureterale tunnel superiore nella parete posteriore detrusore senza troppo angolare i ureteri che entrano la vescica. L'aspetto inferiore di ogni pausa ureterale è chiuso con interrotte 3-0 suture Vicryl. A da 12 a 14 mm di larghezza striscia di mucosa viene delineata lungo il pavimento della dell'uretra posteriore da una zona appena prossimale al sfintere esterno in un punto immediatamente sotto gli ureteri sottomucosa appena posizionati. Incisioni parallele sono realizzati nella mucosa dalla inferiore alla porzione superiore del nastro. Ogni incisione viene quindi diretto lateralmente perpendicolarmente alla incisione parallelamente al suo margine cefalica. Questo crea due patch triangolari di mucosa vescicale laterale che sono rimosso dal muscolo detrusore sottostante con cauterizzazione per ridurre al minimo la perdita di sangue. La striscia mediana della mucosa è isolato come si estende dalla parte posteriore originaria uretra alle nuove gallerie sottomucosa ureterali. La striscia isolato della mucosa è chiuso su un catetere a 8-Fr che è stato superato nella vescica attraverso il uretra, con un sottomucosa sutura continua di 4-0 Vicryl, cominciando inferiormente ed estendentesi in una direzione cefalica. Questa chiusura deve essere privo di tensione. Successivamente, la porzione triangolare denudato del detrusore su entrambi i lati del tubo di nuova costruzione viene tagliato lungo il bordo orizzontale. Il lato sierosa di questa zona triangolare muscolo è liberato dalla circostante allegati per consentire questi lembi laterali per essere portato in giro e sul neourethra. La maggiore mobilità di ogni lembo permette un involucro muscolare della neourethra in maniera maglia-over-pantaloni. Il cellulare lembo muscolare più laterale viene utilizzato per il rivestimento esterno, mentre il meno lembo cellulare è impiegato in primo luogo come il rivestimento interno. Il lembo interno è portato sopra e intorno, e suturato al lato opposto del posterolaterale neourethra, al base del lembo controlaterale, con una corsa 3-0 Vicryl sutura. Il controlaterale, più mobile detrusore lembo viene quindi portato sul primo lembo muscolare e suturata fino lateralmente possibile creare una copertura muscolo stretto e forte. Cateteri ureterali possono essere lasciati sul posto se non vi è preoccupazione per tessuti edematosi interessano il drenaggio delle urine nella vescica postoperatorio. Il sito cystotomy rimanente viene chiuso, prima con una sutura materasso orizzontale 3-0 cromico escluse la mucosa e poi con un secondo strato di esecuzione che incorpora solo i tessuti muscolari e sierosi approssimati. Un tubo cystotomy, che è stato usato per drenare La vescica, e cateteri ureterali (se necessario) escano attraverso un'apertura separata nella parete detrusore anteriore, prima che la vescica è completamente chiuso. La Sutura di seta 2-0 è fissato all'estremità del catetere uretrale e portato attraverso la vescica anteriore e parete addominale. La sutura di seta è legato su un tampone dentale una volta la ferita addominale è chiusa per mantenere il catetere nel fondo della vescica e per minimizzare la pressione del catetere può esercitare sulla faccia posteriore del neourethra e cross-trigonali tunnel sottomucosa uretrale.  (A) Dopo gli ureteri vengono reimpiantate, una striscia mediana della mucosa larga 12 a 14 mm è delineato. Aree muscolo detrusore laterale adiacenti sono spogliate di mucosa. (B) prima della mucosa e poi il muscolo è arrotolato in un tubo dopo il bordo superiore orizzontale del muscolo è stata incisa. (C) gli ipersostentatori muscolari sono fissato per creare una forte parete esterna. (D) Il neourethra e del collo della vescica sono rinforzate con suture materasso verticali per sviluppare un angolo competente la continenza. Dopo la vescica è completamente chiuso, una chiara demarcazione tra il neourethra e il nuovo collo vescicale può essere visto. Questo angolo è ulteriormente rafforzata da diversi suture materasso verticali di 3-0 Vicryl. Infine, il neourethra viene suturata alla superficie inferiore della sinfisi pubica mediante posizionamento di due o tre coppie di zero o 2-0 Vicryl suture nello strato muscolare della neourethra e il periostio della sinfisi, come è stato descritto nella Marshall-Marchetti-Krantz procedure.8 Un paio di punti di sutura è posto al collo vescicale; tutti sono quindi legati a garantire una buona sospensione del nuovo collo vescicale. I cateteri ureterali vengono lasciate per 5 a 7 giorni, a seconda della quantità di urina drenante li circonda e inserendo la vescica. Il catetere uretrale 8- Fr è rimosso dopo 7 a 10 giorni, ma il tubo soprapubico può essere lasciato finchè 3 a 6 settimane soprattutto se cateterizzazione intermittente viene ripresa o avviata. Un contrasto cistografia può essere ottenuto per cercare la guarigione incompleta o stravaso prima che il tubo cystotomy viene ritirata.

Leadbetter Procedura

Un'alternativa alla procedura Young-Dees è la tecnica Leadbetter.  Dopo gli ureteri sono stati reimpiantati transtrigonally maggiore nella parete posteriore del vescica, due parallele, incisioni a tutto spessore attraverso l'intera parete detrusore (non solo la mucosa), da 12 a 14 mm l'uno dall'altro, sono realizzati nella parete posteriore e trigonale uretra prossimale. Questo crea due alette laterali.  La mucosa e muscoli di questa striscia linea mediana sono tutte chiuse separatamente con un running 3-0 Vicryl sutura. I lembi laterali rimanenti di tessuto collo vescicale trigonale e sono disposti sopra il neourethra in modo maglia-over-pantaloni, creando un forte tre strati chiusura. La superficie di tali lembi deve essere spogliata della mucosa prima di poter essere cuciti in posizione. La vescica aperta e il nuovo collo vescicale sono chiusi in maniera descritto in precedenza. I cateteri drenanti entrambi ureteri e della vescica sono gestiti in modo simile. La tecnica Leadbetter leggermente diversa dal fatto che una striscia a tutto spessore della parete posteriore della vescica viene creato (A) e tubularizzato (B).

Kropp Procedura

L'operazione Kropp ha il vantaggio di creare un meccanismo di sbocco vescicale estremamente efficiente. Può essere utilizzato quando sia il collo della vescica e l'esterno meccanismi dello sfintere sono incompetenti. La procedura, tuttavia, richiede il riposizionamento degli orifizi ureterali, e invariabilmente un enterocistoplastica, perché tanto vescica è utilizzato per la ricostruzione. Così, questo sforzo ricostruttivo è riservata a coloro che hanno bisogno di (a) ureterale reimpianto a causa di reflusso o ureterovesical ostruzione della giunzione, (b) l'aumento in conseguenza di piccola capacità o detrusore ipertono, e (c) che accetta cateterizzazione intermittente come unica mezzi di svuotamento della vescica dopo l'intervento. Dopo la parete vescicale anteriore è esposta, suture di trazione di 3-0 Vicryl o cromico sono posti che delinea il lembo anteriore del muscolo detrusore che è larga 2,5 centimetri e 6,0 cm di lunghezza, con la base del lembo origine nel punto più basso del collo vescicale. Il lembo corre superiormente sulla linea mediana con la base leggermente più ampio rispetto alla punta. Ulteriori punti di trazione sono posti agli angoli superiori della falda e del muscolo detrusore e mucose vengono incisi con elettrocauterizzazione. Il lembo è ritratta sopra il pube. L'anello divaricatore Denis-Browne si trova nel posto all'interno della vescica. Gli ureteri sono sezionati libero dei loro attaccamenti al circostante muscolo detrusore e retroperitoneo, e sono reimpiantate più superiormente e lateralmente nella parete posteriore della vescica in modo che vi sia spazio sufficiente per sviluppare una linea mediana tunnel sottomucosa per il tubo della vescica anteriore. Ogni vecchio ureterale pausa è chiuso con interrotte 3-0 suture Vicryl. Un tunnel sottomucosa è antiquato o trasversalmente o longitudinalmente, lasciando abbastanza spazio nel trigono linea mediana per accogliere l'eventuale tubo lembo sottomucosa della vescica. Gli ureteri vengono portati attraverso i tunnel della sottomucosa e sono suturato in atto in modo standard utilizzando 4-0 catgut cromico. Una lunga (6 cm) lembo anteriore (2,5 cm di larghezza) del muscolo detrusore base alla giunzione del collo vescicale con l'uretra (A) è tubularizzato (B). A linea mediana sottomucosa tunnel viene creato nella zona trigonale dopo ureteri sono state reimpiantate più craniale e laterale (C). Il neourethra viene tirato attraverso questo tunnel (D) e la sua estremità aperta suturato circostante muscolo della vescica e della mucosa per produrre un nuovo collo vescicale. La base del nuovo tubo uretrale viene fissato alla parete della vescica sia posteriormente e anteriormente con suture doppia elica (E). La vescica è né chiusa soprattutto o aumentata (mostrato qui), ma non prima che il catetere uretrale è tenuto in posizione con una sutura di seta e un tubo sovrapubica viene fatto passare attraverso il muscolo detrusore per scaricare l'urina (F). L'attenzione è quindi diretto a creare un tubo dal lembo anteriore parete della vescica. Un catetere 14 Fr viene passato dal meato e avanzato sufficientemente che l'intero lunghezza della vescica lembo può andare bene su di esso. Il lembo viene tubularizzato risolvere questo catetere con due strati di esecuzione Vicryl sutura, utilizzando 4-0 incorporare mucosa e muscolare e poi 3-0, sul ravvicinamento delle muscolare e sierosa. Successivamente, il tunnel linea mediana sottomucosa è realizzato. La mucosa lungo la parete posteriore del collo vescicale originale, a livello adiacente alla base della lembo, viene quindi inciso orizzontalmente da un bordo della parete della vescica aperta all'altra. Sebbene Kropp e Angwafo di descrizione originale del 5 suggerisce completamente incisione la parete posteriore della vescica a questo livello, è più facile cateterizzarsi paziente successivamente, quando il collo vescicale non è del tutto separato dal dell'uretra posteriore.  Rimanere suture di 3-0 Vicryl sono poste al di fuori-in nelle pareti del detrusore e uretrali posteriori appena sotto la linea della mucosa incisione trasversale per aiutare disegnare la base del trigone verso il basso e anteriormente. Gli aghi sono lasciati aderenti a questi punti di sutura. Un tunnel linea mediana sottomucosa è fatto nel muro trigono e posteriore della vescica A partire da questa incisione per ospitare il nuovo tubo del collo vescicale. Il tunnel è allargato in misura sufficiente a garantire un facile passaggio del tubo ma senza interferendo con il drenaggio degli ureteri reimpiantati nuovi. Il nuovo tubo della vescica è tirato attraverso il tunnel sottomucosa dopo che il chirurgo è passato un diritto morsetto angolo dall'alto verso il basso e afferrato le suture fissati all'estremità del tubo. Le suture alla base del trigono vengono suturate alla base del lembo tubularizzato per chiudere il gap lungo la superficie inferiore dove inizia un nuovo tubo. Altri punti di sutura di 3-0 Vicryl sono posti lateralmente al approssimare completamente le muscolare della parete posteriore uretrale all'origine del nuovo tunnel tubularizzato. Questo facilita mantenendo la base del trigono in una posizione inferiore, minimizzando qualsiasi scorcio del tubo tunnel, e garantire che tutte le parti del nuovo uretra sono supportati. Questa manovra permette un facile passaggio di un catetere in vescica. Infine, la nuova uscita della vescica all'estremità superiore del lembo tubularizzato è fissato al muscolo detrusore e posteriormente allo strato mucoso sovrastante il tunnel anteriormente, utilizzando 4-0 suture cromica. La capacità di cateterizzarsi vescica viene testato. Quando il chirurgo è assicurato che cateterizzazione procederà senza difficoltà nel periodo postoperatorio, la porzione inferiore della vescica aperto è chiuso da sutura i bordi detrusore sulla superficie anteriore del lembo vescicale tubularizzato distale al punto in cui entra il tunnel sottomucosa. Se è necessario l'aumento della vescica in questo frangente, la linea mediana inferiore incisione addominale si estende superiormente verso la xifoidea e la cavità peritoneale entrato. Una volta che il segmento isolato di intestino viene preparato per l'aumento, si anastomizzato ai rimanenti bordi aperti del detrusore. La parte superiore bordo del cystotomy dell'incisione originale può essere avanzata sulla cupola della vescica per consentire un posizionamento superiore della convertire. Un tubo cystotomy è passato attraverso il muscolo detrusore per svuotare la vescica. Il catetere uretrale è fissato in posizione con una sutura di seta. Cateteri ureterali sono obbligatori perché periureterale gonfiore dalla manipolazione della parete della vescica trigono e posteriore può compromettere drenaggio per diversi giorni. Gli scarichi sono collocati in posizioni appropriate nella regione del vecchio collo vescicale, lo spazio di Retzius, e la cavità peritoneale (se è stato eseguito un aumento). I cateteri ureterali sono di solito lasciati sul posto per una settimana fino a quando il catetere cystotomy dimostrano che una quantità sufficiente di urina passano tutto il ureterale cateteri e inserendo la vescica. Il catetere uretrale è lasciata intatta per 4 a 6 settimane. Solo dopo una cistografia minzionale dimostra senza perdita linea di sutura è il tubo sovrapubica bloccato e l'individuo istruito in auto-cateterizzazione. Il tubo sovrapubica viene rimosso quando è facile cateterizzare.

Procedura Pippi-Salle

Lo spazio di Retzius si sviluppa attraverso sia un Pfannenstiel o linea mediana verticale incisione. Con la vescica parzialmente riempita, a 7 cm lungo linea mediana lembo verticale, con il suo base 2 cm di larghezza del collo della vescica e di 1,5 cm alla sua punta, è delineati, suture sono posti lungo i bordi e le estremità del lembo. Utilizzando elettrocauterizzazione per il muscolo e dissezioni taglienti per la mucosa, il lembo viene creato lasciando una quantità leggermente eccessiva della mucosa alla fine cefalica di ritardare la maturazione della nuova stomia collo vescicale. Successivamente, la vescica viene ulteriormente aperto estendendo l'incisione mediana e fissando un riavvolgitore auto-mantenimento in posizione. Due incisioni verticali nella mucosa vescicale delineano un 7 cm di lunghezza x 1 cm di larghezza striscia di mucosa trigonale. Le incisioni mucosa verticali anteriori e parete vescicale posteriore si estendono distalmente nell'uretra prossimale fino a che non si uniscono solo leggermente inferiore al vecchio collo vescicale. Una volta che gli ureteri vengono reimpiantate in un moda cross-trigono più craniale alla isolato striscia mucosa trigonale, mucosa della vescica laterale per ogni incisione verticale è elevata a sufficienza, con cauterizzazione per minimizzare sanguinamento, per portare i bordi sulla linea mediana senza tensione. (A) Un lembo anteriore parete vescicale è delineato 7,0 centimetri lunghezza × 2,0 centimetri alla base × 1,5 centimetri in punta e creato come la vescica si apre. Incisioni mucose sono made in trigono distanti 1 cm dopo gli ureteri vengono reimpiantate più craniale. (B) I bordi della mucosa del lembo sono cucite alla mucosa bordi del nastro trigono a creare un'estensione onlay dell'uretra. (C) Gli strati muscolari del lembo e trigone sono anastomizzato per completare la onlay. (D) laterali lembi di mucosa trigonali sono poi sviluppato e approssimato sulla linea mediana per coprire il nuovo uretra. (E) il condotto del nuovo collo vescicale è maturato e la vescica chiuso. (F) cateteri sono lasciato in posizione come mostrato e Augment eseguita se necessario per raggiungere un serbatoio urinario adeguata dimensioni. La mucosa della parete vescicale anteriore lembo viene suturata alla striscia isolata della mucosa trigonale con un running sottocuticolare 4-0 Vicryl sutura. Uniforme tubularizzazione viene creato procedendo cefalica simultaneamente su entrambi i lati a partire alla base della vescica. Lo strato muscolare del lembo è cucito al esposta posterior muscolo trigonal su entrambi i lati della striscia ucosal utilizzando interrotto 4-0 Vicryl suture. Se un catetere uretrale passa facilmente attraverso questo nuovo tubo costruito, i due lembi laterali mucosali vengono riunite sulla linea mediana a coprire l'intera neouretrale. Al sito del collo vescicale originale, la mucosa eccesso alla misura cefalica del lembo viene suturata ai lembi mucosali laterali riapprossimato maturare il nuovo "collo vescicale". Il laterale bordi della parete vescicale anteriore sono cuciti insieme in due strati; i bordi mucosali sono cucite alla mucosa approssimata copre la linguetta e il muscolo è cucita alla superficie sierosa del lembo quanto inferiormente possibile per allungare il tunnel e la nuova base della vescica. Se allargamento vescica è necessaria, l'incisione della vescica iniziale viene esteso sopra la cupola per fare spazio per un aumento. Stent ureterali, un tubo sovra pubica uscendo attraverso il muscolo detrusore, e un tubo di alimentazione 8-Fr passato attraverso il neourethra fissato in posizione con una sutura di seta e legato su un tampone dentale apposto all'addome sono lasciati sul posto dopo l'intervento. I cateteri ureterali vengono rimossi in 7 giorni finché quantità sufficienti di scarico di urina che li circonda. Il catetere uretrale è mantenuta per 3 settimane. Prima della rimozione del tubo sovrapubica, una cistografia è ottenuto per garantire la guarigione completa senza perdite da la vescica, e pervietà del neourethra è valutata passando un catetere nella vescica transurethrally.

RISULTATI

Complicazioni

Come per qualsiasi intervento chirurgico alla vescica, perdita prolungata lungo il sito cystotomy può avvenire fino a quando la linea di sutura guarisce. Anche se questo è meno probabile che accada nei bambini, è particolarmente vero per coloro che hanno avuto molteplici procedure eseguite sulle loro vesciche in passato. Nei pazienti che hanno un aumento, la perdita potrebbe richiedere posizionare lungo la anastomosi tra il segmento dell'intestino e della vescica. Se tale zona non è stata retroperitonealized, l'urina può estravasare nella peritoneale cavità, che può avere conseguenze devastanti se non riconosciuto presto. Disturbi elettrolitici e creatinina sorge dal riassorbimento di urina attraverso superfici peritoneali possono essere un evento insidioso se la produzione di urina non è accuratamente misurato. Distensione addominale, ileo postoperatorio prolungato, urine diminuendo uscita, e sepsi sono segni di un disturbo della vescica urinaria e stravaso. Le due complicanze più probabili a lungo termine a verificarsi dopo la ricostruzione del collo vescicale sono difficoltà con cateterizzazione che porta alla ritenzione urinaria o il fallimento del sforzi ricostruttiva di fornire sufficiente resistenza per impedire bagnatura. Queste complicazioni non si manifestano fino a quando il catetere uretrale è rimosso e la paziente è dato una prova di cateterizzazione sovrapubica con il tubo in posizione. Facilità di cateterizzazione dovrebbe essere evidente durante i primi tentativi di superamento di un catetere. Se un catetere dritto è difficile da passare al di là del collo della vescica ricostruita, un Coudé punta del catetere può essere sostituito. In occasione, il cateterismo.