Urologia funzionale
L’urologia funzionale si occupa delle patologie di tipo non oncologico dell’apparato genito-urinario. Le patologie in questione sono diverse e vanno dall’incontinenza urinaria, all’ipertrofia prostatica benigna. Questo articolo introduce alla lettura dei vari argomenti presenti nel sito. In questa sede introdurrò uno degli argomenti più importanti dell’urologia funzionale che è appunto l’ipertrofia prostatica benigna.
Per ipertrofia prostatica benigna si intende un ingrossamento della prostata, che in condizioni normali misura 20 grammi. Il concetto di ipertrofia è piuttosto complesso perché non è un solo aumento di volume della ghiandola a dare i disturbi, ma è anche la compressione che questa esercita sul canale che permette il passaggio di urina verso l’esterno. Tuttavia è spesso vero che prostate grandi provocano facilmente ostruzione, ma non è assolutamente la regola. Ci si deve pertanto concentrare più attentamente sui sintomi. Questi vanno valutati con appositi questionari. Più precisamente i sintomi in questione vengono definiti come LUTS, ovvero sintomi del basso tratto urinario. Questi si dividono in due gruppi, i sintomi del riempimento vescicale ( frequenza, impellenza, urgenza ad urinare), e disturbi dello svuotamento, che sono (l’esitazione ad urinare, il flusso basso, il gocciolamento dopo aver urinato). L’entità dei sintomi è misurata, come scritto sopra, con un questionario chiamato IPSS, che ci fornisce un dato numerico che ci dà una idea precisa della gravità del disturbo urinario. Un altro tipico sintomo è la nicturia, ovvero il numero di volte che il soggetto si alza di notte per urinare. La nicturia è strettamente legata al residuo di urina che rimane in vescica dopo aver urinato ( residuo post minzionale), infatti la presenza di ristagno di urina riduce i tempi di percezione del riempimento vescicale una volta che si è finito di urinare. Durante la notte questo fenomeno è più evidente agli occhi del paziente, che è chiaramente disturbato anche nella sua qualità del sonno. Una volta che è stata raccolta la storia clinica del soggetto, può essere utile eseguire degli esami mirati come ad esempio la uroflussometria. Questo esame infatti permette di misurare la forza del flusso urinario ed anche di misurare con una ecografia il volume di urine all’interno della vescica una volta che il soggetto ha urinato. In casi selezionati ci sono delle valutazioni diagnostiche di secondo livello come l’esame urodinamico, che serve a valutare in modo scientifico il livello di ostruzione, e che capacità contrattile ha il muscolo della vescica che prende il nome di detrusore. Questo esame è utile in caso si sospetti che il muscolo della vescica si possa essere danneggiato in seguito alla lunga condizione di ostruzione, oppure se si sospettano condizioni neurologiche che possono giustificare una alterata capacità contrattile del detrusore.
Se si sospetta una ostruzione il trattamento di primo livello si basa su una terapia farmacologica. Ci sono due tipi fondamentali di farmaci a nostra disposizione. Una prima categoria si basa sul rilasciamento della muscolatura liscia che avvolge l’uretra ed il collo vescicale. L’altra categoria invece agisce sulla conversione del testosterone nella sua forma attiva nota come diidrotestosterone, presente nelle cellule prostatiche. La riduzione di diidrotestosterone nelle cellule prostatiche infatti comporta una riduzione del volume della ghiandola. Ci sono evidenze che indicano una efficace azione sinergica dei due farmaci utilizzati contemporaneamente. I farmaci possono migliorare i sintomi, ma anche interferire con la storia naturale della malattia, riducendo gli effetti principali come la ritenzione urinaria. Tuttavia potrebbe non essere sufficiente la terapia medica, ed in tal caso si rende utile la terapia chirurgica. Lo scopo della terapia chirurgica è quello di rimuovere l’ostruzione data dalla compressione dell’adenoma prostatico sul canale uretrale. In base alle dimensioni della prostata si può intervenire in vari modi. In prostate voluminose, dove per voluminose si intende sopra i 100 grammi, si preferisce agire con un intervento a cielo aperto ( open ), detto adenomectomia, che ha lo svantaggio di richiedere un taglio, ma nel contempo ha il vantaggio di essere definitivo. Un’altra occasione di trattamento di prostate voluminose è data dal laser ad olmio. Questa tecnica nota come HOLEP, consente di eseguire una disostruzione senza dover eseguire incisioni chirurgiche. I risultati sono identici in termini funzionali, ovvero, sono procedure definitive. Per prostate inferiori ai 100 grammi qualsiasi tecnica è ugualmente valida. La tecnica più utilizzata è la resezione endoscopica di prostata (TURP), che prevede l’utilizzo del resettore che è uno strumento ideato per essere inserito in uretra, e permette in visione endoscopica, ovvero attraverso una telecamera, di consumare la porzione di prostata che occlude il canale uretrale. Il resettore potrebbe utilizzare energia monopolare o bipolare. L’utilizzo del resettore bipolare consente l’esecuzione di tagli più puliti, con una buona emostasi, ovvero con una buona coagulazione in corso di resezione. Ci sono alcuni tipi di laser che possono essere usati per prostate più piccole come il laser al potassio. In questo caso la procedura permette di vaporizzare il tessuto prostatico, e questo è tuttavia uno svantaggio perché non permette di eseguire l’esame istologico. Il vantaggio è invece legato al fatto che in casi selezionati il laser al potassio KTP permette una ottima emostasi. Qualsiasi procedura chirurgica, di quelle elencate, hanno tutte un unico effetto secondario che è l’eiaculazione retrograda. Questi pazienti infatti non possono più emettere sperma durante l’atto sessuale, che invece tende ad andare in vescica e ad essere emesso con la minzione post rapporto. Una volta eseguita la procedura chirurgica il paziente può riferire dei disturbi che sono legati alla ipereccitabilità del muscolo vescicale, che richiede un po’ di tempo per adattarsi alla rimozione della ostruzione. In casi molto selezionati, potrebbe essere necessario utilizzare dei farmaci che tendono a ridurre i sintomi legati alla ipereccitabilità della muscolatura della vescica. Resta comunque importante il controllo urologico anche dopo la procedura, per valutare come la vescica riesce a svuotarsi, ma soprattutto, perché l’asportazione o la vaporizzazione dell’adenoma prostatico, lascia in sede la capsula prostatica. Questa indica quella zona periferica della prostata che potrebbe dare origina ad altre patologie anche più importante della ipertrofia prostatica come il tumore della prostata.
