Orchiectomia Radicale

I tumori testicolari sono relativamente rare (solo due o tre casi ogni 100.000 uomini; le stime, 7.400 nuovi casi negli Stati Uniti nel 1996).  Quando si verificano, 94% sono tumori a cellule germinali, e il resto sono tumori dello stroma gonadico e tumori secondari del testicolo. Negli uomini neri di tutto il mondo, si verificano i tumori a cellule germinali raramente, ma possono accadere, in modo tale diagnosi non possono essere esclusi sulla base della sola corsa. Sebbene l'eziologia dei tumori testicolari non è noto, vi è un relativamente elevata associazione (riportato in fino al 12% dei tumori) con una storia di criptorchidismo; in 20% di tali casi, il tumore è nel testicolo disceso normalmente. Orchidopessi non impedisce il successivo sviluppo di tumore; rende semplicemente la diagnosi più facile da stabilire. Carcinoma in situ (CIS) è noto anche per essere associati con criptorchidismo, e dati supportano l'ipotesi che almeno alcuni, se non tutti, i tumori a cellule germinali originano come CSI.

DIAGNOSI

La maggior parte dei tumori del testicolo presentano come un nodulo palpabile o gonfiore indolore del testicolo, spesso scoperti incidentalmente da parte del paziente o il suo partner di sesso. Il differenziale La diagnosi di una massa testicolare include tumorale, epididimite, e epididymo-orchite (il due diagnosi più comuni diversi da cancro), torsione (la diagnosi di che richiede anche un intervento chirurgico), e, meno comunemente, ernia, idrocele, spermatocele, varicocele, ematomi, e hematocele. Il paziente con il cancro può lamentare un dolore sordo o senso di pesantezza. Insorgenza acuta di dolore è relativamente rara e di solito indica sanguinamento all'interno del tumore o epididimite associato. Segni e I sintomi possono essere secondaria a diffusione metastatica. Quando attento esame bimanuale del testicolo rivela una massa intratesticolare, con o senza una massa epididymal associata o tenerezza, mosto tumore testicolare essere sospettato. Una ecografia transscrotal è un modo rapido ed ampiamente disponibile, sensibile, non invasivo, e poco costoso per determinare se vi è una massa solida all'interno tunica albuginea.  Color Doppler a ultrasuoni potrebbe occasionalmente aiutare a differenziare torsione testicolare. La risonanza magnetica può anche dimostrare la presenza di una massa intratesticolare ma non ha alcun vantaggio stabilita da un esame esame più attento ecografia fisico. Con rare eccezioni, tutte le masse solide ai testicolo deve essere considerato maligno fino a prova contraria, e richiedono un intervento chirurgico. I pazienti con tumori testicolari comunemente hanno elevato marcatori tumorali, gonadotropina corionica particolare b-umana e a-fetoproteina. Tuttavia, la presenza di normali livelli di marcatori non esclude malignità, e non vi è generalmente alcun vantaggio per attendere i risultati marcatori prima di utilizzare, anche se il sangue deve sempre essere disegnato per questi test prima orchiectomy.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

La presenza di una massa intrascrotale che non possono essere chiaramente localizzata al di fuori della tunica albuginea è un'indicazione sufficiente ad esplorazione chirurgica attraverso un inguinale approccio. Sebbene un senso di urgenza è appropriato, non è necessario considerare orchifunicolectomia una procedura di emergenza; può essere programmato durante ore di funzionamento normale.

TERAPIA ALTERNATIVA

Per il paziente che ha risultati dubbi su esame fisico e ultrasuoni che rendono la diagnosi di epididimite tenable, un breve ciclo di antibiotici può essere provato. Se non vi è alcun miglioramento rapido (meno di 10 a 14 giorni), o se i marker tumorali sono elevati, l'esplorazione inguinale deve essere eseguita. Sebbene radicale (inguinale) orchiectomia è la terapia standard per una lesione solida all'interno della tunica albuginea, orchiectomia parziale potrebbe essere appropriato nel paziente con testicolo solitario o nel paziente la cui valutazione preoperatoria rende la diagnosi di una cisti epidermoide del testicolo altamente probabile. La sicurezza di questo approccio non è stata confermata da una vasta esperienza e di lungo periodo di follow-up.

TECNICA CHIRURGICA

Anche se l'anestesia regionale è accettabile, l'anestesia generale è preferibile a causa della breve durata della chirurgia e la possibile risposta riflessa alla trazione sul testicolo e il cavo. Con il paziente in posizione supina, e dopo l'anestesia adeguata, la parete addominale inferiore, pene, e scroto vengono puliti con scrub chirurgici e avvolta in un modo sterile, in modo che la massa testicolare palpabile e hemiscrotum omolaterale sono accessibili nel campo chirurgico. Tradizionalmente, una un'incisione cutanea obliqua circa 2 cm superiore al legamento inguinale, estendentesi parallelamente a quello legamento da appena sopra tubercolo pubica lateralmente circa 8 a 10 cm fino a un punto sovrastanti inguinale interno. Preferisco un'incisione più orizzontale, estendentesi approssimativamente 5 a 8 cm l'uno dito trasverso sopra il limite superiore dell'anello inguinale interno lateralmente verso l'anello inguinale interno, che potrebbe essere leggermente più cosmetici. Un'incisione quasi orizzontale da appena cefalica all'anello inguinale esterno lateralmente quasi all'anello interno fornisce un'adeguata esposizione e un ottimo risultato estetico. In alternativa, l'incisione può essere fatta parallelamente al legamento inguinale. Approfondire l'incisione con il coltello o elettrocauterizzazione attraverso il tessuto sottocutaneo fino al raggiungimento della aponeurosi obliqua esterna. Ci sono solitamente uno o due vene significativi che attraversano questa incisione. Essi vanno isolati e fissati con hemoclips o 3-0 suture catgut semplici o cromici prima di essere tagliato. Quando la aponeurosi obliqua esterna viene pulito a sufficienza per essere ben visualizzato, è utile disporre di uno o due piccoli Gelpi (o simili) divaricatori auto-mantenimento nella ferita per migliorare l'esposizione. Successivamente, utilizzare il bisturi per fare una piccola incisione nella metà obliquo aponeurosi esterno tra gli anelli inguinali interni ed esterni, in la direzione delle fibre. Inserire forbici Metzenbaum attraverso questa apertura e spingere le forbici chiusi con una leggera pressione verso l'alto sotto l'aponeurosi per l'anello inguinale esterno e poi lateralmente verso l'anello interno. Questo aiuta ad assicurare che il nervo ilioinguinal non verrà tagliato durante il prossimo passo, che è di spingere le forbici Metzenbaum parzialmente aperti dal punto di incisione nell'anello inguinale esterna e poi lateralmente verso l'anello interno come richiesto. Quindi, suddividendo l'aponeurosi e aprendo il tetto del canale inguinale. Un'analisi attenta di solito rivelare il nervo ilioinguinal, che dovrebbe essere liberato con cura per via smussa e tagliente per la lunghezza dell'incisione. Può poi essere retratto fuori del campo chirurgico passando due piccole emostatici sotto il nervo, afferrare il bordo superiore della aponeurosi, e scomparsa in una direzione cefalica. Esso può anche aiutare ad afferrare il bordo inferiore della aponeurosi e ritrarre anche per esporre completamente il canale inguinale. (A) La fascia obliqua esterna viene immessa e fino tented sulla lunghezza del canale inguinale prima del taglio per garantire che il nervo non è ilioinguinal feriti. (B) La fascia obliqua esterna viene incisa sul funicolo spermatico, e l'incisione si estende nell'anello esterno. Questo esporrà funicolo spermatico, anche se non può apparire molto distinti perché delle fibre muscolari cremasterico circondano il cavo, che si fondono in muscolo obliquo interno. Utilizzando una garza avvolto intorno al dito o una nocciolina (Küttner) spugna, senza mezzi termini a sviluppare il piano tra il funicolo spermatico e pavimento del canale inguinale finché può essere circondato con un pollice e l'indice. Di solito è più facile da avviare sia la dissezione e di avvolgere il cavo a livello del tubercolo pubica. Una volta accertato che tutti i componenti del cavo è incluso, passare un ½ pollice Penrose svuotare intorno al cavo, elevarlo con una leggera trazione, e liberare il cavo lateralmente al anello interno con dissezione prevalentemente smussato, anche se alcuni dissezione tagliente può essere richiesto. Fare attenzione a come ci si avvicina l'anello interno che i vasi epigastrici inferiori non sono feriti, e ispezionare il funicolo spermatico attenzione per garantire che un ernia inguinale indiretta, che potrebbe contenere intestino o vescica, non è presente. A questo punto, occludere il funicolo spermatico saldamente sia con un morbido morsetto o, come preferisco gommata gomma, lo scarico Penrose ½ pollice circondato due volte intorno al cavo, in modo stretto laccio emostatico, e fissato con un Kelley o morsetto ad angolo retto. Assicurarsi di lasciare abbastanza distale funicolo spermatico all'anello interno per consentirgli di essere a doppio bloccato dopo senza prima rimuovere la laccio emostatico. (A) Il funicolo spermatico è senza mezzi termini mobilitato dal legamento inguinale e il pavimento del canale inguinale con un dito-garza-spugna avvolto, partendo nei pressi del tubercolo pubico. (B) La dissezione smussata viene eseguita superiormente ed inferiormente al cavo e può essere agevolata mediante una spugna di arachidi. (C) Quando l'intero funicolo spermatico è gratuito, un drenaggio Penrose ½ pollice è passata intorno al cavo. Lo scarico Penrose è circondata due volte intorno al cavo appena distale all'anello interno e fissata ad agire come un laccio emostatico. Un dito fuori scroto aiuta spingere testicolo nel campo chirurgico. Il gubernaculum viene bloccato e tagliare, e il lato della scrotale gubernaculum è legata. Ora è possibile mobilitare testicolo dallo scroto e attraverso l'anello inguinale esterno aperto nel canale inguinale e campo chirurgico. Le pressioni al rialzo su la pelle esterna del hemiscrotum e testicoli, accoppiato con una leggera trazione sulla funicolo spermatico, generalmente definire gli allegati fibromuscolare circonferenziali che necessità di essere tagliato o, meglio, electrocoagulated completamente gratuito fino testicolo. Al aspetto più inferiore del testicolo, ci può essere un ben definito gubernaculum, che deve essere bloccato e tagliare, facendo attenzione ad escludere la pelle dello scroto, e legato con 2-0 o 3-0 catgut cromico. A questo punto, isolare testicolo e funicolo spermatico, ora libero di livello dell'anello interno, con asciugamani sterili, e controllare attentamente esso. Se la diagnosi è ancora in dubbio, si può aprire la tunica vaginale ed esporre la tunica albuginea del testicolo. Se il dubbio persiste, che dovrebbe avvenire solo molto raramente, una piccola incisione può essere realizzata in tunica albuginea da permettere l'inserimento di un dito per palpazione parenchima testicolare. Se tutte queste manovre riescono escludere tumore, il chirurgo dovrebbe procedere con orchiectomia radicale piuttosto che rischiare di restituire un testicolo con tumore allo scroto. Voglio sottolineare che è solo raramente necessario aprire anche tunica vaginale, e di gran lunga più raro per aprire la tunica albuginea o eseguire una biopsia. Per completare la orchiectomia doppio morsetto funicolo spermatico a livello dell'anello interno e prossimale al Penrose laccio con due Kelley o pesanti pinze ad angolo retto; aggiungere un terzo morsetto per occludere il cavo appena distale al laccio emostatico Penrose. Transetto il cavo e rimuovere il testicolo, con annesso funicolo spermatico, dal campo operatorio. Il cavo è legato dietro il morsetto più prossimale con una cravatta 0 seta, e una legatura suture di seta 0 è posto dietro il più distale clamp. Lasciare una delle due suture lungo per la successiva identificazione del ceppo del cavo, se viene eseguita una dissezione linfonodale retroperitoneale. Alcuni chirurghi preferiscono di legare il cavo in due porzioni, separando i vasi spermatici ei vasi deferenti, e doppio legare le due parti del cavo. In entrambi i casi, dopo che il cavo è legato saldamente, permettono di ritrarre attraverso l'anello interno nel retroperitoneo. Il funicolo spermatico è triplo bloccato solo distale all'anello interno (due morsetti prossimale e distale al laccio emostatico Penrose) e tagliare dopo attenta controllo del testicolo, che è stato isolato dal campo chirurgico su un tovagliolo sterile. Successivamente, controllare attentamente l'intero pavimento del canale inguinale e scrotale dal vano eversione parete scrotale nel campo chirurgico con rialzo esterna la pressione sulla porzione più dipendenti del hemiscrotum. Controllare tutti i siti di sanguinamento, anche molto piccoli, con l'elettrocauterizzazione e poi irrigare con sterili acqua. E 'prudente effettuare un controllo finale per una completa emostasi, a questo punto prima della chiusura. Iniziare la chiusura da un'attenta ispezione del pavimento inguinale. Se sembra debole, può essere armato con diversi punti staccati in una riparazione di ernia standard. In caso contrario, liberare il nervo ilioinguinal e chiudere la obliquo esterno aponeurosis con suture 2-0 in seta o 2-0 Prolene interrotte, ponendo le suture a varie distanze dal bordo aponeurotica per evitare uno strappo lineare e prendere cura di escludere il nervo ilioinguinale. La chiusura dovrebbe iniziare a livello dell'anello interno ed estendere medialmente più vicino possibile al tubercolo pubico come possibile perché non vi è più alcuna ragione di avere un anello inguinale esterno. Uno scarico non è necessaria o consigliabile. Irrigare la ferita, ancora una volta, e chiudere la incisione cutanea con clips o con una sutura intradermica in esecuzione di 4-0 Vicryl. Coprire la ferita con una medicazione sterile asciutta e comprimere delicatamente lo scroto con o spugne garza fluffed tenuti in posizione con un sostenitore atletico o avvolgendo delicatamente lo scroto con un turbante spogliatoio liberamente applicata di Kling, Kerlix, o Coban. Evitare di utilizzare un impacco di ghiaccio perché ha poco impatto sul gonfiore ed è una fonte di notevoli disagi. Il moncone del cordone si ritrae indietro attraverso l'anello interno nel retroperitoneo; una sutura è lasciato a lungo. La fascia obliqua esterno è chiuso con suture interrotte posti a varie distanze dal bordo tagliato e chiudere completamente l'anello esterno. I pazienti possono riprendere una dieta regolare e deambulazione quando è completamente sveglio e possono essere scaricate. La maggior parte dei pazienti richiedono analgesici narcotici orali per il controllo del dolore per parecchi giorni.

RISULTATI

Complicazioni

Molti considerare la più grave complicanza di essere violazione scrotale, che in passato richiesto hemiscrotectomy e ora richiede irradiazione allo scroto (per seminoma). In realtà, non ci sono dati dimostrano ridotti sopravvivenza a seguito della contaminazione scrotale.  Tuttavia, non vi è praticamente alcun motivo per cui testicolo dovrebbe essere avvicinato transscrotally se la diagnosi di possibile tumore testicolare è anche stato considerato. Come minimo, un approccio transscrotal impedisce il controllo precoce deflusso venoso il cavo prima di manipolazione del tumore, si lascia dietro funicolo spermatico, potenzialmente altera drenaggio linfatico del testicolo, rischia tumore contaminazione scroto, e può precludere considerazione della sorveglianza come opzione di trattamento.  La complicanza più comune attuale è probabilmente un ematoma intrascrotale. Poiché lo scroto è una tale organo espansiva con tessuto areolare sciolto sotto la derma, sanguinamento possono continuare a causa di una mancanza di tamponamento, e l'ematoma risultante possono crescere piuttosto grande. Questi ematomi scrotali solito diventano organizzato e piuttosto rigidi e può anche aumentare la domanda di tumore residuo o ricorrente. Tuttavia, se l'ematoma non infettarsi (che sarebbe richiedere drenaggio chirurgico), si può quasi sempre essere seguita in attesa e alla fine regredire. Idealmente, questa complicanza dovrebbe essere evitato. Le profondità del canale inguinale e tutta la superficie interna della parete scrotale devono essere accuratamente e compulsivamente ispezionati e electrocoagulated per garantire l'emostasi. Il chirurgo può facilitare questo, come descritto in precedenza, dal eversione parete scrotale con un dito posizionato sulla porzione più dipendenti della parete scrotale esterna. Dopo emostasi appare adeguato, irrigare con acqua sterile e controllare di nuovo. Anche se la medicazione turbante utilizzato in orchiectomia bilaterale, che crolla completamente scroto, è non è possibile, è possibile utilizzare una medicazione turbante modificato che è avvolto abbastanza saldamente per comprimere la hemiscrotum ipsilaterale alla orchiectomia ma non così stretto da causare dolore a causa della pressione sul testicolo rimanente. È anche possibile ottenere un ematoma retroperitoneale se la legatura (s) sul funicolo spermatico tirare fuori o se vi è una lesione ad uno dei vasi epigastrici inferiori. Il prima causa può essere prevenuta con una legatura correttamente legato con adeguata distale funicolo spermatico ad esso in modo che non possa sciogliersi. Una legatura sutura sul funicolo spermatico offre misura di sicurezza. Lesioni ai vasi epigastrici può essere evitato accurata dissezione del funicolo spermatico prossimale a livello dell'anello inguinale interno. Questa complicazione è di solito scoperto casualmente al momento della messa in scena un'ulteriore valutazione con una TAC, anche se una perdita di sangue occulto inspiegabile e può richiedere indagini. Se l'emorragia si è fermata quando viene scoperto il problema, praticamente mai richiede un trattamento specifico; l'ematoma dovrebbe infine essere riassorbito.

Risultati

Correttamente eseguita orchiectomia inguinale con funicolo spermatico prese a livello dell'anello inguinale è potenzialmente curativa se il tumore è ancora confinato al testicolo. Tranne per il trattamento di una complicazione, reinterventi è praticamente mai necessario, anche se procedure chirurgiche aggiuntivi possono essere eseguite successivamente rimuovere regionale linfonodi.