Nefrectomia radicale

Diagnosi

Carcinoma a cellule renali (RCC) è il tumore maligno più comune dei reni e rappresenta circa il 3% di tutte le neoplasie adulti. Il numero stimato di nuovi casi di carcinoma renale negli Stati Uniti nel 1997 è 28.000 con una previsione 11.300 morti, e questa incidenza dovrebbe aumentare come risultato dell'uso espanso di indagini di imaging. Poiché il carcinoma renale è relativamente refrattario alla chemioterapia e radioterapia, chirurgia generale e in nefrectomia radicale particolare si è evoluto come il trattamento primario in pazienti con malattia clinicamente localizzato e localmente avanzato. Nefrectomia radicale è definita come la resezione della fascia di Gerota e tutto il suo contenuto, tra cui il rene, grasso perirenale e linfatici, e surrene omolaterale ghiandola. In teoria, completa asportazione chirurgica di tutte tumore con margini chirurgici negativi offrirebbe la migliore opportunità per la cura nei pazienti con carcinoma a cellule renali. Questo argomento favorirebbe nefrectomia radicale su semplice nefrectomia, data la propensione frequente del tumore di estendere microscopicamente fuori della renale capsule e in grasso perirenale. Così, anche se nessuno studio randomizzato ha dimostrato la superiorità di nefrectomia radicale su semplice nefrectomia, multipla serie hanno documentato un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con carcinoma a cellule renali trattati con nefrectomia radicale nel corso degli ultimi 30 anni.

DIAGNOSI

Tra 85% e il 90% di tutte le masse renali solidi sono carcinoma renale, e, quindi, la diagnosi di carcinoma renale dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti con una sospetta massa renale solida. Una massa renale rilevati su entrambi pielografia endovenosa o ad ultrasuoni di solito è confermata dalla tomografia computerizzata (TAC). Tipicamente, carcinomi a cellule renali sono caratterizzate sulla TAC da una solida massa parenchimale con una densità eterogenea e valorizzazione di contrasto per via endovenosa iniezione (tra 15 e 40 unità Hounsfield). Tuttavia, nonostante l'imaging moderna, alcuni tumori benigni del rene possono essere indistinguibili e confermata solo dopo l'asportazione chirurgica. Inoltre, i depositi metastatici da una varietà di tumori maligni tra cui polmone e della mammella possono coinvolgere il rene e dovrebbero essere considerata in pazienti con primaria noto. Il ruolo della biopsia percutanea o agoaspirato nel differenziare un indeterminato resti massa renale controverso, e l'assenza di cellule maligne alla biopsia non esclude la possibilità di una neoplasia. Per questo motivo, la biopsia renale percutanea allo scopo della diagnosi deve essere utilizzato solo in casi selezionati. Stadiazione clinica in pazienti con sospetto di carcinoma a cellule renali di solito comprende una TAC con mdc dell'addome; Tuttavia, la RM è utilizzato occasionalmente e è particolarmente utile nei pazienti con una storia di allergia contrasto, insufficienza renale, o sospetto vena cava trombo. Da queste modalità di imaging, un numero fattori può essere determinato, tra cui la dimensione e resecabilità del primario, la presenza o l'assenza di linfoadenopatie o metastasi, coinvolgimento di adiacenti strutture, e lo stato del rene controlaterale. Una radiografia del torace è ottenuta per escludere metastasi polmonari. Scansioni ossee sono eseguite in tutti i pazienti con sintomi riferibile all'osso, nonché un aumento della fosfatasi alcalina siero o ipercalcemia. In caso di sospetta vena cava coinvolgimento, Doppler a ultrasuoni è un strumento di screening utile. Se i risultati sono equivoci, o se un trombo vena cava è confermata, un MRI fase vascolare è generalmente in grado di determinare il livello di estensione della trombo tumore, che permette al chirurgo di pianificare correttamente una strategia operativa.

INDICAZIONI PER LA CHIRURGIA

L'indicazione per la nefrectomia radicale è una massa solida renale clinicamente localizzato in un paziente con un normale rene controlaterale. I pazienti con reni solitaria, renale Insufficienza, e masse renali bilaterali dovrebbero essere considerati candidati per la chirurgia nephron-sparing. Una storia preoperatoria completa e un esame fisico deve essere eseguita prima della procedura. Se si sospettano comorbidità significative, si raccomanda un consulto con il medico adeguato. Il paziente deve essere previsto per resistere fisicamente l'operazione e hanno un ragionevole stato di prestazioni complessive e una speranza di vita di 5 anni. In generale, la nefrectomia radicale nei pazienti con malattia metastatica viene eseguita per palliativo, come ad esempio i pazienti con dolore o letali intrattabile emorragia che non riescono trattamento conservativo. Inoltre, nefrectomia radicale può essere effettuata nel contesto di un protocollo sperimentale approvato. nefrectomia radicale come un potenziale aggiunta per migliorare l'efficacia di modificatori della risposta biologica in pazienti con carcinoma renale metastatico rimane sperimentale. Il ruolo della nefrectomia radicale in pazienti con un sito metastatico solitaria è controversa; tuttavia, a 5 anni i tassi di sopravvivenza del 30% sono stati riportati in pazienti selezionati, con il migliore risultati riportati in pazienti con metastasi polmonari solitari.  Anche se l'estensione locale del carcinoma primario a cellule renali nel grasso perirenale, vena cava, o ghiandola surrenale omolaterale può far presagire una prognosi peggiore, in assenza di malattia metastatica questi fattori da solo non dovrebbe dissuadere il chirurgo di tentare una nefrectomia radicale. Inoltre, nefrectomia radicale ha stato eseguito con successo nel contesto di estensione diretta del tumore in organi adiacenti come il fegato, colon, o muscolo psoas. Tuttavia, la rimozione chirurgica in questa impostazione è tecnicamente difficile ed è associata con una morbidità superiore e potenzialmente prognosi. Pertanto, deve essere eseguita solo in selezionato pazienti senza evidente malattia linfonodale o metastatico e in collaborazione con appositi consulenti chirurgici. Il ruolo della linfadenectomia regionale al momento nefrectomia radicale rimane controverso, e attualmente la maggior parte dei pazienti devono essere sottoposti solo un limitato linfoadenectomia unilaterale ai fini della messa in scena.

TERAPIA ALTERNATIVA

La chirurgia rimane l'unico efficace e potenzialmente curativa forma di terapia per il carcinoma renale primario. Lungo questa linea, la sfida principale per nefrectomia radicale nel prossimo futuro sembra essere da approcci più conservativi chirurgici. Parziale nefrectomia, enucleazione, e cuneo resezione sono stati recentemente proposti in piccola, clinicamente localizzato RCC, con ottimi primi risultati. Argomenti contro nefrectomia parziale comprendono il potenziale di recidiva locale, tumore multifocalità, e la possibilità di aumento complicanze. La rimozione di routine del surrene omolaterale al momento della nefrectomia radicale è stata anche messa in discussione, soprattutto nei piccoli tumori e tumori che non interessano il polo superiore.  L'utilizzo di tecniche laparoscopiche sta attualmente espandendo, e recentemente nefrectomia laparoscopica è stata riportata in pazienti con tumori di piccole dimensioni, anche se le preoccupazioni per il potenziale per la fuoriuscita del tumore e l'alterazione della stadiazione patologica restano da affrontare.   Attualmente, la chemioterapia e la radioterapia hanno dimostrato di essere un trattamento inadeguato nel carcinoma primario a cellule renali.

TECNICA CHIRURGICA

Vi sono una varietà di fattori che influenzano la scelta di incisione durante nefrectomia radicale. Questi includono posizione del rene interessato, le dimensioni del tumore e caratteristiche, habitus del corpo, e privilegiate medico. Ci sono vantaggi e svantaggi di ogni incisione, ed è importante avere familiarità con diversi approcci al rene, come nessuno incisione è appropriata in tutte le impostazioni. Le incisioni più comunemente usati per nefrectomia radicale sono fianco, toraco, e transaddominale (sottocostale o chevron)

Incisione sul fianco

L'approccio fianco è una scelta eccellente per una varietà di ragioni. In primo luogo, consente l'accesso diretto al retroperitoneo e reni, e l'intera procedura può spesso essere eseguita in modo extrapleurica e extraperitoneale. Inoltre, l'incisione è anatomica in quanto segue la traccia dei nervi intercostali con minimo rischio di denervazione. Tuttavia, nei tumori grandi, tumori che coinvolgono il polo superiore, o in situazioni in cui l'accesso vena cava è critica, un approccio fianco possono essere subottimale. Sebbene un approccio fianco può essere eseguita attraverso una incisione sottocostale, una nervatura un'incisione 11 o 12 è superiore per esposizione del polo superiore e omolaterale ghiandola surrenale durante nefrectomia radicale. Il paziente viene posizionato su un materasso gonfiabile in decubito laterale con la parte superiore del torace a circa un angolo di 45 gradi. Un rotolo ascellare è posto sotto la paziente per attutire contro la pressione sul plesso brachiale, e gomiti sono imbottiti per evitare lesioni del nervo ulnare. Il braccio superiore è drappeggiato in tutto il corpo e collocato su un supporto o un Mayo imbottitura. La gamba è flesso a 90 gradi, e la coscia si estende su una o due cuscini. Il resto del rene è sollevato e la tabella è flessa per elevare il fianco, e la tabella viene regolata per rendere il fianco orizzontale al pavimento. Il materasso gonfiabile viene quindi attivato, e il paziente è fissato con nastro largo. Una costola un'incisione 11 ° o 12 ° è fatta in base a diversi fattori, tra cui la posizione del rene, l'estensione cefalica del tumore, e il corpo habitus del paziente. Un generale regola è quella di incidere sulla costola che, se aperto mediale, posizionerà l'incisione sopra l'ilo renale. L'incisione viene effettuata sulla costola posteriore linea ascellare alla punta ed estesa mediale per quanto necessario, che di solito si ferma al di sotto del bordo laterale del muscolo retto. La dorsale dorsi è divisa, e la porzione superiore della incisione viene effettuata fino alla costola. A questo punto una resezione costola parziale può essere realizzato come illustrato in (Fig. 7-3). Uno scolla di periostio di tipo Alexander è usato per deviare il periostio dall'osso per evitare danni al fascio intercostale situato sotto la parte inferiore della nervatura. Successivamente, una taglierina nervatura è utilizzato per dividere il segmento prossimale la nervatura. In alternativa, si può creare l'incisione tra le nervature nello spazio intercostale.

Tecnica di osteotomia della 11° costa. (A e B) L'incisione viene effettuata sulla costola 11 °. (C) Dopo la divisione del gran dorsale e muscoli obliqui esterni, viene eseguita la resezione sottoperiostale della costola. (D) L'incisione avviene attraverso il periostio posteriormente e l'obliquo interno e muscoli trasverso medialmente, esponendo lo spazio paranephric. Una lingua di pleura trova nella parte superiore della ferita. Scivola diaframmatica che entrano in vista sono divisi, e la pleura può essere ritratto verso l'alto. (E) Il grasso paranephric è sezionato senza mezzi termini.

FICO. 7-3. Tecnica di resezione Rib. (A) Dopo l'esposizione della costola, i muscoli intercostali sono spogliati dalle superfici costola inferiore e superiore, con un Alessandro Farabeuf periosteotome costale. (B) La nervatura viene liberato dal periostio con resezione subperiosteal o dalla pleura con un elevatore periostio. (C) A Doyen ascensore costiera è scivolato sotto la costola per liberarlo. Le porzioni prossimale e distale della nervatura sono immobilizzati con pinze di Kocher, e la nervatura è diviso prossimale al suo angolo con angolo retto taglio costola. (D) La cartilagine costale viene tagliata con le forbici. La superficie di taglio della nervatura viene ispezionato per spicole, che vengono rimossi con un rongeur. Lo strato posteriore del periostio viene quindi inciso con cura, e la pleura è protetta superiormente. Anteriormente, i muscoli obliqui esterni e interni sono divisi, e addominale muscolo trasverso è diviso nella direzione delle fibre, facendo attenzione a non immettere il peritoneo. Il peritoneo è spazzato medialmente, e strato intermedio del tessuto connettivo retroperitoneale viene incisa bruscamente per esporre lo spazio paranephric. Avvicinandosi questo in maniera posteriori con i primi identificazione del muscolo psoas aiuta a mantenere il corretto orientamento. Un divaricatore auto-mantenimento, come un Finochetto o Balfour aiuta a mantenere l'esposizione. Un radicale viene quindi eseguita nefrectomia. La ferita è chiusa dopo aver controllato per assicurarsi che non abbia subito lesioni alla pleura (vedi complicazioni). La flex tavola viene rilasciato, e il resto del rene si abbassa. Lo strato posteriore, costituito dalla fascia del trasverso e obliquo interno è chiuso in modo che funziona con  1 PDS o Prolene. L'anteriore strato di fascia obliqua esterno è chiuso con un running  1 PDS o Prolene. In alternativa, interrotti figura-di-otto suture di 1  Vicryl possono essere utilizzati per entrambi gli strati. La pelle è chiusa in conformità con preferenza del chirurgo.

Incisione toracica

L'approccio toraco consente un'ottima esposizione dei tumori grandi e tumori superiore poli, in particolare sulla sinistra. Inoltre, offre un facile accesso alla ghiandola surrenale e cavità toracica. Il paziente viene posizionato con i fianchi piani e con la rottura della tabella si trova appena sopra la cresta iliaca. Il bacino può essere serrati fino a circa 30 gradi, se necessario. Spalla omolaterale del paziente viene ruotata di 45 gradi, ed il braccio omolaterale si estende sopra il tavolo e correttamente sostenuto da un supporto Mayo o bracciolo riposo. È importante pad correttamente tutti i punti di pressione compreso tra le gambe e la contro laterale spalla. Il resto rene può essere elevata per accentuare l'estensione corretta, e la rottura della tabella è fatto per ottimizzare l'incisione. Dopo il posizionamento, la paziente viene fissato con nastro adesivo ampia.

Incisione toraca: (A) Il paziente viene posto in posizione semiseduta con sacchi di sabbia. Se il petto si accede attraverso il nono intercostali spazio, l'incisione si estende dalla linea ascellare media attraverso il margine costale spazio intercostale alla linea mediana o attraverso appena sopra l'ombelico. (B) L' guaina del muscolo retto anteriore e l'obliquo esterno e muscoli gran dorsale sono divisi. (C) I muscoli intercostali parallele alla direzione dei tre addominali strati e sono divisi. La cartilagine costale ed i muscoli obliqui e retti interni sono incisi. Se più di esposizione si desidera, la linea alba e retto di fronte può essere diviso. (D) La riflessione pleurica (aree ombreggiate) risulta progressivamente più vicino al margine costale negli spazi intercostali più cefalica. (E) La pleura, riflettendo come il seno costophrenic vicino al margine costale, è esposto sotto i muscoli intercostali. Il diaframma può essere vista inferiore e dorsale alla pleura. La pleura è aperta con cura per evitare lesioni al polmone, che entra in vista di ispirazione. Dopo che il polmone è riposto delicatamente, la superficie diaframmatica di la pleura è visto. La membrana viene inciso sulla sua superficie toracica, evitando il nervo frenico. (F) Il muscolo trasverso addominale è divisa, esponendo il peritoneo con il fegato giace sotto di esso. (G) Il peritoneo è incisa, e-costola diffusione divaricatore (Finochietto) è inserita, permettendo lo spostamento verso l'alto del fegato (o della milza a sinistra) nella cavità toracica e dando ampio accesso al peritoneo posteriore che in una incisione addominale anteriore. L'incisione toraco è fatto sopra il letto della ottavo, nono, decimo o costola, a seconda delle preferenze del chirurgo sulla base del paziente e del tumore Caratteristiche. L'incisione può essere fatta tra le nervature, o una parte della nervatura può essere rimosso. L'incisione viene effettuata sulla costola iniziando posteriore linea ascellare. L'incisione avviene mediale attraverso il margine cartilagine costale alla linea mediana e poi portato giù per la linea mediana per l'ombelico. In alternativa, la porzione mediale della incisione può essere trasportato attraverso la linea mediana o combinato con una linea mediana basso per formare una "T" Il gran dorsale è divisa, e la porzione superiore del l'incisione viene effettuata fino alla costola. A questo punto, una resezione nervatura può essere eseguita come precedentemente descritto. Il peritoneo può essere inserito incidendo gli obliqui esterni ed interni, il trasverso dell'addome, e la pancia retto omolaterale.  Avanti, il costo condrale cartilagine in corrispondenza della porzione inferiore dell'incisione toracico superiore è diviso, ed il torace viene inserito lungo l'intera lunghezza del letto periostio. Lo spazio pleurico è entrò, e si deve prestare attenzione a non danneggiare il polmone. Il polmone è protetto da pastiglie, e la membrana è diviso nella direzione delle fibre muscolari, che aiuta per evitare danni al nervo frenico. Un divaricatore auto-mantenimento, come un Finochetto o un Balfour è correttamente imbottita e posizione per mantenere l'esposizione. Un radicale viene quindi eseguita nefrectomia. Dopo il completamento della nefrectomia radicale, il flex tabella viene rimosso, e il diaframma viene chiusa con suture di seta 2-0 interrotti con nodi posti sul inferiore side. Dopo un  32 tubo toracico è stata inserita attraverso un'incisione separata e posizionato correttamente, le costole sono riapprossimato con 2-0 cromici suture pericostal. La porzione toracica della incisione viene chiusa con punti staccati figura-di-otto 1-0 Vicryl attraverso tutti gli strati della parete toracica. La porzione mediale del intercostali chiusura muscolare dovrebbe comprendere almeno una piccola parte del diaframma. Un blocco del nervo intercostale viene somministrato prima della chiusura e può essere realizzata mediante iniettando circa 10 ml di 0,5% o lidocaina cloridrato bupivicaina nello spazio intercostale dell'incisione e due intercapedini sopra e sotto.  La cartilagine costale può essere riapprossimato con 0 sutura cromico. Il peritoneo è chiuso con un running 2-0 cromico, anche se questo è opzionale. Il retto posteriori fascia, la fascia del muscolo trasverso, ei muscoli obliqui interni sono chiusi con una corsa o interrotta 1  PDS sutura. Il retto anteriore e la fascia obliquo esterno sono chiusi o con una corsa o interrotti 1 PDS o Maxon sutura. Chiusura della pelle è determinato dalla preferenza del chirurgo. Il tubo toracico è fissato in posizione con un 0 seta e nastro saldamente in posizione.

Transaddominale (Chevron o anteriore sottocostale)

Incisioni anteriori offrono diversi vantaggi, tra cui ottima esposizione del peduncolo renale e l'accesso a tutto il retroperitoneo addome e controlaterale. Con il paziente in posizione supina, la parte operativa è leggermente rialzata, con un rullo di fianco, e iperesteso paziente di accentuare la linea di incisione. Un incisione è fatta da vicino alla punta della nervatura 11 o 12 sul lato omolaterale due dita trasverse sotto il margine costale ed esteso medialmente al xifoidea processo. L'incisione viene poi delicatamente curvo attraverso la linea mediana e fino lateralmente necessario per esposizione fino a vicino alla punta della costola 11 controlaterale. Di tanto in tanto, solo una parte del lato controlaterale sarà inciso proprio di fronte al retto addominale. L'incisione viene effettuata fino alla fascia retto anteriore, che è poi diviso. Avanti, la fascia e muscoli obliquo esterno ed interno sono divisi, e le fibre del traverso addominale divisione. Il muscolo retto e guaina del muscolo retto posteriori sono divisi con elettrocauterizzazione mettendo un morsetto o esercito-marina dritto divaricatore sotto e delicatamente elevandola. Il superiore arteria epigastrica è legatura con 2-0 seta e diviso quando incontrate. La cavità peritoneale viene quindi inserito, e il legamento falciforme è legatura tra due Kelly morsetti, divisi, e legati con sutura 0 seta. Per facilitare l'esposizione, l'aspetto inferiore dell'incisione viene ruotato caudalmente con un asciugamano arrotolato posizionato sotto la pelle, e la fascia suturato alla porzione inferiore della parete addominale con due suture # 2 di nylon. L'utilizzo di un divaricatore auto-mantenimento, come un Wishbone Omni-Tract è utile. Viene quindi eseguita una nefrectomia radicale.

Incisione chevron trans addominale: (A) Con il paziente in posizione supina e leggermente iperesteso, un'incisione è fatta due dita trasverse sotto la margine costale appena sotto il processo xifoideo e poi curvata dolcemente attraverso la punta della costola 11 opposta. (B) Dividere il tessuto sottocutaneo e guaina del muscolo retto anteriore bilaterale. Insinuare una Kelly o un divaricatore esercito-marina sotto il muscolo retto, e il muscolo è diviso con elettrocauterizzazione. (C) Dividere la obliquo esterno e muscoli obliqui interni e dividere il trasverso. Inserire la cavità peritoneale sulla linea mediana da tenting sul peritoneo e incidendo fortemente con le forbici Metzenbaum. Chiusura della ferita viene eseguita dopo la tabella viene riportata in posizione orizzontale. La ferita viene quindi chiuso in due strati. Lo strato posteriore costituito dalla fascia del trasverso e obliquo interno lateralmente lungo con il retto fascia posteriore mediale è chiuso con due in esecuzione  1 PDS suture, ciascuno a partire dalla faccia laterale e in esecuzione medialmente alla linea mediana. Lo strato anteriore obliquo esterno e retto anteriore fascia è chiuso in modo simile con 1 PDS. In alternativa, gli strati possono essere chiuse con interrotto 1 Vicryl. Occasionalmente, è utile disporre di un punto U 1  Prolene all'apice dell'incisione Chevron prima della chiusura, che comprende la fascia retto su entrambi i lati della linea mediana, difeso questa sutura dopo la fascia anteriore è stata approssimata. La pelle è quindi chiusa in base alle preferenze del chirurgo.

Nefrectomia radicale

Indipendentemente dalla scelta dell'incisione, alcuni avvertimenti sono universali per il completamento sicura ed efficace di un nefrectomia radicale. Ciò include una sistematica approccio con attenzione la mobilitazione di fascia di Gerota e controllo vascolare precoce. Per un approccio di fianco, il peritoneo posteriori laterali al colon è incisa lungo il lunghezza del colon discendente (lato sinistro) o del colon ascendente (lato destro) e riflessa mediale. Per l'esposizione lato sinistro, il legamento lienorenal è inciso a mobilitare la cefalica milza. Sul lato destro, la flessura epatica del colon è mobilitato. L'uretere è identificato e piena di un ciclo nave. La vena gonadica è legatura e divisa. L'aereo tra il mesentere del colon e fascia di Gerota viene sviluppato utilizzando una combinazione di dissezione tagliente e affilato. Sul lato destro, la vena cava è esposto dal Kocherizing duodeno. Utilizzando smussa, il grasso retroperitoneale sovrastante i vasi renali è separato, esponendo ilo renale. Spesso è utile per legare e sezionare l'uretere prima di questo per consentire la mobilizzazione e lo spostamento verso l'alto del polo inferiore del rene. La dissezione viene quindi effettuata cefalica lungo la vena cava (a destra) o aorta (lato sinistro). Sul lato destro, la vena renale destra è identificato uscendo dalla vena cava, isolato, e circondata da una pinza ad angolo retto e una sutura 0 seta e contrassegnati. Dopo l'identificazione dell'arteria renale (esposizione può essere migliorata con l'uso di un riavvolgitore vena sulla vena renale), l'arteria è sezionato libero e pulito per una distanza di circa 2 a 3 cm. Con un morsetto ad angolo retto, l'arteria renale circondarono, e 2-0 cravatte di seta sono passati. Le suture vengono poi separati e legati, consentendo una distanza di sicurezza per la divisione dell'arteria. Un piccolo hemoclip o un 3-0 sutura di seta legatura può essere immesso sull'aspetto prossimale dell'arteria prima divisione. Un morsetto ad angolo retto è posto sotto l'arteria da dividere e delicatamente elevato, e l'arteria è tagliata sia con un coltello (15 lama) o forbici Metzenbaum. La vena renale destra viene quindi ligato in modo simile con 0 suture di seta.  L'arteria renale destra è identificato dalla palpazione sotto la vena. Dopo identificazione con un morsetto ad angolo retto, l'arteria viene pulito nello stesso modo come vena. Con un morsetto ad angolo retto, sotto l'arteria, una sutura viene trasmesso un morsetto tonsille alla bocca della pinza ad angolo retto, e la sutura viene fatta passare attorno al arteria.  A sinistra, la vena renale è isolato in quanto i corsi oltre l'aorta. Le vene surrenali e gonadici sinistra sono individuati emanano dalla vena renale sinistra, e, se presente, un posteriormente diretto affluente venoso lombare si nota. Un morsetto ad angolo retto viene passato attorno alla vena renale, seguita da una sutura di seta 0 prossimale alle affluenti. Gli affluenti venosi vengono poi ligati individualmente e divisi con 2-0 o 3-0 hemoclips seta e piccole, se necessario, lasciando la sutura 2-0 seta sulla principale vena renale. L'arteria renale sinistra e la vena vengono poi ligati in modo simile alla tecnica sopra descritta per il lato destro. La stessa tecnica di legatura è impiegato sul lato sinistro. Una sutura è passata intorno alla vena lombare prossimale e distale dopo la vena è stata pulito, e la vena è legatura. Le suture sono passati intorno alla principale vena renale, ma non sono legati solo dopo i rami sono stati legatura. L'arteria è identificato sopra la vena e puliti, isolato, e legatura, e l'estremità prossimale è suturata con una sutura di seta 5-0 cardiovascolare.  Fascia di Gerota è poi mobilitata posteriormente e superiormente utilizzando una combinazione di dissezione tagliente e affilato. Hemoclips lungo il confine superiore e mediale sono

utile per controllare qualsiasi sanguinamento potenziale durante questa parte della procedura. L'ilo surrenalica viene sezionato dal caudale al craniale con l'aiuto di una hemoclips o morsetti dritti e cravatte. Sul lato destro, breve posteriormente situato vena surrenalica dovrebbe essere anticipato quando esce direttamente dalla vena cava. Quando incontrato, il diritto vena surrenalica è isolato, legatura, e divise. Il campione viene poi consegnato, ed emostasi meticolosa è raggiunto.

RISULTATI

Complicazioni

Il potenziale per il sanguinamento durante nefrectomia radicale richiede un'attenta preparazione del paziente e la pianificazione preoperatoria per ridurre significativamente le probabilità. Qualsiasi farmaci che interferiscono con la funzione piastrinica o coagulazione deve essere interrotto, ed i pazienti devono essere di tipo e cross abbinato per 2 unità di sangue rosso imballato cellule. Il paziente deve avere due linee endovenose periferiche di grosso calibro o una linea venosa centrale per consentire una rapida infusione di liquidi o di emoderivati. Sanguinamento durante nefrectomia radicale può essere da una varietà di posizioni, tra cui ilo renale, vasi tumorali collaterali, o strutture adiacenti. Emorragia venosa è di solito il più problematico. La prima manovra è quello di applicare una pressione diretta alla zona di sanguinamento. Il punto di sanguinamento è poi accuratamente esposto e controllata da una legatura suture. Nel caso di lesioni venal cava, un morsetto Satinsky è posto, e vascolari 5-0 o 6-0 Prolene sutura viene utilizzata per sopraggittare il difetto. Vene lombari dovrebbe essere esposto delicatamente retrazione della vena cava, opportunamente serrato, ligato con sutura di seta vascolari, e divisa. Renale emorragia dell'arteria può essere controllata dalla pressione diretta sul aorta prossimalmente fino esposizione adeguata può essere ottenuto, e l'arteria viene legatura. Solo in rari casi sarà un peduncolo morsetto o legatura massa necessario. Lacrime surrenale può causare emorragia significativa durante nefrectomia radicale, in particolare sul lato destro, dove il corto vena surrenalica entra nella vena cava posterior direttamente. Controllo della vena surrenalica destra deve essere eseguita solo dopo il controllo della vena cava, adeguata esposizione, e propria aspirazione. La vena è quindi legatura con un pareggio per 2-0 o 3-0 seta o un Prolene vascolare. Venosa sanguinamento da una ghiandola surrenale consumata può essere oversewn con una sutura in esecuzione o fermata da collocamento di clip chirurgiche. Tuttavia, la rimozione del surrene omolaterale può essere il metodo più rapido di controllo sanguinamento. Il mancato riconoscimento di affitto nel pleura durante fianco incisione si tradurrà in un pneumotorace. Piccole aperture nella pleura possono essere riconosciuti compilando ferita fianco con acqua sterile e gestione di un respiro inspiratorio profondo. Piccoli strappi riconosciuti durante l'intervento possono essere gestiti chiudendo la pleura con un 3-0 cromico a borsa sutura sopra un Fr Robinson catetere 12 Fr o 14. Prima di essere rimosso, tutta l'aria viene aspirata dalla cavità pleurica mediante aspirazione o posizionando il Robinson catetere sotto l'acqua e la gestione di un respiro inspiratorio profondo. L'aria viene evacuata dal cavo pleurico, e il tubo viene rimosso mentre il a borsa sutura è contemporaneamente legato in luogo. In alternativa, il catetere può essere temporaneamente Robinson lasciato in posizione con la sutura cromico protetti e il fasciale strati chiuse intorno al catetere, che esce da un angolo della ferita. Appena prima della chiusura della pelle, dopo tutta l'aria è stata evacuata sotto sigillo dell'acqua come descritto sopra, il catetere viene rimosso. Quest'ultima tecnica è utile quando la pleura è attenuato o contiene più piccoli fori che non sono facilmente chiusi. Alternativamente, un Fr tubo toracico 22 Fr o 24 può essere collocato e lasciato aspirazione. Un montante di fine espirazione radiografia del torace si ottiene dopo tutte le incisioni del fianco per garantire che non pneumotorace significativo esiste. Un piccolo (di solito meno di 15%),

pneumotorace asintomatica può essere seguito in modo conservativo con torace di serie radiografie e ossigenoterapia. In un pneumotorace sintomatica o grande, aspirazione dello spazio pleurico usando un ago o un catetere venoso centrale (tecnica di Seldinger) introdotto poco più la costola del quarto o quinto intercapedine anteriore può essere terapeutico. Tuttavia, se questi tentativi non hanno successo, un tubo toracico deve essere inserito e messo in aspirazione. Le lesioni del colon durante nefrectomia radicale sono rare. Nei tumori localmente avanzati sospetti di estensione in nessuna delle due colon o mesentere, i pazienti devono subire una preparazione meccanica e antibiotico intestinale. La resezione del colon segmentale e anastomosi primaria dovrebbe essere possibile nella maggior parte dei casi. Infortunio accidentale a il colon durante nefrectomia radicale di solito può essere riparato in primo luogo; Tuttavia, in situazioni in cui vi è la fuoriuscita lordo del contenuto fecale o un devascularized segmento, una colostomia deviando dovrebbe essere considerato, e una consultazione chirurgia generale è consigliabile. Difetti nel meso di colon dovrebbero essere chiusi per evitare ernia interna di contenuti peritoneali. Proprio nefrectomia radicale è anche associato con il rischio di lesioni al duodeno e del fegato. Il duodeno deve essere attentamente mobilitato, e la cura deve essere preso correttamente divaricatori pad per evitare lesioni alle viscere e strutture adiacenti, tra cui la testa del pancreas.