Linfoadenectomia retroperitoneale

Carcinoma del testicolo nasce dalla epitelio germinale ed è il tumore maligno più frequente nei giovani uomini di età compresa dai 20 ai 35 anni. Praticamente tutti i pazienti sono potenzialmente curabile con una gestione appropriata. 5 Ci sono due tipi istologici, seminoma e nonseminoma (quest'ultimo comprendono carcinoma embrionale, teratocarcinoma, teratoma, tumore del sacco vitellino e coriocarcinoma). Dopo radicale orchiectomia inguinale, seminoma vengono solitamente trattati con radioterapia e / o chemioterapia. Linfoadenectomia retroperitoneale (RPL) è indicato nei pazienti con nonseminoma per la stadiazione e trattamento della malattia in stadio precoce. L'eziologia di questi tumori non è nota, ma vi è una forte associazione con criptorchidismo. Trauma può attirare l'attenzione su una massa, ma non è causale. C'è frequente associazione con infertilità. Per motivi inspiegabili l'incidenza è in aumento in alcune parti del mondo, in particolare in Scandinavia e Nord Europa.

DIAGNOSI

Tipicamente i pazienti presentano una massa indolore in un testicolo che in esame si limita al parenchima. Ecografia dello scroto è impiegata per confermare la presenza della massa nel parenchima testicolare. Raramente il tumore avrà una componente infiammatoria che produce il dolore e la tenerezza che può essere scambiata per epididimite. Fino al 5% dei tumori sono bilaterali, ma sono generalmente asincrono nella presentazione. Seminomi hanno un'alta propensione per metastasi. La maggior parte delle metastasi sono linfatico, anche fino al 10% sembra essere ematogena. I linfonodi regionali sono coinvolti nel retroperitoneo, dove testicolo formato embriologicamente. Zone di atterraggio primari per metastasi linfonodali differiscono tra le parti. I tumori del lato destro prima metastasi a i nodi interaortocaval con meno frequente coinvolgimento delle alte nodi preaortic e paracaval. I tumori del lato sinistro metastatizzano alla regione para-aortica sinistra e i nodi interaortocaval. Raramente attraversano a destra a meno che non vi è ampia malattia metastatica. Estensione tramite il dotto toracico al nodo sopraclaveare e circolazione sistemica si verifica in circa il 40% dei pazienti a presentazione, che tipicamente hanno metastasi polmonari. Stadiazione clinica è definito come segue: stadio I (o A) per tumore confinato al testicolo; fase II (o B) per la malattia metastatica confinata ai linfonodi retroperitoneali; e la fase III (o C) per quelli con metastasi sistemiche, di solito al polmone. Il retroperitoneo è valutata con una TAC che comprende la zona pelvica, con particolare attenzione alla zona renale hilar verso l'arteria mesenterica inferiore, che è il livello al quale si verificheranno maggior metastasi. Metastasi polmonari sono identificati dal petto x-ray, riservando TAC per casi particolari. Il tumore marcatori a-fetoproteina (AFP) e gonadotropina corionica umana (b-hCG) sono elevati nel 80% dei pazienti prima orchiectomia e di solito rimangono elevate in caso di malattia metastatica. L'emivita sono fino a 5 giorni e fino a 24 ore, rispettivamente, per i due marcatori così che determinazioni ripetute dovrebbero essere prese a discriminare tra i marcatori naturalmente in decomposizione e la produzione in corso dopo orchiectomia. Linfangiografia c'è utilizzata più a lungo. La precisione complessiva per la stadiazione in stadio I è del 70%; cioè, tutti i test sono negativi, ma si è verificato metastasi occulte, di solito per il retroperitoneo. Per fase II, l'accuratezza è del 70% al 80% con approssimativamente uguali di falsi-positivi e falsi negativi del 20% a 30%. I pazienti con carcinoma embrionale pura sono più probabilità di avere malattia metastatica, soprattutto se invasione vascolare è visto nel tumore primario. Coriocarcinoma si verifica raramente nella sua forma pura e di solito metastatizza ematica.

INDICAZIONI PER CHIRURGIA

Nonseminoma Fase I

Le principali alternative di trattamento dopo orchiectomia sono sorveglianza o linfoadenectomia retroperitoneale. I pazienti con carcinoma embrionale puro più invasione linfatica / vascolare hanno più di una probabilità del 50% delle metastasi, e RPL deve essere considerato. I pazienti con aumento persistente dei marcatori sono considerata come una fase sottoinsieme distinto e sono generalmente trattati con chemioterapia primaria a causa dell'alto tasso di metastasi sistemiche, anche se è un RPL opzione.

Nonseminoma Fase II

Linfoadenectomia retroperitoneale è lo standard, ma se la malattia nodale è> 5 cm di diametro, o se ci sono più piccoli nodi, chemioterapia primaria dovrebbe essere considerata per l'alto tasso di metastasi sistemiche concorrenti. Alcuni centri utilizzano chemioterapia iniziale per la malattia superiore a 2 cm di diametro.

Fase III

I pazienti sono gestiti con la chemioterapia iniziale, ma tutte le malattie residui devono essere asportati dopo la fase di induzione della terapia. Grandi masse retroperitoneali raramente completamente sparire. La possibilità di carcinoma residuo o teratoma che può espandersi sono le indicazioni per un intervento chirurgico se una massa persistente è visto sul CT della retroperitoneo dopo tre o quattro cicli di chemioterapia. L'istologia è utile per determinare il trattamento futuro, come carcinoma residuo può essere un'indicazione per ulteriori chemotherapy. La terapia preoperatoria bleomicina crea un rischio di complicanze polmonari dopo l'intervento. Low FiO2 e restrizione dei liquidi durante l'intervento e dopo l'intervento sono obbligatoria al fine di evitare un quadro distress respiratorio dell'adulto, che può essere fatale.

Seminoma

Malattia retroperitoneale Occasionalmente persistente si verifica dopo la radiazione o chemioterapia, spesso perché vi sono elementi nonseminomatosi nonostante il fatto che il primario era seminoma puro. Questi dovrebbero essere presi in considerazione per linfoadenectomia retroperitoneale. Va ricordato che le masse retroperitoneali in seminoma scompaiono lentamente nel lungo come un 1 anno dopo la terapia.

TERAPIA ALTERNATIVA

I pazienti con tumori confinati al testicolo (stadio T1) che non hanno invasione vascolare o linfatica e hanno elementi di teratoma hanno meno probabilità di avere occulto metastasi e può essere considerato per la sorveglianza fino a 85% al ​​90% dei pazienti richiede alcun ulteriore terapia, ma il follow-up deve essere vicino, in particolare durante la primi 2 anni. Protocolli di sorveglianza dovrebbero comprendere almeno due visite mensili per i primi 2 anni con una TAC dell'addome ogni 4 mesi. Ogni visita deve comprendere la storia, esame fisico, i marcatori, e radiografia del torace. Il tempo medio di fallimento è di 6,5 mesi. Chemioterapia primaria è stato testato ed è molto successo, ma ha una morbilità associata che riteniamo essere maggiore di sorveglianza o di RPL per i pazienti a basso rischio. Per la fase II, la chemioterapia primaria quando malattia metastatica retroperitoneale è identificato rischi overtreatment, il 20% e il 30% di questi pazienti hanno TC falsi-positivi. Crediamo stadiazione chirurgica ottenuto mediante RPL essere importante, e la procedura è terapeutico in molti casi pure. Esiste chiaramente un volume tumorale cut-punto oltre il quale occulte sistemica metastasi sono così probabile che la chemioterapia primaria è indicata. Credo che i pazienti con un 5 cm di diametro di massa CT e / o livelli di marcatori che sono significativamente elevato a più di 100 unità dovrebbero essere considerati per la chemioterapia primaria. Radiazioni raramente ha un ruolo nella gestione nonseminoma. L'infertilità può verificarsi come risultato di RPL a causa di danni ai nervi postgangliari simpatico nel retroperitoneo. Pertanto, i pazienti devono essere avvisati di prendere in considerazione lo sperma bancario. L'infertilità può essere preesistente in circa il 25% dei pazienti. 8 Anche sperma di scarsa qualità devono essere conservati, come le nuove tecnologie riproduttive possono utilizzare il DNA o sperma immotile. Preparazione intestinale è opzionale se non c'è malattia molto ampia e si sente che un enterotomia può essere necessario. Antibiotici preoperatori sono anche optional. Ci sono stati alcuni casi di linfoadenectomia retroperitoneale laparoscopica, ma l'esperienza è estremamente piccola e da chirurghi con notevole esperienza laparoscopica.

TECNICA CHIRURGICA

Procedura primaria (n precedente trattamento)

Usiamo un incisione addominale mediana per l'approccio chirurgico, ma un approccio toraco può essere utilizzato, in particolare con lato sinistro tumori in fase iniziale, quando la dissezione può essere limitata a sinistra nodi nodali periaortiche e preaortic. Un approccio transaddominale linea mediana anteriore è più comunemente praticata ed è descritto in dettaglio. I pazienti possono essere data una preparazione intestinale meccanica con 500 ml di 10% mannitolo per bocca o il protocollo locale di scelta. Per garantire una buona idratazione, un endovenosa di soluzione salina è iniziata prima della procedura. La RPL è di solito eseguita attraverso una incisione addominale mediana, dal xifoide al midlower dell'addome attorno lato sinistro dell'ombelico per evitare il falciforme legamento. Laparotomia viene quindi eseguita con attenzione per valutare l'estensione della malattia retroperitoneale e per escludere altre patologie. Il piccolo intestino e colon destro sono mobilizzato in modo che possano essere ruotati fuori dell'addome e collocati sul torace. La flessura epatica è deposto, seguita da incisione della posterior peritoneo lungo la destra grondaia coliche al cieco. Si provvede a individuare l'uretere destro durante mobilitazione del colon destro, e il resto del piccolo intestino mesentere è incisa cefalica al legamento di Trietz. Linfatici sono coagulato o, preferibilmente, legatura quando diviso. L'inferiore vena mesenterica è abitualmente divisa. Divisione della vena consente la rotazione del pancreas anteriormente per consentire un migliore accesso al retroperitoneo. Utilizzando schietto e tagliente dissezione, il piano si sviluppa tra l'intestino compreso il pancreas e la foglia anteriore della fascia perirenale. Queste strutture vengono poi poste in un bag intestinale e ruotato fuori dell'addome sul petto.  (A) incisione mediana dal xifoidea a sinfisi. (B) Incisione della linea di Toldt per permettere la riflessione di colon destro e l'esposizione di retroperitoneo. (C) Continuazione della linea dell'incisione peritoneale intorno radice del mesentere intestinale. Con retroperitoneo ora completamente esposto, i limiti di dissezione possono essere definiti. Vi è una certa controversia relativa estensione della dissezione richiesto per un determinato paziente, ma i seguenti sono raccomandazioni ragionevoli: 1. Per il retroperitoneo grossolanamente normale a laparotomia, sembra ragionevole eliminare un modello di nodi 3 che per i tumori del lato destro includa nodi al sinistra dell'aorta per l'uretere inferiore al bordo superiore para-aortici della vena renale, tutti i nodi intra-aorto-cavale, la precaval e nodi paracaval; sotto la biforcazione aortica, i nodi lungo il diritto iliaca comune dovrebbe essere rimosso per la sua biforcazione con l'uretere destra come limite laterale destro. Il nervi simpatici possono essere identificati e conservati all'interno del modello. Per i tumori lato sinistro, dissezione includerebbe nodi para-aortici dalla vena renale a la biforcazione iliaca mediale del comune dell'uretere sinistro e nodi sulla parte anteriore dell'aorta inferiore alla vena renale per l'arteria mesenterica inferiore. La rimozione dei nodi interaortocaval è facoltativa, quasi sempre inutili, e deve essere fatto solo da chirurghi che hanno familiarità con l'identificazione dei nervi e la conservazione. Qualsiasi nodo sospetto di fuori di questi limiti dovrebbero essere sottoposte a biopsia, e, se positivo, una dissezione bilaterale eseguita. (A) Modello per tumore lato destro rappresentano incrocio a sinistra. (B) Modello per tumore lato sinistro. (C) dissezione retroperitoneale completa. 2. In presenza di più nodi lordi ma meno di cinque positivi e nessuna superiore a 2 cm, utilizzare gli stessi limiti, riconoscendo che con tumori giuste, ci può essere lasciato periaortica coinvolgimento nodale fino al 4% al 17%, e iliaca sinistra in 4% al 7%. 4 Due cento dei pazienti può avere un nodo suprahilar nel regione interaortocaval, ma che potrebbe anche essere grossolanamente riconosciuto e rimosso. Sembrerebbe ragionevole, quindi, omettere questa regione per questo stadio della malattia. Se uno dei nodi grossolanamente allargata è maggiore di 2 cm di diametro più piccolo, ma a 5 cm, o se vi sono più di cinque nodi, un RPL bilaterale completo dovrebbe essere fatto. Non ci sarà una significativa morbidità ulteriore paziente se non si esegue più la dissezione meno che la dissezione aggiuntivo comporta dividendo altre arterie lombari, che possono contribuire in qualche dolore alla schiena dopo l'intervento. La decisione più importante è quando non procedere con RPL, ma di utilizzare la chemioterapia iniziale. Questo dovrebbe essere fatto se vi è la malattia più estesa. Fortunatamente, questo non si verifica molto spesso con migliori modalità di gestione temporanea. Per la dissezione bilaterale, i limiti sono gli ureteri lateralmente; superiormente, il bordo inferiore della mesenterica superiore esteso bilaterale ad un livello 1 a 2 cm sopra delle arterie renali; ed inferiormente, almeno al punto medio del omolaterale dell'arteria iliaca esterna e alla biforcazione della controlaterale dell'arteria iliaca comune compresa la biforcazione aortica, il legamento vertebrale anteriore e psoas sono cancellati. Modelli, come suggerito, possono essere definiti all'interno di queste aree. Dissezione bilaterale completa è iniziata incidendo il tessuto retroperitoneale nella linea mediana anteriore alla vena cava inferiore (IVC). Il lato sinistro della cava è esposta dal la vena renale sinistra per la sua origine alla vena iliaca comune sinistra dal peeling adiposo e tessuto linfatico mediale, avendo cura di cauterizzare o legare piccoli vasi. L'IVC è accuratamente arrotolata lateralmente legatura e la divisione delle vene lombari di sinistra secondo necessità. La catena simpatica destra si trova posteriormente al linea mediana della cava. Una revisione della anatomia dei sympathetics retroperitoneali è importante perché le tecniche di nerve-sparing individuano e preservare questi nervi mentre ancora l'esecuzione di una linfoadenectomia approfondita.  (A) dissezione tra la vena cava e dell'aorta. (B), rientro dei grossi vasi permette l'esposizione dei vasi lombari, che dovrebbe essere legata. Relazione tra le grandi navi e tronchi simpatici. Risultati emissione seminale da stimolazione simpatica delle vescicole seminali e deferenti con deposizione di sperma in dell'uretra posteriore. Il simpatico fibre nascono dal tronco simpatico come nervi postgangliari (specificamente T12-L3). I tronchi simpatici coppie corrono lungo il margine mediale del psoas, laterale alle vertebre lombari. Il gangli che compongono la catena simpatica in questa zona di solito numero quattro o cinque (range 2-6) e sono arrotondati o fusiforme in forma con diametro di 1 a 10 mm. Variazione del numero con la fusione dei gangli adiacente è comune. L'aorta sovrastante nasconde parzialmente tronco sinistra, con il tronco destra essere parzialmente coperto anteriormente dal IVC. I nervi simpatici lombari derivano dai gangli opposto al primo, secondo e terzo corpi vertebrali lombari .  Questi nervi portate in una variabile anteromedialmente modo per formare una rete di fibre che si trovano sulla superficie anteriore dell'aorta. Inoltre, si vede spesso piccoli gruppi di cellule gangliari. Condensazione di queste fibre nervose e dei gangli si verifica con la formazione di diversi plessi nervosi: plesso mesenterica superiore, mesenterica inferiore del plesso e plesso ipogastrico. Vi è un alto grado di variabilità in posizione di questi plessi, con la loro nomenclatura ravvicinamento rami dell'aorta adiacenti (nervi intermesenteric, che hanno nessun modello costante, collegare i plessi). Il plesso più bassa, il plesso ipogastrica, di solito può essere trovato anteriori alla biforcazione dell'aorta e della Angolo interiliac. Da questo plesso, destra e sinistra nervi ipogastrici inferiori corrono inferiormente a formare i nervi pelvici che finirà per fornire fibre simpatiche a la vescica, prostata, uretra, ghiandole periuretrali, deferenti e vescicole seminali. Le vene lombari destra possono essere seguite posteriormente dietro la cava come guida per identificarlo. Anche se queste vene lombari normalmente corrono mediale alla catena simpatica, di tanto in tanto possono essere laterale e persino ramo intorno al simpatico catena. Dal gangli fusiforme, fibre nervose postgangliari fini possono essere visti scorre anteromedialmente ed inferiormente al lato destro dell'aorta. Queste fibre sono lombare nervi splancnici e possono essere singolarmente scheletrato dal tessuto linfatico interaortocaval sottostante, che è in ultima analisi mobilitato posteriormente dal anteriore del legamento vertebrale e ritirato inferiormente, lasciando la rete di nervi simpatici. Anatomia dei nervi simpatici lombari. Prima che i proventi chirurgo ulteriormente, dell'uretere sinistro viene visualizzato mediante la creazione di un piano attraverso la linea mediana anteriore al tessuto linfatico retroperitoneale ma dietro la arteria mesenterica inferiore, grasso mesocolic, e altri tessuti molli. Ciò può richiedere la divisione dissezione dell'arteria mesenterica inferiore, ma dovrebbe essere diversi centimetri distale alla sua origine. Il dell'uretere sinistro può essere esposto al tessuto perirenale e riflessa lateralmente visualizzare muscolo psoas sinistra, lasciando sinistra adiposo retroperitoneale tessuto para-aortici contenente i linfonodi intatto. Questa massa di tessuto si riflette accuratamente medialmente per esporre sinistra catena simpatica. I vasi lombari a sinistra sono identificati con questa dissezione come corso direttamente mediale oltre la catena simpatica. Ancora, come con la vasi lato destro, di tanto in tanto sono laterali o biforcano intorno alla catena. Questi vasi possono essere sacrificati, se necessario. I nervi lombare splancnici sono identificate provenienti dalla gangli simpatici coursing mediale e anteriormente. Superiormente, ci può essere un ramo anteriore dell'arteria renale proveniente da un elevato gangli, ma questo può essere difficile da preservare. Riflessione di dell'uretere sinistro e del tessuto adiposo. A questo punto, il chirurgo ha un senso di anatomia simpatica del singolo paziente, che è variabile. L'aorta può essere esposta nella linea mediana mobilitando la vena renale sinistra e suddividendo il tessuto molle sopra. Dissezione avviene vicino all'aorta. I singoli rami del nervo simpatico, essendo stati identificati sulla sia lato destro che sinistro da precedente dissezione, si vedono sul anteriore e le superfici laterali della aorta. Sono scheletrato, facendo attenzione a preservare quelle rami che formano plessi variabili sull'aorta anteriore. Questo permette il ritiro del tessuto linfatico interaortocaval e il tessuto sinistra para-aortici di tra il legamento spinale anteriore posteriormente e anteriormente i nervi. Il plesso e al di sotto del livello dell'arteria mesenterica inferiore condensa per formare i due nervi ipogastrici che passano sopra l'aorta e procedono inferiormente nella pelvi. Identificazione e conservazione di questi due nervi permettono tutto tessuto linfatico over la biforcazione aortica e vene iliache comuni fino al promontorio sacrale da rimuovere senza sacrificare l'eiaculazione. Inferiormente, è la nostra pratica di limitare il dissezione ad un punto a circa metà strada lungo ipsilaterale arteria iliaca esterna e alla biforcazione della controlaterale dell'arteria iliaca comune. Il resto del funicolo spermatico viene rimosso ipsilaterally con tanto di vasi deferenti come è facilmente rimovibile insieme ai vasi spermatici ai loro allegati nel retroperitoneo. Spesso metastasi linfonodali o masse tumorali sono immediatamente adiacenti o coinvolgere i nervi. Non è necessario conservare tutti i nervi postgangliari garantire eiaculazione. Pertanto, il chirurgo non dovrebbe esitare a sacrificare nervi unilateralmente o anche in modo limitato bilateralmente per assicurare la rimozione completa della malattia. Il retroperitoneo definito dai margini chirurgici selezionati dovrebbe essere chiaro di tutto il tessuto linfatico e adiposo che circonda le grandi navi, con il nervi simpatici postgangliari rimasti accanto e l'aorta. Il contenuto del sacchetto dell'intestino vengono posizionate sotto l'addome, e la grande e piccola intestinali riflessioni peritoneali sono chiusi nei loro rapporti normali con una sutura continua di 1 gut cromico. L'incisione addominale è chiuso con una corsa sutura poliglicolico con interrotti suture figura-di-otto. Gli scarichi non vengono utilizzati. La gestione del paziente dopo l'intervento di solito è semplice e senza complicazioni. La sostituzione aggressivo di fluidi isotonici e colloide durante l'intervento e subito dopo l'intervento è necessario a causa delle perdite elevate terzo spazio nel grande spazio retroperitoneale crudo. Dopo l'intervento, il paziente ha spesso un bilancio idrico positivo. Letture di pressione venosa centrale e produzione oraria di urina danno una stima ragionevole di volume intravascolare. Nasogastrico

aspirazione è continuato fino a completa risoluzione ileo postoperatorio, di solito entro 2 a 4 giorni. Di routine il catetere uretrale insito viene rimosso il primo post-operatorio mattina per diminuire il rischio di stenosi uretrale e infezioni. La dieta è aumentato gradualmente dopo la rimozione del sondino nasogastrico. Petto di fisioterapia e l'inizio mobilizzazione del paziente aiuto per ridurre al minimo le complicanze post-operatorie. Il paziente medio è dimesso il sesto giorno post-operatorio.

Procedura  postchemotherapy

I pazienti con malattia retroperitoneale residua pongono particolari problemi. Una dissezione bilaterale completo rimane la procedura di scelta, anche se molti pazienti sembrano avere una massa localizzato. Alcuni centri sostengono "lumpectomy" piuttosto che una più ampia dissezione, ma questa polemica non viene risolto. Malattia microscopica può verificarsi in nodi adiacenti alla malattia grave. La natura potenzialmente vasta del tumore può richiedere nefrectomia resezione in blocco di parte o di tutto l'aorta, e anche la resezione della vena cava inferiore. Abilità chirurgica vascolare può quindi essere necessaria. Piccole lacerazioni o forature dei grandi vasi sono frequenti e richiedere sutura con monofilamento bene sutura come 5-0. L'approccio ei limiti di dissezione sono simili. Nerve sparing può essere possibile in fino al 50% di questi pazienti se la massa è confinato. Le aree di maggiore sfida sono i punti che le masse aderiscono ai grossi vasi. Una combinazione di dissezione tagliente e smussa è richiesto con un buon prossimale e distale di controllo dove i vasi sono normali. Il piano attuale di dissezione può apparire sotto la avventizia. Le posizioni dei piccoli vasi neovascolarizzazione è difficile prevedere ma gestibile. Comfort con anatomia normale è obbligatoria, e questo intervento non è per gli inesperti. Distorsione della normale anatomia e la frequente anomalie dei vasi retroperitoneali può essere difficile. Grande perdita di sangue non è raro, per cui i pazienti hanno bisogno attento monitoraggio intraoperatorio da un esperto anestesista. Infine, la biopsia intraoperatoria può essere fuorviante e non è raccomandato per le decisioni di trattamento.

RISULTATI

Complicazioni

Complicanze intraoperatorie sono insolite e si limitano principalmente a danno vascolare dei vasi renali o grandi  papaverina topici spasmo dei vasi è utilizzato durante tutta la procedura. Ora è raro sperimentare danno vascolare senza significative volume di malattia. In rimozione di una massa voluminosa dall'aorta, la cura è adottate per definire il piano di dissezione appropriata. È molto facile da sezionare in un piano subadvential sull'aorta lasciando un vaso indebolito potenziale aneurismatica dilatazione. Se un piano di dissezione appropriata non può essere sviluppato, può essere sicuro per resecare parte della parete del vaso con chiusura primaria o il posizionamento di un sintetica trapianto. Inoltre, patch vena o Gore-Tex sono stati utilizzati per chiudere difetti cavali. L'obliterazione meticolosa linfatici di legatura o cauterizzazione diminuisce l'incidenza di linfocele e ascite postoperatorio. Di tanto in tanto un linfocele può diventare sintomatica a causa di un effetto di massa locale con conseguente vago disagio addominale o fianco. Raramente l'ostruzione del piccolo intestino o uretere può verificarsi secondaria alla massa linfocele. Gestione di solito è per il drenaggio percutaneo se sintomatica, con ecografia o TC utilizzato per l'orientamento. La maggior determinazione spontaneamente, però. Complicanze postoperatorie precoci con RPL sono simili a quelli per qualsiasi importante intervento addominale. Aggressive fisioterapia respiratoria dovrebbe essere iniziata immediatamente dopo l'intervento in tutti i pazienti per minimizzare il rischio di atelettasia e polmonite, che si verifica in circa 1% dei pazienti. Un potenziale polmonare

complicazione visto in pazienti affetti da cancro del testicolo è legato alla fibrosi polmonare secondaria a precedente chemioterapia bleomicina. Intraoperatoriamente il paziente viene mantenuto su una concentrazione di ossigeno inspirato più bassa, e un leggero bilancio idrico negativo è mantenuta. Dopo il riconoscimento di questa associazione con la chemioterapia, solo la rare paziente avrà una grave complicanza dal petto. Infine, occlusione intestinale ritardo che si verifica in circa l'1% dei pazienti, può essere minimizzato con un'attenta reapproximation del retroperitoneo in fase di chiusura o utilizzando l'approccio toraco.

Risultati

Si prevede che il 70% dei pazienti con stadio clinico I sono patologica stadio I e non hanno bisogno di ulteriori trattamenti. La maggior parte del restante 30% hanno metastasi retroperitoneali che possono essere sterilizzati con un intervento chirurgico. I pazienti selezionati con basso volume malattia in stadio II che hanno resezioni complete ora non riescono a circa il 30% dei casi senza chemioterapia adiuvante. La terapia può quindi essere riservato a quei pazienti che progrediscono. In alternativa, tutti positivi nodi i pazienti possono avere un trattamento adiuvante. Fase I e II i pazienti dovrebbe avere tassi di guarigione di quasi il 100%. 5,9,11 pazienti con malattia retroperitoneale molto ingombranti o sistemica malattia ha un tasso di sopravvivenza più basso e, con la gestione multidisciplinare e l'uso della chemioterapia iniziale seguita da chirurgia di salvataggio, circa il 70% dovrebbe essere curabile.