Gestione del tumore di rene

Il rilevamento di fase clinica 1 (<7,0 cm),, migliorando masse renali solide è aumentato in frequenza ed è ora uno scenario clinico comune per l'urologo praticare. La biologia di questi tumori è eterogenea, e ci sono diverse opzioni di gestione disponibili, che vanno dall'osservazione a nefrectomia radicale (RN). Circa il 20% dei clinici fase 1 masse renali sono benigni, e solo il 20% e il 30% dei tumori maligni in questo intervallo di grandezza dimostrare le caratteristiche potenzialmente aggressivi, con una sostanziale varianza in base all'età del paziente, sesso e tumore size. Pratica attuale è divergente e, in alcuni casi, potenzialmente discordanti con ciò la letteratura esistente supporta. L'American Urological Association (AUA) ha commissionato questo Panel per sviluppare linee guida per la gestione della fase 1 di massa renale clinica che sarebbe utile per i medici coinvolti nella cura di questi pazienti.

Introduzione

Si stima che nel 2008, circa 54.390 nuovi casi (33.130 uomini e 21.260 donne) di cancro del rene saranno diagnosticati negli Stati Uniti (US), con conseguente 13.010 decessi. I tumori parenchimali renali (carcinoma a cellule renali, RCC) rappresentano circa l'85% dei tumori del rene diagnosticati negli Stati Uniti, mentre la maggior parte del resto (12%) sono costituiti da tumori uroteliali del tratto superiore. Carcinoma a cellule renali, che rappresenta il 2% di tutti i tumori degli adulti, è il più letale dei tumori urologici comuni, con circa il 35% dei pazienti che muoiono per la malattia al 5 anni. Circa 17,9 nuovi casi per 100.000 della popolazione erano diagnosticati in 2008. Età media alla diagnosi di carcinoma renale è nei primi 60s.4 Infanzia RCC è raro, rappresentando solo il 2,3% al 6,6% di tutte le tumors.

 

Rene pediatrico

Epidemiologia

Tassi di incidenza di carcinoma a cellule renali sono aumentati costantemente ogni anno, nel corso degli ultimi tre decenni nella maggior parte del mondo, con un incremento medio del 2% al 3% per anno. Le masse renali maggiori, in particolare i tumori stadio T1 clinici, sono ora scoperti incidentalmente durante immagini spinto da sintomi non specifici o indipendenti.

Eziologia

L'uso del tabacco e obesità sono i fattori di rischio più decisamente identificato per RCC, che rappresentano circa il 20% e il 30% dei casi,  ipertensione ha anche dimostrato di aumentare il rischio di sviluppo di RCC. I farmaci anti-infiammatori agenti e fattori dietetici non sono stati trovati a svolgere importanti ruoli eziologici in sviluppo RCC. Il moderato consumo di alcol, di frutta e vegetable e consumo pesce grassi sono stati segnalati per ridurre il rischio di sviluppo di carcinoma renale. Sono disponibili per supportare i fattori di rischio professionale per lo sviluppo di RCC. La famiglia è associata ad un aumentato rischio di sviluppo RCC, con forme ereditarie di RCC che rappresentano circa il 2-4 per cento dei cases. Nessun dati coerenti

 

Principali sottotipi patologici

Tumori renali sono suddivisi in base cellula di origine e l'aspetto morfologico. Schemi di classificazione sono cambiati nel corso del tempo, e alcuni sottotipi istologici sono caduti in disgrazia. Sottotipi RCC includono ora a cellule chiare, papillare, cromofobo, dotto collettore e RCC20 classificati con cellule granulare e sarcomatoide RCC non più considerate entità distinte. Caratteristiche sarcomatoide possono essere presenti in tutti i sottotipi istologici e presagire un povero prognosi. I RCC presentano spesso con una maggiore fase e grado di papillari e cromofobi sottotipi, e quindi la sopravvivenza malattia-specifica (DSS) è peggiore.

 

Segni e sintomi, la diagnosi

 

Rappresenta rilevamento scena per oltre il 50% dei casi RCC, e questi tumori hanno maggiori probabilità di essere organo confinato e associata ad una prognosi. I sintomi associati con RCC possono essere il risultato di una crescita locale del tumore, emorragia, sindromi paraneoplastiche o malattia metastatica. Dolore al fianco è solito a causa di emorragia o ostruzione (ureterale, vascolare o tromboemboliche), anche se anche si può verificare con malattia localmente avanzata o invasive. La triade classica di dolore al fianco, ematuria macroscopica e massa addominale palpabile è ora insolita, e denota invariabilmente malattia avanzata. Esame fisico ha un ruolo limitato nella diagnosi RCC, ma può essere utile nel rilevamento di segni di malattia avanzata, come una massa palpabile addominale, linfoadenopatia, varicocele non riducibile o bilaterale edema degli arti inferiori. Sindromi paraneoplastiche sono presenti in circa il 20% dei pazienti con RCC, il più comune è l'ipertensione, policitemia e ipercalcemia.

La diagnosi

Le tecniche di imaging

Scoperta di una massa renale con gli ultrasuoni (US) o pielografia endovenosa deve essere ulteriormente approfondito con una tomografia di alta qualità computerizzata (TC), sia prima che dopo mezzo di contrasto per via endovenosa, presumendo funzione renale adeguata. La diagnosi differenziale di una massa renale comprende: RCC, adenoma renale, oncocitoma, angiomiolipoma, carcinoma uroteliale, tumore metastatico, ascesso, infarto, malformazione vascolare o pseudo. Circa il 20% delle piccole, solido, CT-migliorando masse renali con caratteristiche suggestive del RCC rivelarsi oncocitoma benigna o atipico, il grasso-poveri angiomiolipoma dopo excision.29 chirurgico L'incidenza di istologia benigna è più elevato nelle donne giovani e negli anziani pazienti,  tumori inferiori a 3 cm può essere più probabilità di essere benigno e il potenziale aggressivo della RCC aumenta notevolmente al di là di queste dimensioni.  Con l'eccezione di grassi contenenti angiomiolipoma, esistono metodi di scansione corrente può distinguere tra tumori solidi benigni e maligni o tra indolenti e aggressivi biologia tumorale. Scansione addominale CT orale e per via endovenosa a base caratterizza la massa renale, fornisce informazioni sulla morfologia renale controlaterale e la funzione, valuta diffusione del tumore extrarenale (coinvolgimento linfonodale venoso e regionale) e determina lo stato delle ghiandole surrenali e il fegato. La risonanza magnetica (MRI) può essere riservata per le situazioni cliniche di malignità localmente avanzato, possibile coinvolgimento venoso, insufficienza renale o allergia a contrasto per via endovenosa. Tuttavia, studi recenti hanno sollevato preoccupazioni circa l'uso di routine di risonanza magnetica. La Food and Drug Administration (FDA) sta indagando su un potenziale legame tra la fibrosi nefrogenica sistemica (NSF) e l'esposizione gadolinio. NSF è una condizione caratterizzata da progressiva fibrosi della pelle e di altri organi che portano alla disabilità significativa e aumento della mortalità. Inizialmente riportato più comunemente in stadio terminale della malattia renale (ESRD), è anche descritta nella malattia avanzata renale cronica (CKD) senza necessità di dialisi. No chiaramente esistono terapie efficaci. Raccomandazioni FDA attuali per l'utilizzo di gadolinio sono da considerare: solo (a) l'utilizzo, se non strettamente necessario nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata e (b) istituzione di pronta la dialisi nei pazienti con disfunzione renale in stadio avanzato che ricevono contrasto gadolinio. Risonanza magnetica può essere utilizzato in modo selettivo nella valutazione di pazienti con stadio clinico 1 masse renali, soprattutto per i pazienti a rischio di nefropatia da contrasto o coloro che sono allergici a contrasto per via endovenosa tradizionale. In queste impostazioni, dovrebbe essere considerato una discussione equilibrata dei potenziali rischi di NSF. Routine valutazione metastatico dovrebbe includere test di funzionalità epatica, addominale CT / pelvica e radiografia del torace. Scintigrafia ossea dovrebbe essere ottenuto per i pazienti con elevati fosfatasi alcalina sierica, dolore osseo o calo delle performance status, e TC del torace dovrebbe essere ottenuto per i pazienti con sintomatologia polmonare o un petto anormale radiograph.34 maggior metastasi cerebrali e ossee sono sintomatici al momento della diagnosi, e quindi, l'imaging di routine di questi siti non è generalmente indicata.

Ruolo della biopsia

Biopsia renale percutanea o agoaspirato (FNA) ha servito tradizionalmente un ruolo limitato nella valutazione delle masse renali a causa della relativamente elevata accuratezza diagnostica dell'imaging sezione trasversale come TC o RM e preoccupazione per un alto tasso di falsi negativi e potenziale complicazioni associate con biopsia della massa renale. biopsia o aspirazione era quindi riservata principalmente per i pazienti con sospetto di metastasi renale, ascesso o linfoma, o quando necessario, per stabilire una diagnosi patologica di RCC nei pazienti occasionali presentano con metastasi diffuse o tumori primari inoperabili. Negli ultimi anni, il ruolo potenziale della biopsia per i tumori renali localizzati è stato rivisitato, in parte guidati dal riconoscimento che il 20% delle masse stadio clinico T1 renali possono rappresentare malattia benigna e potrebbero essere presi in considerazione per la gestione meno aggressivo. Inoltre, la precisione e la sicurezza della biopsia renale massa ha migliorato sostanzialmente a causa di ulteriori perfezionamenti in CT e MRI-guidata techniques. Una revisione di studi dal 2001 dimostra che il tasso di falsi negativi con biopsia renale di massa è ormai solo 1%, e l'incidenza di complicazioni sintomatiche è relativamente bassa, con solo una piccola percentuale (<2%) richiedere alcuna forma di intervento. Ago - tranciante semina sembra anche essere estremamente rare, assumendo selezione appropriata dei pazienti. Mentre un altro 10% to 15% delle biopsie renali di massa sono indeterminati, questo è molto meno preoccupante di un falso negativo, che porterebbe ad osservazione di un tumore maligno. Data la notevole eterogeneità nella aggressività biologica dei clinici fase 1 masse renali e l'ampia gamma di opzioni di trattamento attualmente disponibili, renale biopsia massa è ormai sempre più utilizzato per la consulenza del paziente e il processo decisionale clinico. Questo approccio è appropriato per i pazienti in cui una vasta gamma di opzioni di gestione sono in esame, che vanno da un intervento chirurgico per l'osservazione. Renale biopsia di massa non è indicato, invece, per i pazienti sani che non sono disposti ad accettare l'incertezza associata con questa procedura o per i pazienti più anziani che prenderà in considerazione solo le opzioni di gestione conservativa a prescindere dai risultati della biopsia. Incorporazione di analisi molecolare ha mostrato una grande promessa per migliorare ulteriormente la precisione della massa renale biopsia / aspirazione e rimane una priorità.

 

Caratteristiche del tumore

 

Il sistema di classificazione fase 2002 del tumore, i linfonodi, le metastasi (TNM) proposto dalla Unione internazionale contro il cancro, che definisce l'estensione anatomica della malattia più esplicitamente che in passato, è consigliato per i tumori T1 clinici ed a scopo scientifico. Sono quelli che si limitino il rene e = 7 cm dimensione massima. Il substratification T1 (T1a: = 4 cm di dimensione massima; T1b:> 4 cm ma = 7 cm di dimensione maggiore), introdotto nel 2002, è stato convalidato da un certo numero di studi con stimato di cinque anni cancro-specifica sopravvivenza (CSS) tassi da parte della classifica 2002 del tumore del 95,3% al 97% e il 87% al 91,4% nei pazienti con pT1a e pT1b RCC, rispettivamente.

Grado del tumore

Nel corso del secolo scorso, sono stati proposti diversi sistemi di classificazione per RCC. Nei primi anni 1980, Fuhrman e colleghi hanno presentato una serie storica di 100 pazienti dopo nephrectomy. Quattro gradi nucleari sono stati definiti sulla base di dimensioni crescenti nucleare e irregolarità e risalto nucleolare. Mentre le preoccupazioni per la variabilità inter persistono, il sistema di classificazione Fuhrman rimane il sistema più utilizzato al momento negli Stati Uniti:  Higher Fuhrman grado è associata a grandi dimensioni del tumore e stadio, avanzate diverse grandi serie hanno dimostrato che grado Fuhrman è un'organizzazione indipendente predittore di sopravvivenza per convenzionali RCC. Cellule chiare pazienti con lesioni pT1 cellule chiare, la sopravvivenza specifica per la malattia (DSS) Tasso di 5 anni è stata del 94,2% per i pazienti con malattia di grado 1-2 e 89,8% per i pazienti con malattia di Grado 3-4. Per i casi di tumori papillari, tipo I e II designazione è più appropriato e per chromophobe181 e altri RCC cella nonclear, di grado alto o basso (non Fuhrman) è appropriate.

Altri indicatori prognostici

Dimensioni del Tumore

Il Joint Committee on Cancer sistema TNM 2002 ha cambiato il sistema di classificazione dei tumori T1 per incorporare dimensioni, stratificando tumori T1 in T1a (= 4 cm) e T1b (> 4 cm e <7 cm) . Mentre questo è stato convalidato in modo indipendente, i punti di divisione soglia di 4 cm e 7 centimetri hanno generato polemiche, e la letteratura corrente suggerisce che la dimensione del tumore fornisce informazioni prognostiche ottimale quando viene utilizzato come un continuo, piuttosto che una variabile.

Necrosi

Necrosi tumorale in RCC può essere microscopica o macroscopica. La maggioranza delle analisi microscopica affrontare necrosi coagulativa. Questa caratteristica è associata con una maggiore fase, grado e dimensioni del tumore ed è più comune in papillare e chiaro sottotipi di cellule. Una recente analisi suggerisce che la necrosi tumorale è un predittore indipendente di scarsi risultati in pT1 RCC.

L’invasione microvascolare

Presenza di microvascolare invasione delle cellule neoplastiche all'interno di un vaso endoteliale rivestita è associato con una maggiore fase, grado e dimensioni del tumore e ha dimostrato di essere un predittore indipendente di scarsa sopravvivenza in RCC clinicamente localizzato.

Caratteristiche sarcomatoide

Mentre una volta considerata una entità separata, caratteristiche sarcomatoidi possono essere trovati in tutto sottotipi istologici, caratteristiche sarcomatoide rappresentano un, componente aggressiva de-differenziata del tumore primario maggior parte dei tumori con caratteristiche sarcomatoidi presenti in una fase avanzata,  e risposta alla terapia sistemica è scarsa.

 

Raccolta Sistema Invasion

 

Invasione nel sistema di raccolta avviene in meno del 10% dei tumori T1. Tuttavia, in questo sottogruppo di pazienti, questo risultato indica una scarsa prognosi.

 

Sintomi e Performance Status

 

Per inciso tumori sono rilevati stadio inferiore e grado. I pazienti con inciso rilevati tumori sono migliorati DSS; tuttavia, se questa associazione persiste dopo il controllo per più grandi dimensioni, stage e grado è stato performance non chiara è una misura qualitativa del carico di malattia e lo stato funzionale di un paziente che ha strettamente correlata con la prognosi per i pazienti con tutte le fasi di RCC .

Indicatori clinici e biologici

Una serie di indicatori clinici e biologici è associata con la progressione del tumore e può influenzare la sopravvivenza in RCC. Ad esempio, l'anemia, trombocitosi preoperatoria ed elevato tasso di sedimentazione degli eritrociti o della proteina C-reattiva sono tutti i marcatori di prognosi sfavorevole in RCC.

Studi molecolari

I marcatori molecolari sono il futuro per comprendere RCC prognosi e risposta alla terapia e probabilmente essere incorporati in massa biopsia renale migliorare consulenza paziente nel prossimo futuro. Molte importanti geni e proteine coinvolte in percorsi principali sono ormai noti per essere potenziali marcatori prognostici. Il più importante fra questi sono varie alterazioni nel gene VHL e l'espressione alterata di anidrasi carbonica IX (CAIX) o la molecola B7H1, che è una molecola di costimolazione coinvolti nella risposta immunitaria a RCC. Altri potenziali marcatori prognostici molecolari per RCC includono regolatori del ciclo cellulare, come p27, la ciclina D1, pRb e p53 e marcatori di proliferazione cellulare, come Ki-67. I livelli di espressione di importanti membri del pathway ipossia-inducibile come HIF1a, VEGF e dei recettori del VEGF possono correlare con i risultati per RCC.

 

Panoramica di trattamento Alternativa

Sorveglianza

I pazienti con diagnosi di una massa renale T1 clinica con caratteristiche radiologiche coerenti con RCC possono essere candidati per la sorveglianza attiva (AS) con ritardo o, in alternativa, nessun trattamento reso. Indicazioni per AS includono pazienti anziani, quelli con l'aspettativa di vita ridotta o quelli con comorbidità mediche che sarebbero associati ad un aumentato rischio se un intervento terapeutico dovesse essere intrapresa. In alternativa, una strategia di osservazione con intervento ritardato come indicato può essere eletto per determinare il tasso di crescita o per ottenere immagini diagnostiche alternative. Un periodo giudizioso di AS sembra essere associato ad un basso rischio di dimensione o stadio di progressione, mantenendo più options.86 terapeutico

Nefrectomia radicale

Per decenni, RN è stato il cardine del trattamento per tutte le masse renali tra cui stadio clinico 1 tumori. Ciò include la rimozione di tutto il rene compreso / fascia di Gerota di Zuckerkandel, linfonodi regionali e la ghiandola surrenale. CSS, controllo locale del tumore e la sopravvivenza libera da progressione sono stati estremamente alto con questo approccio. La preoccupazione principale con RN è l'impatto negativo sulla funzionalità renale ed associazioni con CKD. RN è attualmente molto utilizzato in modo eccessivo per la gestione della fase clinica T1 masse renali, soprattutto in scena T1a.

 

Nefrectomia Radicale Open (ORN)

 

Un tempo, ORN era il gold standard per il trattamento di tutte le masse renali. Attualmente, con l'avvento di approcci mini-invasivi, le indicazioni per ORN stanno diminuendo, in particolare nei pazienti con stadio clinico 1 masse renali. Chirurghi urologici devono ancora essere abile in ORN per le situazioni in cui gli approcci mini-invasivi potrebbe non essere possibile o se è necessaria la conversione di un approccio aperto.

 

Nefrectomia Radicale Laparoscopica (LRN)

 

Nel tentativo di ridurre la morbilità dei pazienti, i chirurghi urologici adattato la tecnica mini-invasiva della laparoscopia per eseguire la rimozione del rene. Prima descritto in 1991, ci sono stati molteplici adattamenti dell'operazione, compresa intrappolamento con morcellazione, estrazione intatta e hand-assisted nefrectomia laparoscopica. La letteratura comprende molti rapporti dei vantaggi di questi approcci con un accordo pressoché unanime sul fatto che vi è ridotti perioperatoria e postoperatoria morbilità mantenendo breve equivalente e l'efficacia oncologica a lungo termine, soprattutto in pazienti con piccoli tumori localizzati.

Nefrectomia parziale (PN)

La comprensione di aumento del rischio di insufficienza renale cronica con RN e dati recenti evidenziano l'associazione tra CKD e la morbilità cardiovascolare e la mortalità ha portato alla volontà di preservare il più parenchima renale normale possible.PN è ora ampiamente accettata come un trattamento alternativo che produce risultati oncologici praticamente identiche a RN in pazienti adeguatamente selezionati. Mentre PN è stato inizialmente riservato alle indicazioni assolute, come i pazienti con un solo rene, insufficienza renale per cui la dialisi probabilmente derivarne o in quelli con forme di cancro renale ereditabili, PN è oggi considerato il trattamento di scelta per la maggior parte delle masse renali T1 clinico, anche in quelli con un normale rene controlaterale.

 

Aprire nefrectomia parziale (OPN)

 

Aprire nefrectomia parziale è generalmente riconosciuto come uno degli standard di cura per masse renali localizzati. Potenziali problemi unici a PN includono margini inadeguati chirurgici, emorragia, ischemia calda e perdite di urina. Misure prese per evitare queste complicazioni includono l'uso di parte congelata della base del tumore, quando indicato, bloccaggio ilare nave (da solo o arteria arteria / vena), compressione manuale, uso di diuretici e antiradicali liberi, ischemia fredda e meticolosa chiusura del sistema di raccolta e capsule. Più serie pubblicati dimostrano OPN per essere sicuro, efficace e riproducibile per il trattamento di masse T1 renali clinici.

 

Laparoscopica nefrectomia parziale (LPN)

 

Simile alla introduzione di LRN con i suoi esiti oncologici equivalenti e migliorato profilo morbilità, LPN tenta di raggiungere l'equivalenza con OPN. Inizialmente riservato per i tumori superficiali corticali, con l'avvento di una migliore strumentazione chirurgica laparoscopica, LPN è ora spesso eseguita utilizzando le stesse tecniche chirurgiche come la sua controparte aperto (controllo vascolare, la chiusura a tenuta stagna del sistema di raccolta e di capsule, uso di capezzali chirurgici, etc. ). Carenze sono attualmente la necessità di tecniche avanzate laparoscopiche, come sutura, e una vasta esperienza. Sebbene oncologicamente paragonabile a OPN per masse renali localizzati, la maggior parte delle serie dimostrano che LPN è associato con una maggiore tempo di ischemia calda e un aumento del rischio di emorragia postoperatoria rispetto a OPN. Quindi, LPN è stato ampiamente confinato ai centri di eccellenza chirurgica dove volume elevato di casi è la regola. Tuttavia, con ulteriori miglioramenti nella strumentazione laparoscopica e una maggiore diffusione delle conoscenze, più vasta applicazione di LPN è previsto in futuro.

 

Robotic Assisted-laparoscopica nefrectomia parziale

 

Molto recentemente, robot-assistita LPN è stata offerta ai pazienti in varie pratiche. Mentre strumentazione robotica è stato usato per il trattamento del cancro alla prostata per diversi anni, l'uso per PN è un'applicazione recente. Attualmente, solo alcune piccole, relazioni singola istituzione offrono informazioni limitate per quanto riguarda la procedura, compreso se robotica assistita LPN offre alcun vantaggio rispetto ad altre forme di chirurgia nephron-sparing (NSS). Al momento non vi sono dati sufficienti per valutare i risultati.

 

Terapie ablative

Tecniche di ablazione renali sono stati sviluppati in un tentativo di migliorare la tolleranza procedurale paziente e ridurre il rischio di complicanze. Una varietà di generatori, sonde ablazione e sistemi di erogazione di energia sono ora disponibili in commercio. Tecniche di tessuto ablativo basati Energy comprendono ablazione con radiofrequenza (RFA) e crioablazione. Esiste controversia su quale tecnologia è superiore. Il requisito principale per una tecnologia ablativo essere efficace è che esso deve fornire un trattamento letale per le cellule tumorali, senza lasciare cellule tumorali vitali all'interno della zona trattata. Altrettanto importante, il medico deve essere in grado di localizzare, prevedere e controllare la zona di trattamento evitando ablazione involontario del tessuto sano circostante. Ablazioni tumorali renali possono essere effettuate attraverso incisioni aperte o attraverso percorsi laparoscopici o percutanea sotto guida immagine (US, MRI, CT). Anche se le terapie ablative promettenti di efficacia, a lungo termine oncologico follow-up non è ancora disponibile. Misure di outcome surrogati come la dimostrazione radiografica di perdita di di contrasto sono venuti in discussione. I dati disponibili suggeriscono che il controllo locale può essere ottimale se confrontato con l'asportazione chirurgica, e il recupero chirurgico può essere difficile. Mentre è probabile che i risultati associati con modalità ablative miglioreranno con ulteriori progressi nella tecnologia e di applicazione, la selezione giudiziosa paziente rimane di fondamentale importanza.

 

Nuovi trattamenti

La letteratura riflette l'evoluzione di nuove modalità di trattamento che comprendono ad alta intensità ultrasuoni focalizzati (HIFU), radiochirurgia, termoterapia a microonde (MWT), laser terapia termale interstiziale (LITT), pulsato ultrasuono cavitazionale (PCU), così come altre nuove tecnologie. I risultati clinici sono limitati a un piccolo numero di pazienti con breve termine di follow-up, e queste modalità rimangono in fase di sperimentazione. Obiettivi: condurre una revisione sistematica della letteratura dei dati scientifici pertinenti; identificare le informazioni descrittive su campioni e le relative procedure per interpretare prove esistenti; identificare i risultati rilevanti per i pazienti, le famiglie e gli operatori; stimare dimensioni dell'effetto esito per i più comunemente utilizzati trattamenti e approcci; completare le prove disponibili con perizia; e determinare quali sono necessarie ulteriori prove per un'ulteriore gestione basata sull'evidenza della massa renale clinicamente localizzato. Il gruppo ha inoltre attentamente considerato altri fattori importanti che possono influenzare le opzioni di trattamento, come le preferenze del paziente e la disponibilità di particolari attrezzature o competenze. Il processo di revisione prove comprendeva ricerche bibliografiche, l'estrazione di informazioni descrittive sui campioni e delle procedure e l'estrazione dei dati risultati. Le opzioni di gestione valutati sono stati: AS; cryoablation (cryo in tabelle); RFA; LPN; OPN; LRN; e ORN. Le informazioni descrittive considerato incluso: l'età del paziente; le dimensioni del tumore; follow-up della durata; e numero di studi con / senza validazione patologico di tipo di tumore. Questi dati sono stati usati per descrivere le sottopopolazioni trattati con i diversi interventi e interpretare dimensioni dell'effetto attraverso interventi in cui le principali variabili di pazienti (ad esempio, l'età, le dimensioni del tumore, durata di follow-up) differivano tra gli interventi. I risultati sono stati esaminati: complicanze maggiori urologiche; complicanze maggiori nonurological; eventi perioperatorie (conversioni, trasfusioni e reinterventi); La sopravvivenza libera da recidiva totale (RFS); RFS locali; RFS metastatici; CSS; e la sopravvivenza globale (OS).

 

Ricerche bibliografiche e l'articolo Selezione

 

Ricerche bibliografiche su pubblicazioni in lingua inglese sono stati eseguiti utilizzando il database MEDLINE dal 1 ° gennaio 1996 al 30 settembre 2007 con i termini "carcinoma renale" e "massa renale" in concomitanza con gli interventi valutati. Studi pediatrici, studi con dimensione del campione inferiore a cinque, editoriali e recensioni sono stati eliminati. Gli studi che si sono concentrati soprattutto sulle tecniche chirurgiche senza dettagliate informazioni e risultati di studi in cui più del 50% dei pazienti erano pazienti in dialisi, pazienti con malattie renali solitari, sono stati eliminati i pazienti con recidiva di carcinoma renale o nei pazienti con sindromi ereditarie RCC. Sono stati esclusi gli studi che hanno riportato informazioni descrittive o esiti crollato su più interventi. Più segnalazioni sullo stesso gruppo di pazienti sono stati attentamente esaminati per garantire l'inclusione dei soli dati esiti non ridondanti. Per analizza la sopravvivenza, gli studi dovevano soddisfare i criteri aggiuntivi che la diagnosi di RCC è stato validato patologicamente e che i risultati di sopravvivenza per i pazienti con carcinoma renale erano separabili da risultati per i pazienti con diagnosi di tumori benigni. Un'eccezione è stata fatta a questa regola: AS pazienti sono stati inclusi in metastatico RFS analisi. Questa eccezione è stata fatta per l'importanza clinica di stimare la probabilità di metastasi nei pazienti per i quali è stato intrapreso alcun intervento. Tutti gli articoli estratti utilizzati soggetti umani adulti. Un totale di 114 articoli ha incontrato i criteri di inclusione e di estrazione dei dati sottoposti. Tutti gli autori, i consulenti ei potenziali conflitti direttore pannello self-segnalati di interesse (COI), in conformità con la politica AUA. La sedia del pannello e facilitatore recensione l'informativa COI, e l'informativa sono stati messi a disposizione di tutti i membri del gruppo in forma cartacea prima tutte le riunioni. Staff riesaminata la politica AUA COI richiedono ricusazione in caso di potenziali errori o conflitti prima di ogni incontro. Estrazione dei dati e di prova combinato. Le informazioni quantitative su campioni, le procedure e gli esiti è stato estratto dal metodologo in fogli di calcolo Excel. Tutti i dati inseriti sono stati controllati due volte per la precisione. La maggior parte degli studi hanno esaminato un gruppo di trattamento; alcuni studi hanno confrontato due gruppi di trattamento. Tutti i gruppi di intervento sono stati trattati come singoli bracci che stima il risultato o altra variabile nella popolazione di interesse, indipendentemente dal numero di gruppi in uno studio particolare. Questo approccio massimizzare la potenza statistica e l'utilizzo delle informazioni disponibili. La dimensione dell'effetto calcolato era una stima puntuale con intervalli di confidenza al 95%. La stima puntuale per un determinato risultato include tutti i bracci dello studio che ha segnalato che il risultato particolare. La maggior parte dei dati coinvolti il verificarsi di un evento (ad esempio, una complicazione, una ricorrenza, una morte), risultando in stime puntuali che sono stime del tasso di eventi per un particolare esito nella popolazione di interesse delimitata da intervalli di confidenza del 95%. Nelle tabelle, i tassi di eventi sono espresse come percentuali.

 

Modello statistico

 

Un modello a effetti casuali è stato utilizzato per calcolare la dimensione dell'effetto per ogni studio e per generare le dimensioni globali effetto per particolare intervento. Questo modello presuppone che il vero effetto potrebbe legittimamente variare da studio a studio a seguito di una distribuzione normale e che una certa variabilità tra gli studi è la variabilità in vero effetto che non è errore. Questo modello produce stime prudenti di dimensioni dell'effetto, ed è la più appropriata dato il tipo di dati disponibili. Tutto un effetto calcoli di dimensioni e le analisi sono state eseguite utilizzando Comprehensive Meta-Analysis software (CMA), versione 2.0 (Biostat, Inc.).

 

Limitazioni dei dati disponibili

 

Limitazioni di disegno dello studio: la stragrande maggioranza degli studi a disposizione del gruppo di esperti wereobservational, retrospettiva, ha riferito i risultati su campioni di convenienza che non sono stati randomizzati al trattamento ed hanno coinvolto un solo gruppo di trattamento. Ci sono inerenti, pregiudizi non quantificabili unknownand all'interno di ogni studio a causa della mancanza di randomizzazione. Il gruppo di esperti ha pesato la questione con attenzione alle sue deliberazioni ed ha concluso che meta-analisi è stata preziosa per descrivere la letteratura esistente e determinare quali tipi di informazioni sono necessarie per un'ulteriore gestione basata sull'evidenza della fase 1 massa renale clinica. Variabili confondenti: Interpretazione differenze statisticamente significative nei risultati attraverso interventi richiede un esame approfondito di altre variabili che possono spiegare le differenze. Tre variabili confondenti che differivano tra gli interventi sono stati concentrati su indetail: l'età del paziente, la dimensione del tumore e la durata di follow-up. Per la maggior parte dei risultati, le variabili influenza ofconfounding non potevano essere separati dai possibili effetti di intervento, makinginterpretation di differenze statisticamente significative difficile. Per questo motivo, solo comparisonsfor quali variabili confondenti sembrano esercitare un'influenza minima sono presentati. Il possibile impatto di questi fattori è affrontato nelle sezioni che seguono e devono essere valutati con cautela nell'interpretare le stime puntuali.

 

Risultati del Outcomes Analysis

 

Questa sezione riassume le prove valutati dal gruppo di esperti, tra cui le informazioni descrittive esaminato e risultati di meta-analisi. Non tutti gli studi hanno riportato tutte le informazioni descrittive. Le tabelle contengono dati dei sottoinsiemi di studio che ha segnalato la variabile di interesse.

 

Informazioni descrittive

 

Età del paziente varia da Interventi: I pazienti trattati con AS, crioablazione e RFA generalmente erano più anziani rispetto a quelli trattati con OPN, LPN, ORN o LRN.

 

I risultati della meta-analisi

 

Avvertenze Interpretazione: I risultati presentati qui di seguito devono essere interpretati con la piena comprensione delle due questioni. In primo luogo, la fonte dei dati è stata studi osservazionali. I dati sono suscettibili di contenere, quindi, pregiudizi sconosciuti e incontrollati, tra cui la selezione di polarizzazione e di altri problemi inerenti disegni retrospettivi non randomizzati. In secondo luogo, i dati descrittivi indicano che l'età del paziente, la dimensione del tumore e la durata di follow-up varia ampiamente tra gli interventi considerati. Pertanto, l'interpretazione delle percentuali presentati nelle tabelle (le dimensioni degli effetti di stima puntuale ed intervallare) è limitato da questi problemi. Per la maggior parte dei risultati, theinfluence di variabili confondenti non potevano essere separati da possibili effetti di intervento, rendendo l'interpretazione di differenze statisticamente significative difficili. Per questo motivo, gli unici confronti presentati sono quelli per i quali variabili confondenti sembrano esercitare un'influenza minima. Nel complesso, i risultati presentati di seguito sono in verità che descrive con precisione la letteratura theavailable. Conclusioni limitate possono essere fatte per quanto riguarda vere differenze amonginterventions. Differenze che hanno più probabilità di essere non confusi sono enfatizzati.

 

Grandi Complicazioni urologiche

 

Tabella 6a sintetizza le principali dati complicazioni urologiche. Le complicanze urologiche includono emorragia post-operatoria con necessità di trasfusione o altri interventi, perdite urinarie o fistole, ascessi, perdita imprevista della funzione renale o altre complicazioni locali potenzialmente correlato alla procedura.  Interpretazione: differenze statisticamente significative deve essere interpretato nel contesto di età del paziente e le differenze di dimensioni del tumore. Più alto LPN maggiore percentuale di complicanze urologiche principalmente presenti una constatazione valida perché i potenziali variabili confondenti ci si aspetterebbe di ridurre il tasso di complicanze LPN. In particolare, tra gli studi che trattavano tumori più piccoli (crioablazione, RFA, OPN, LPN), LPN principali tassi di complicanze urologiche erano significativamente più alti rispetto ai tassi di ablazione anche se i pazienti LPN erano più giovani rispetto ai pazienti di ablazione. Tra gli studi che trattati pazienti relativamente giovani (LPN, OPN, LRN, ORN), LPN principali tassi di complicanze urologiche erano significativamente superiori LRN e tassi ORN nonostante il fatto che i pazienti LRN e ORN avevano tumori di dimensioni maggiori. Il maggiore tasso relativamente elevato di complicanze urologiche per i pazienti OPN, sebbene meno grandi del tasso LPN, può anche rappresentare una constatazione valida perché variabili confondenti sarebbero tenuti a ridurre il tasso. OPN principali tassi di complicanze urologiche erano simili ai tassi di ablazione anche se i pazienti OPN erano più giovani. OPN principali tassi di complicanze urologiche erano significativamente superiori LRN e ORN tassi anche se LRN e pazienti ORN avevano tumori di dimensioni maggiori. Inoltre, un singolo studio randomizzato rispetto OPN e ORN complicazione rates92and controllato riferito modelli simili. In 242 pazienti OPN, c'era un tasso di fistola urinaria 4,1%, e il 12% dei pazienti ha avuto una perdita di sangue di 0,5 litri o superiore. In confronto, in 287 pazienti ORN, non c'erano fistole urinarie e il 5,2% dei pazienti ha una perdita di sangue superiore a 0,5 litro. Questi dati non sono stati inclusi nella meta-analisi, ma prestano validità per il tasso di complicanze urologiche più elevato per OPN rispetto a ORN suggerito dalla meta-analisi dati. I principali tassi di complicanze urologiche più elevati per le terapie di ablazione rispetto a ORN sono più difficili da interpretano il dato che questi pazienti erano più anziani rispetto ai pazienti ORN e comorbidità generalmente avuto che possono aver aumentato il rischio di complicanze. Questa differenza non dovrebbe essere sovrastimati. Questo studio è stato l'unico studio controllato randomizzato (RCT) in letteratura. Procedure meta-analitica conservatori prevedono che i dati RCT, a causa del disegno dello studio più forte, dovrebbero essere considerati separati da non combinati con i dati dello studio di osservazione. Poiché questo studio ha riportato complicazioni in un modo che non si adatta alle definizioni complicanze utilizzate dal gruppo, non era possibile calcolare una stima puntuale che sarebbe comparabili a quelli ottenuti per gli studi di osservazione. I risultati RCT, tuttavia, sono informativi in quanto parallele risultati degli studi di osservazione. Il maggiore tasso più elevato di complicanze urologiche per i pazienti LRN rispetto ORN patients può anche rappresentare un risultato valido. LRN principali tassi di complicanze urologiche erano significativamente superiori ORN Prezzi anche se LRN e ORN sono stati usati per il trattamento di pazienti di età simili e con dimensioni tumorali simili. Nel complesso, i maggiori tassi di complicanze urologiche più elevati per la PN e laparoscopicinterventions possono riflettere la complessità tecnica di tali procedure. Una curva di apprendimento per procedure laparoscopiche in questo periodo può aver contribuito a questi risultati.

 

Grandi Complicazioni Non urologiche

 

Interpretazione: Dato che i pazienti trattati con interventi di diversa età e dimensioni del tumore, confronti significativi non erano possibili. Ad esempio, anche se LRN e ORN hanno i tassi più elevati, questi pazienti avevano tumori di dimensioni maggiori rispetto agli altri interventi.

 

Eventi peri operatori

 

Conversioni: conversioni sono state definite come qualsiasi cambiamento dal approccio chirurgico renale pianificato o procedura per un approccio chirurgico renale diverso o procedura. Gli studi in cui gli autori specificamente dichiarato che non erano necessarie conversioni sono stati inclusi in queste analisi. Gli studi in cui gli autori non hanno affrontato il verificarsi di conversioni non sono stati inclusi. Tabella 8a riassume i dati di conversione. Studi ORN non sono stati inclusi perché le conversioni non erano rilevanti per questo intervento. Interpretazione: Nel contesto di interventi utilizzati per il trattamento di piccoli tumori in pazienti relativamente giovani (LPN e OPN), il tasso di conversione significativamente più alto per LPN può riflettere la sfida grandi tecniche delle procedure laparoscopiche e può essere una differenza valida. Va notato che una conversione occasionale e tempestiva da una laparoscopica di una procedura aperta non deve necessariamente essere considerato un evento avverso. I tassi di conversione più elevati per le terapie di ablazione e LRN sono più difficili da interpretare perché possono essere influenzati dalla popolazione anziana paziente e dimensioni dei tumori più grandi trattati, rispettivamente, da questi interventi. Il tasso molto basso per OPN è anche difficile da interpretare e può riflettere la giovane popolazione di pazienti, le relativamente piccole dimensioni tumorali trattate e / o dei vantaggi tecnici del approccio chirurgico aperto. Ulteriori informazioni: Il numero di studi che ha segnalato il verificarsi di conversioni, la ragione per la conversione e la procedura per la quale è stato convertito il funzionamento sono dettagliati nelle tabelle 8c e 8d (ad esempio, delle 11 conversioni negli studi di crioablazione, nove sono stati convertiti in crioablazione aperto, e due sono stati convertiti in ORN). Ogni colonna indica il numero di studi che hanno riportato il verificarsi di una conversione, il numero totale di studi che indirizzata conversioni, e il numero totale di procedure che sono state eseguite. Di 109 conversioni, la ragione di conversione più comunemente riportati sanguinava (38 segnalazioni). In 23 casi, la ragione per la conversione non è stata riportata. Interpretazione: Poiché OPN e LPN sono stati usati per il trattamento di pazienti più giovani con tumori più piccoli, i tassi di trasfusione significativamente più elevati possono essere differenze validi e possono riflettere le technicalchallenges delle procedure PN. Reinterventi: reinterventi sono stati definiti come qualsiasi operazione pianificata che si sono verificati durante o dopo l'intervento chirurgico programmato renale. La tabella riassume i dati 8g reintervento.  Interpretazione: Il tasso di reintervento significativamente più alto per LPN può essere una differenza valida. Pazienti LPN e OPN erano simile età e avevano tumori di dimensioni simili, suggerendo che il tasso LPN maggiore può essere il risultato della procedura tecnicamente più difficile laparoscopica. LPN pazienti avevano tumori più piccoli di LRN e pazienti ORN, che tenderebbero a diminuire il tasso di reintervento LPN se fosse affetto da dimensioni del tumore. Questa differenza può riflettere la sfida tecnica della procedura LPN. Il tasso più elevato per i pazienti RFA rispetto ai pazienti ORN devono essere interpretati con cautela, dato che i pazienti RFA erano più anziani rispetto ai pazienti ORN ma ha avuto anche i tumori più piccoli.

 

Sopravvivenza

 

La sopravvivenza analizza - totale RFS, RFS locali, RFS metastatiche, CSS e OS - sono stati condotti sul sottoinsieme di studi che hanno fornito la conferma patologica di RCC e per cui i risultati potrebbero essere attribuiti a pazienti RCC. Questi criteri eliminati molti studi che hanno informazioni incomplete o patologica per la quale i risultati non potevano essere attribuite a pazienti RCC. Un'eccezione è stata fatta a questo criterio: gli studi AS sono stati inclusi nella valutazione di RFS metastatiche. Il gruppo di esperti ha fatto questa eccezione a causa della priorità clinica per capire la probabilità di metastasi nei pazienti per i quali è stato intrapreso alcun intervento chirurgico.

 

Totale Ricorrenza-Free di sopravvivenza

 

"Recidiva totale" è stato definito come recidiva locale più metastatico o lontano recurrence. Aspetto della malattia nel rene controlaterale era considerata prova della nuova malattia e non è stato contato come recidiva. Interpretazione: Data l'esistenza di molteplici fattori di confondimento, in particolare substantialdifferences in follow-up, i confronti significativi tra gli interventi non fosse possibile. Ad esempio, anche se il tasso di RFS totale LPN appare elevato, può essere rappresentato da breve follow-up della durata, da giovane età del paziente e / o da parte di piccoli tumori. ORN ha un tasso relativamente basso RFS totale, ma il più lungo follow-up e trattati alcuni dei più grandi tumori. I tassi bassi per crioablazione e RFA sono degni di nota data la relativamente breve follow-up e le dimensioni del tumore più piccolo associati con queste modalità. Tuttavia, questo risultato deve essere interpretato nel contesto della definizione conservatore utilizzato per definire recidiva locale (cioè, qualsiasi malattia residua nel rene trattati dopo il primo ablazione; vedere RFS locali sottostanti).

Ricorrenza Sopravvivenza libera Local

"Recidiva locale" è stata definita come qualsiasi presenza della malattia nel rene trattati o associata renale fossa dopo il trattamento. Per gli studi di ablazione, la recidiva locale è stata definita come qualsiasi malattia localizzata residuo nel rene trattati in qualsiasi momento dopo la prima ablazione, in conformità con le raccomandazioni del gruppo di lavoro di immagine-guidata Tumore Ablazione. Interpretazione: Il risultato più sorprendente per quanto riguarda RFS locale è il significativamente inferiore ratesfor terapie ablative, nonostante la loro durata di follow-up a breve. Questi RFS locali bassa ratesshould essere interpretate nel contesto della definizione di recidiva locale utilizzato per questa analisi, che classificato ri-ablazione per rimanere malattia come un fallimento del trattamento. Gli alti tassi di RFS locali degli altri quattro interventi (in cui vengono trattati pazienti relativamente giovani) sono degni di nota data la generale lunga durata di follow-up e dimensioni del tumore più grandi con l'eccezione della LPN. La consistenza dei tassi RFS locali per le procedure chirurgiche escissionali nonostante le differenze di follow-up e le dimensioni del tumore suggerisce che la recidiva locale può essere minimamente influenzato da questi fattori finché è stato eseguito l'escissione chirurgica, ma non vi è la necessità di dati a lungo termine sulla procedure laparoscopiche per dichiarare questa conclusione con fermezza.

Metastatico Ricorrenza-Free di sopravvivenza

"Recidiva metastatico" è stata definita come qualsiasi presenza malattia nel corpo diverso da quello nel rene trattati o associata renale fossa posttreatment.j AS pazienti sono stati inclusi in questa analisi, nonostante informazioni incomplete su tumore patologia per l'importanza clinica di stimare la probabilità di metastasi in pazienti per i quali è stato intrapreso alcun intervento. Interpretazione: In generale, è da notare che i tassi di RFS metastatici sono relativamente elevati tipo intervento regardlessof, probabilmente riflette la natura indolente di molte masse renali stadio clinico T1. Tuttavia, la presenza di fattori di confondimento preclude confronti significativi. Gli interventi con i tassi più elevati hanno brevi periodi di follow-up e trattati relativamente piccoli tumori. Tassi ORN sono i più bassi, ma i pazienti ORN avuto più grandi tumori e la più lunga durata di follow-up. Finché non saranno disponibili su tutti gli interventi dati di follow-up a lungo termine, non è possibile trarre conclusioni sulle differenze di RFS metastatiche. Come con tutti questi dati, i dati AS devono essere interpretati con cautela a causa delle preoccupazioni circa la selezione dei pazienti. Inoltre, una parte dei pazienti sottoposti iniziale AS eventualmente sottoposto all'intervento chirurgico per tumori che crescevano in dimensioni, e alcuni tumori della serie AS erano probabilmente benigna.

Sopravvivenza cancro-specifica

"Sopravvivenza cancro-specifica" è stata definita come la percentuale di pazienti che non muoiono dalla RCC durante il periodo di follow-up. Solo gli studi in cui la sopravvivenza potrebbe essere attribuito a pazienti con RCC sono stati inclusi in questa analisi. Interpretazione: In generale, i tassi di CSS sono relativamente elevati indipendentemente dal tipo di intervento, che riflette la natura indolente againpossibly di molte masse renali stadio clinico T1. Tuttavia, thepresence di fattori confondenti preclude confronti significativi. Gli interventi con i tassi più elevati hanno brevi periodi di follow-up e di pazienti più giovani trattati e / o piccole dimensioni del tumore. ORN ha avuto il tasso più basso, ma ha il più lungo follow-up e trattati più grandi tumori. Finché non saranno disponibili su tutti gli interventi dati di follow-up a lungo termine, non è possibile trarre conclusioni sulle differenze di CSS.

La sopravvivenza globale

"La sopravvivenza globale" è stata definita come la percentuale di pazienti che non è morto per qualsiasi causa, compreso RCC. Solo i pazienti noti per avere RCC sono stati inclusi in queste analisi. Interpretazione: Come analizza l'altra sopravvivenza, la presenza di confondimento confronti factorsprecludes significativi. Simile ai dati CSS, gli interventi con i tassi più alti avevano brevi periodi di follow-up e di pazienti più giovani trattati e / o piccoli tumori. ORN ha avuto il tasso più basso, ma ha il più lungo follow-up e trattati più grandi tumori. Finché non saranno disponibili su tutti gli interventi dati di follow-up a lungo termine, non è possibile trarre conclusioni sulle differenze di OS. Alcuni hanno ipotizzato che la migliore sopravvivenza globale per OPN rispetto ORN (gli interventi con il più lungo follow-up) è legata ad un effetto deleterio di CKD associata a ORN, ma bias di selezione può essere un fattore di confusione. Gli studi che si concentrano in particolare sulla post-procedura CKD sono necessari per rispondere in via definitiva a questa domanda.

Grading delle raccomandazioni

Le presenti istruzioni sono graduati rispetto al grado di flessibilità di applicazione. A "standard" è la politica di trattamento più rigido. A "raccomandazione" è significativamente meno rigidità, e una "opzione" è la più grande quantità di flessibilità. Questi termini sono definiti come segue:

1. standard: Una dichiarazione linea guida è uno standard se: (1) i risultati di salute degli interventi alternativi sono sufficientemente noti per consentire decisioni significative, e (2) non vi è unanimità virtuale su cui l'intervento è preferito.

 

2. Raccomandazione: Una dichiarazione linea guida è una raccomandazione, se: (1) i risultati di salute degli interventi alternativi sono sufficientemente noti per consentire decisioni significative, e (2) la maggioranza apprezzabile, ma non unanime concorda sul quale è preferito un intervento.

 

3. Opzione: Una dichiarazione di guida è un'opzione se: (1) i risultati di salute degli interventi non sono sufficientemente noti per consentire decisioni significative, o (2) le preferenze sono sconosciuti o equivoci.

 

Il progetto è stato inviato a 69 valutatori esperti, di cui 35 commenti forniti; il gruppo di esperti ha rivisto il documento sulla base dei commenti ricevuti. La linea guida è stata presentata in primo luogo per l'approvazione al Comitato di Practice Guidelines del AUA e poi trasmessa al Consiglio di Amministrazione per l'approvazione finale AUA.

 

Sintesi delle opzioni di trattamento per la fase clinica 1 renale Massa

Sorveglianza attiva

Sorveglianza di tumori renali localizzati è ora eseguita sempre in pazienti accuratamente selezionati con una crescente letteratura a sostegno di questa opzionale. Una meta-analisi di questa letteratura ha dimostrato un tasso di crescita media di soli 0,28 centimetri all'anno,  e revisione della letteratura del gruppo di esperti ha indicato che la progressione verso la metastasi è stata riportata solo in circa l'1% (4/390) dei pazienti. Meta-analisi di questi dati ha prodotto una stima puntuale sulla base del modello a effetti casuali di circa il 2,3%. Questi risultati positivi sono coerenti con i dati circa l'aggressività biologica di stadio clinico T1 masse renali - molti sono benigni (20%) o indolenti. Solo circa il 20% e il 30% di questi tumori hanno features.2 potenzialmente aggressive, 32, 103 I risultati positivi in serie come anche probabile riflettono un bias di selezione per i piccoli tumori e le caratteristiche radiografiche favorevoli. Inoltre, vi è limitato follow-up, nella maggior parte della serie (30 mesi significano), più eventi avversi e RFS così ridotti sono attese con esteso follow-up. Per masse renali stadio T1 incidentali, prolungato follow-up sarà necessario, simile al cancro alla prostata a basso rischio. Altre considerazioni importanti nell'interpretazione questa letteratura che alcuni pazienti sono eventualmente sottoposti a chirurgia per aumentare le dimensioni del tumore, e molti tumori non sono stati sottoposti a biopsia, aumentando la possibilità che una porzione sostanziale può essere stato benigna. Nella meta-analisi da Chawla e colleghi,  solo il 46% dei tumori ha avuto conferma patologica di RCC. Questi problemi tendono a risultati polarizzazione positivamente. E 'anche importante riconoscere che non ci sono protocolli stabiliti per AS per i tumori renali. La letteratura riporta una vasta gamma di protocolli di sorveglianza, nessuno dei quali è stato adeguatamente motivate. Considerazioni operative possono influenzare AS di masse renali localizzati e devono essere riconosciute. In primo luogo, la stima del volume del tumore rifletterà più accuratamente cinetica tumorali veri e aggressività, quindi, biologico e dovrebbe essere considerato per sorveglianza. Purtroppo, diametro del tumore, piuttosto che il volume del tumore è riportato in più studi. Inoltre, per le misure di dimensione del tumore, le differenze di <3,1 millimetri per inter o <2,3 millimetri per le valutazioni intraosservatore rientrano nella variabilità della misura e dovrebbe quindi non essere attribuiti alla crescita del tumore. Ci sono molte preoccupazioni in corso su AS che dovrebbe essere convogliata durante la consulenza del paziente e il processo decisionale. In primo luogo, il tasso di crescita di una massa renale non prevede malignità, come anche i tumori con tassi di crescita pari a zero hanno dimostrato di essere maligni.  Al momento non esiste un modo veramente affidabile per distinguere benigno vs vs tumori potenzialmente aggressivi maligni o indolenti. Si deve anche riconoscere che un piccolo sottogruppo di pazienti può dimostrare una rapida crescita e il comportamento aggressivo con AS. Nello studio Volpe, 47 25% dei tumori raddoppiato in volume in 12 mesi e un paziente ha sviluppato malattia metastatica. Tumori clinici T1b (> 4,0 cm e <7,0 centimetri), in particolare, potrebbero essere a più alto rischio con AS. Nello studio di Sowery e colleghi, 101 questi tumori hanno dimostrato un tasso di crescita rapida di 1,43 cm all'anno, e 1/9 pazienti hanno sviluppato metastasi. Ciò è coerente con la nostra conoscenza sulla storia naturale e aggressività biologica di tumori. I più grandi,  diversi studi hanno dimostrato maggiore potenziale biologico per i tumori> 3,0 centimetri, e Kunkle et al. ha dimostrato che il rischio di metastasi sincrono sale 22% per ogni aumento di un centimetro di dimensione del tumore. L'altra importante preoccupazione è che AS potrebbe essere associato con la perdita della finestra di opportunità per NSS. C'è solo dati limitati su questo problema nella letteratura corrente. Chiaramente, maggiore biopsia massa renale che incorporano analisi molecolari promettente per valutare il potenziale aggressivo e guidare il processo decisionale su AS; Tuttavia, ulteriori ricerche saranno necessarie per definire l'utilità ei limiti di questo approccio. Finché questo campo è più consolidata, AS rimane un rischio calcolato che il paziente deve essere disposti ad accettare. La sorveglianza attiva è un'opzione ragionevole per i pazienti con aspettativa di vita limitata o per coloro che sono inadatti al o non desiderano intervento. Il paziente deve essere consigliato sul piccolo ma reale rischio di progressione del cancro, possibile perdita di finestra di opportunità per NSS, la mancanza di terapie di salvataggio curative se metastasi si sviluppano, limitazioni della biopsia massa renale e le carenze della letteratura corrente. I tumori più grandi e quelli con l'aspetto aggressivo, come il sostanziale eterogeneità o infiltrativa modello di crescita, possono essere a più alto rischio e devono essere trattati in modo proattivo, se il paziente è un candidato chirurgica ragionevole.

Nefrectomia radicale

La nefrectomia radicale è ancora un'opzione trattamento appropriato per selezionare T1 clinica tumori renali non suscettibili di PN. ORN può essere eseguita da una varietà di approcci chirurgici, più comunemente il 11 ° o il 12 ° costola resezione fianco o mini-fianchi (6-8 cm, senza costola resezione) incisions. I componenti del ORN tradizionale (ad esempio, regionale linfoadenectomia o surrenalectomia omolaterale) sono di solito raccomandato al momento della RN, ma la loro efficacia oncologica non è mai stato testato in studi prospettici. In un'epoca di TC e RM moderno, è estremamente raro che insospettati metastasi surrenali regionali linfonodali o omolaterali saranno incontrati nei pazienti con masse renali localizzati. LRN può essere effettuata da intraperitoneale, extraperitoneale, e approaches.88 mano assistita, 109-117 La scelta di ORN o LRN è in gran parte fatto da chirurgo discrezione e la formazione di fondo con attenta considerazione di numerosi fattori, tra cui pazienti corpo habitus; le dimensioni del tumore e la posizione; comorbidità; e la storia di interventi addominali o retroperitoneali precedenti. Dato che l'efficacia oncologica sembra essere equivalente, un approccio mini-invasivo è preferito ove possibile, data la selezione dei pazienti sensibile e competenze adeguate. Le complicanze urologiche e complicanze maggiori nonurological legate alla ORN verificano in 1,3% e il 5,9% dei casi, rispettivamente. Complicazioni unici per LRN in particolare e Laparoscopia in generale sono stati riportati dai singoli centri e sono più probabilità di verificarsi in precedenza in esperienze di un centro aperto di conversione si verifica in circa il 2,9-5,9% di casi. Nel corso degli ultimi 10 anni, diversi fattori importanti hanno portato molti oncologi urologici a riconsiderare l'uso di routine di RN per la gestione delle masse renali localizzati. Questi fattori comprendono: a) i risultati oncologici sono le stesse sia RN o PN è eseguita per i tumori renali corticali inferiori a 4 CM e meno di 7 cm in tutti i sottotipi istologici di tumore; b) in più serie contemporanea, nonostante lo stato di imaging arte, circa il 20% dei tumori renali T1 clinica sono neoplasie benigne (cioè, oncocitoma renale, angiomiolipoma grasso-poveri) e il 60% al 70% sono tumori indolenti con limitato potenziale metastatico; c) le preoccupazioni circa recidiva tardiva controlaterale dopo la cura del tumore dell'indice; d) la prova emergente che RN è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di CKD. L'ultimo punto è necessario un attento esame in quanto alla base di un principio fondamentale nella gestione delle cliniche masse T1 renali - approcci nephron-sparing deve essere utilizzato ogni qualvolta possibile. Rapporti confrontando risultati funzionali renali tra i pazienti sottoposti a PN o RN per masse renali T1 clinico ha rivelato che i pazienti strettamente abbinati sottoposti RN avevano più probabilità di avere proteinuria e una creatinina sierica> 2,0 mg / dl, una constatazione che è stato successivamente confermato utilizzando il calcolo della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) ottenuto dalla modifica della dieta nella malattia renale formula. Inoltre, prima di resezione del tumore in pazienti apparentemente sani con un apparentemente normale rene controlaterale, è stato riportato che il 26% dei T1a clinica renale pazienti con tumore avevano CKD preesistente, come definito da un eGFR di <60 ml / min / 1.73m2.130 dopo l'intervento, la probabilità di tre anni di CKD lieve (GFR <60 ml / min / 1,73 m2) è stata del 20% dopo PN , ma il 65% dopo RN. I valori corrispondenti per le probabilità di tre anni di moderata CKD (GFR <45 ml / min / 1,73m2) erano 5% per PN e 36% per la RN. L'analisi multivariata ha indicato che RN restava un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di nuova insorgenza CKD anche dopo il controllo per una serie di potenziali fattori di confondimento. Anche in assenza di insufficienza renale allo stadio terminale, è ormai accertato che CKD (eGFR 15-60 ml / min / 1,73m2) è associato ad un crescente rischio di eventi cardiovascolari, ospedalizzazione e di morte, la probabilità di che aumenta con il diminuire del eGFR, differenza della molto più giovani donatori di trapianto di rene accuratamente selezionati e, pazienti con tumore renale hanno una età media di più di 60 anni e spesso hanno condizioni mediche di comorbidità come diabete, ipertensione e malattie vascolari periferiche che possono influenzare la funzione renale al basale. Dati recenti dimostrano che RN è un fattore di rischio indipendente per OS peggiori rispetto a PN quando utilizzato in pazienti sottoposti a resezione abbinati di un tumore renale T1 clinica con un normale kidney.133 controlaterale Oltre alla interazione tra malattie cardiovascolari e CKD, ci sono qualità della vita dati che suggeriscono che i pazienti sottoposti a elettiva NSS hanno una migliore qualità complessiva legata alla salute della vita rispetto a quelli sottoposti a nefrectomia radicale senza differenze significative in costi di ospedale. Nonostante questi dati convincenti, prove da grandi database nazionali trasversali indica che RN è utilizzato in modo eccessivo negli Stati Uniti e all'estero e rappresenta ancora il 80% e il 90% delle operazioni per T1 clinica tumori renali sovrautilizzo di RN è una qualità importante di emissione cura che deve essere attentamente affrontato attraverso programmi educativi, e una maggiore formazione in entrambe le operazioni di nephron-sparing aperti e laparoscopica, e rinvii a chirurghi con queste tecniche nephron-sparing avanzati.

 

La nefrectomia parziale open

Aprire nefrectomia parziale rimane la modalità nephron-sparing con il corpo più consistente supporto dei dati e la più vasta esperienza clinica. Il numero di pazienti che hanno subito OPN riportato in letteratura supera il numero di pazienti che hanno subito tutte le altre forme di trattamento combinato (escluse ORN) per il trattamento di RCC localizzato. OPN rimane uno standard di cura per il trattamento del carcinoma renale localizzato data la sua ampia applicazione nel corso degli ultimi due decenni e la solidità dei suoi dati operativi e oncologici. Le indicazioni per OPN sono stati ben descritti previously e comprendono indicazioni assolute, relative e elettivi. Come tecnica chirurgica, OPN è versatile e riproducibile. Inoltre, il set di abilità richiesto è stato tradizionalmente più facilmente trasferita ai tirocinanti rispetto alle tecniche nephron-sparing minimamente invasive. Concetti chiave includono ottima esposizione, il controllo vascolare precoce, un'ampia escissione chirurgica con un margine negativo e ricostruzione del residuo renale per ridurre al minimo il rischio di emorragia post-operatoria o una fistola urinaria. I tempi d'ischemia possono essere mantenuti accettabilmente basso, e gran parte del rene non coinvolto spesso possono essere tenuti in ghiaccio durante l'intera procedura. Inoltre, in molti casi, la compressione manuale può ovviare alla necessità di serraggio vascolare. Per i casi più complessi, che richiedono escissioni e / o ricostruzioni difficili, periodi di ischemia fredda sono più facilmente raggiunti con eccellente results.139 funzionale L'utilizzo di piccole incisioni, epidurali perioperatorie, blocchi nervosi intercostali e analgesia controllata dal paziente e / o potenti anti-infiammatori agenti (cioè, ketorolac) sono tutti serviti per ridurre il dolore postoperatorio e accelerare il recupero dopo OPN. Eventi avversi gravi postoperatorie con OPN sono tra i più bassi di tutte le opzioni risparmiatori nephron-. Nonostante il profilo di rischio più elevato della maggior parte delle variabili demografiche in serie OPN (i pazienti più anziani, più grande di dimensioni medio del tumore, lesioni poste più centrale), il rischio di gravi eventi avversi rimane accettabilmente basso e paragonabile a tutte le altre opzioni di trattamento. Meta-analisi del gruppo di esperti scientifici ha indicato che i principali tassi di complicanze urologiche totali per OPN erano 6,3%, statisticamente simile ad altre forme di NSS, come LPN (9,0%), la crioterapia (4,9%) e RFA (6,0%). I principali tassi di complicazione nonurological per OPN erano 2,2%, il più basso di tutti gli interventi considerati. OPN è associato ad un tasso molto basso reintervento (1,6%) e / o tasso di ritrattamento. Uno studio randomizzato del EORTC confrontando RN di OPN per le piccole (<5 cm) tumori renali riscontrato un tasso leggermente più elevato di grave emorragia dopo NSS (3,1% vs. 1,2%), in aggiunta ad un tasso di 4,4% di fistola. However urinario, le differenze complessive complicanze erano minime nel contesto dei benefici di conservazione renale in questo studio. Fisiologicamente, OPN è associato con i dati più affidabili per quanto riguarda la conservazione della funzione di filtraggio e il più basso rischio di CKD, anche in setting elettiva Inoltre, a differenza di opzioni di trattamento ablativo minimamente invasiva e / o, OPN permette l'identificazione patologica definitiva (stadio , grado e istologia) del mass.140 renale trattati oncologicamente, OPN produce molto bassi tassi di recidiva locale e metastatica e alti tassi di CSS. In realtà, come misurato da quasi tutti gli endpoint oncologici, OPN spicca come tra i mezzi più efficaci di terapia per il carcinoma renale localizzato, anche se confrontato con RN. Dato dati emerge che suggeriscono che localizzato RCC ha una lunga storia naturale, 48 la constatazione che OPN ha tre a cinque volte più lungo follow-up medio di ogni altra modalità di trattamento nephron-sparing è anche degno di nota. La nefrectomia parziale è considerato uno standard di cura per il trattamento della massa renale clinico T1, in particolare nei pazienti con funzione renale compromessa, ma ora inclusi anche quelli con un normale rene opposto.

Nefrectomia parziale laparoscopica

Tra gli approcci nephron-sparing, revisione del panel ha indicato che LPN è stato utilizzato principalmente per il trattamento di piccoli tumori corticali (dimensione media del tumore 2,6 centimetri, simili a quelli trattati con crioablazione). Ciò suggerisce che i tumori trattati con LPN avevano più probabilità di essere di stadio patologico inferiori a quelli trattati dalla maggior parte degli altri mezzi. Inoltre, LPN è associato con il secondo più breve durata media di follow-up (20.8 mesi) solo crioablazione associato breve follow-up. Ci sono studi con limitati indirizzamenti di follow-up di almeno cinque anni. Conferma patologica era disponibile in tutti, ma una piccola percentuale di pazienti (<2%) sottoposti a LPN. LPN è tipicamente associato con tempi più lunghi ischemia calda rispetto ad altre tecniche di nephron-sparing. Conclusioni generali sul tempo di ischemia non possono essere offerti basati sulla meta-analisi poiché alcuni studi hanno riportato queste informazioni; Tuttavia, in uno studio combinato da grandi centri con la maggiore esperienza, tempo di ischemia calda era significativamente più breve (20 min) per OPN rispetto al LPN (31 min).  Alcuni studi suggeriscono un beneficio alla routine di bloccaggio hilar come mezzo per ridurre il sangue perdita, margini positivi e tempo operatorio durante LPN.  La preoccupazione principale è che l'aumento dei tempi d'ischemia caldi sembrano essere un predittore indipendente di ridotta funzionalità renale dopo PN. LPN stata associata con una statisticamente significativa importante tasso superiore urologico complicanze (9,0%) di una qualsiasi delle altre modalità di trattamento tranne OPN (6,3%). Il maggiore tasso di complicanze nonurological LPN (4,6%) non differisce da altri tipi di intervento, però. Tassi di conversione erano più alti per LPN al 3,9%, ma questi tassi erano statisticamente simili a quelli per crioablazione (3,5%) e LRN (3,0%). Inoltre, Breda et al. riportato i risultati di 855 LPNs da 17 centri e ha individuato un tasso di margine positivo del 2,4%. Queste statistiche che fa riflettere sottolineano il fatto che LPN appartiene nelle mani di un chirurgo esperto. Risultati oncologici e tassi di sopravvivenza riportati con LPN eseguite per neoplasie sono incoraggianti, ma molto preliminare. Più esteso follow-up e di analisi più sofisticate per il controllo per fattori di confondimento sarà richiesto. I pazienti con piccole lesioni periferiche che soddisfano i criteri per OPN dovrebbero essere considerati per LPN. I potenziali benefici della chirurgia mini-invasiva devono essere valutati contro il più alto rischio di complicanze e la possibilità di periodi di ischemia più lunghi. Tuttavia, con ulteriori progressi nella strumentazione laparoscopica e una maggiore diffusione delle competenze, il miglioramento dei risultati e più vasta applicazione di LPN è previsto in futuro.

Ablazione termica

Termici modalità ablative basate sonda offrono un approccio proattivo trattamento associato a un profilo di ripresa mini-invasiva. Le preoccupazioni in corso comprendono l'aumento tassi di recidiva locale rispetto a escissione chirurgica, polemiche sui parametri radiografici di successo e difficoltà con recupero chirurgico se richiesti. E 'possibile che i risultati associati con modalità ablative miglioreranno con ulteriori progressi nella tecnologia e applicazioni, e che alcune di queste preoccupazioni saranno risposte con più dati prolungati e esiti informativi. Tuttavia, anche nella loro dell'iterazione corrente, crioablazione e RFA rappresentare valide alternative di trattamento per molti pazienti più anziani o quelli con comorbidità importanti, presumendo la selezione dei pazienti giudiziosa e consulenza al paziente approfondita. Alla luce di queste preoccupazioni e la complessità del processo decisionale, si raccomanda un ruolo primario urologo nella consulenza e il processo di consenso informato.

Crioablazione

L'uso clinico di crioablazione per il trattamento di masse renali localizzati è stato inizialmente sviluppato principalmente da un ente che utilizza una piattaforma tecnologica stabile mediante un approccio laparoscopico e applicando criteri di selezione dei pazienti standard e regimi di follow-up. Dati successivi su crioablazione sono in gran parte dalla serie laparoscopica (8 studi), ma includono anche MRI- percutanea guidata (2), percutanea TC guidata (2 report dallo stesso istituto), US- percutanea guidata (1), aperto e laparoscopica (2 segnalazioni dello stesso istituto), e 1 studio multi-istituzionale guardando tutti i tipi di terapia ablativa. La maggior parte dei rapporti sono dagli Stati Uniti, con un solo dall'Europa (Italia) 0,151 Non ci sono ben disegnati studi prospettici di confronto crioablazione di RFA o ad altre forme di NSS. Con una sola eccezione, nessuna misura QOL sono previste in questi studi. In generale, vi è una sostanziale variabilità nei risultati riportati, strategie di trattamento e metodologie di follow-up. Alcuni ricercatori non hanno routine eseguire la biopsia preoperatoria. La maggior parte dei ricercatori non hanno effettuato biopsie postablation di routine; tuttavia alcuni ricercatori riportano uso selettivo di biopsie postablation confermare recurrence. Il maggiore tasso di complicanze urologiche per crioablazione è stata del 4,9%; questo tasso è simile ai tassi di RFA, OPN e ORN e significativamente inferiori per LPN. La complicanza più comune riportata con crioablazione è emorragia, di solito a causa di frattura renale, 153.155 ma studi riportano anche lesioni al pancreas e ostruzione ureterale. La crioablazione è associata a una buona conservazione della funzionalità renale in assenza di complicazioni, ma la perdita renale è stata riportata in presenza di complicazioni. È interessante notare che i tassi di conversione per crioablazione (3,5%) sono simili a LPN tariffe (3,9%) e quasi il doppio di quello tariffe RFA (1,6%). Ai fini della meta-analisi del panel, un tumore è stata definita come incompletelyablated se necessario più di una sessione di ablazione per ottenere l'eliminazione dalla radiographiccriteria in conformità con le raccomandazioni del gruppo di lavoro sulla immagine-guidata Tumor Ablation. Questo è un punto che è la chiave di lettura di questi dati. Crioablazione è stato associato con un tasso significativamente più basso di ablazione incompleta (4,8%) rispetto RFA (14,2%). È importante notare, tuttavia, che la laparoscopica vs. tecniche percutanee può essere variabili rilevanti da considerare. In particolare, la maggior parte degli studi sono stati eseguiti in laparoscopia crioablazione, e la maggior parte degli studi sono stati effettuati per via percutanea RFA. Quando gli studi di ablazione sono stati confrontati basata solo sulla tecnica, studi percutanei avevano tassi significativamente più alti di ablazione incompleta rispetto agli studi laparoscopiche (13,9% vs 2,1%). Questo modello rimase quando studi crioablazione percutanea sono stati confrontati con studi crioablazione laparoscopica (10,5% vs 2,2%). Mentre si è tentati di concludere che la tecnica o approccio può avere un impatto i risultati, queste informazioni si basa sulle relazioni limitate nel crioablazione percutanea e la letteratura laparoscopica RFA. Inoltre, l'influenza di selezione, tecnica e segnalazione pregiudizi può giocare un ruolo in queste differenze. I risultati di sopravvivenza per crioablazione devono essere interpretati nel contesto di campioni di piccole dimensioni, la durata di follow-up a breve e un numero limitato di studi. Il follow-up più lungo pubblicato di tre anni si basa su due studi (Gill et al., Davol et al.), che avevano tassi simili CSS. Nel complesso, crioablazione totali tassi RFS erano inferiori tassi per LPN, OPN e LRN, e relativamente simile a RFA e prezzi ORN. Questo tasso inferiore può riflettere, in parte, la definizione utilizzata per la recidiva locale come qualsiasi malattia che rimane nel rene trattati dopo la prima ablazione. Tassi crioablazione RFS locali erano significativamente più bassi rispetto a qualsiasi altro intervento tranne RFA. RFS metastatici e CSS anche stati inferiori per crioablazione che per LPN; questa differenza può essere correlato all'età del paziente di età superiore o altri bias di selezione. Metastasi sono rari in questa popolazione, ma alcuni pazienti con piccoli tumori localizzati continuato a sviluppare metastasi. Questo sembrava a verificarsi soprattutto in quelli con malattia residua non trattata, comprovante una preoccupazione costante di questo tipo di evento clinico. Crioablazione renale può essere una opzione di trattamento per il paziente ad alto rischio chirurgico, che non è un candidato per l'osservazione o che vuole un trattamento attivo, e che accetta con piena comprensione della necessità di una sorveglianza permanente radiografica e ripetere la biopsia dopo il trattamento. Questa opzione di trattamento deve essere considerata alla luce delle aliquote RFS ridotte rispetto a escissione chirurgica. Le biopsie (più core oltre a FNA) sono fortemente incoraggiati prima della terapia e anche dopo la terapia quando si sospetta recidiva o ablazione incompleta (per lo meno) o come una routine in tutti cases.148 Dati recenti suggeriscono che il recupero chirurgico di fallimenti crioablazione può essere difficile a causa della reazione fibrotica nello spazio perirenale e può essere associato a complicanze significative.

Ablazione con radiofrequenza

Ablazione è una delle modalità di trattamento più recentemente sviluppati per i tumori renali localizzati. Riflettendo questo, letteratura RFA recensito da pannello riportato un follow-up medio di soli 22,9 mesi. Tuttavia, pubblicati serie emergenti dal 2002 hanno accumulato più di 700 pazienti trattati con RFA finora. La maggior parte dei RFAS vengono eseguite per via percutanea sotto guida TC con solo pochi centri con un approccio laparoscopico. I pazienti trattati con RFA e condividere crioablazione demografici simili e criteri di selezione, soprattutto per i pazienti a rischio chirurgico elevato e le dimensioni del tumore renale di <3 cm. La popolazione trattata con ablazione è più vecchio (media, 68,5 anni) e comprende reni più solitarie rispetto a qualsiasi altro tipo di trattamento. Inoltre, RFA viene ora comunemente utilizzata per il trattamento di salvataggio di pazienti con RCC ereditaria perché può essere eseguita per via percutanea. Ad oggi, non ci sono studi randomizzati per confrontare la laparoscopica e gli approcci percutanei o per confrontare RFA e crioablazione. Tutte le serie sono pubblicati studi osservazionali retrospettivi. Risultati ablazione con radiofrequenza in un minor numero di conversioni rispetto ad altre procedure, ad eccezione di OPN; tuttavia, i pazienti possono richiedere reintervento più frequentemente rispetto ad altre opzioni di trattamento. Le complicanze associate con RFA sono simili a quelli riportati con altre modalità di trattamento. Una grande percentuale di patologia tumorale nel gruppo RFA era indeterminato, molto probabilmente a causa dell'uso comune delle FNA piuttosto che tessuto di base biopsia prima di ablazione. I risultati di efficacia per RFA sono 85,2% totale e il 87% RFS locale, ma questo deve essere interpretato nel contesto di una serie di fattori di confusione. Anche se CSS e metastatici RFS dopo RFA ha mostrato favorevoli risultati iniziali, il follow-up è stato troppo breve in più riferito serie per sostenere conclusioni definitive e confronti. In conformità con le raccomandazioni del gruppo di lavoro sulla guidata dalle immagini Tumor Ablation, 93 RFA è stata definita come conseguente localrecurrence nella nostra analisi, se il tumore originale è stato incompleto ablato al ablationsession iniziale. Questa definizione può aver contribuito agli alti tassi di recidiva locale associati RFA. Come indicato nella sezione crioablazione sopra, l'approccio chirurgico percutaneo prodotto tassi di ablazione superiore incompleti rispetto l'approccio laparoscopico. Inoltre, i tassi di RFS locali e RFS totale erano significativamente più alti nel laparoscopica rispetto all'approccio percutaneo, rispettivamente, quando gli studi di ablazione sono stati valutati insieme. In sintesi, RFA è una opzione di trattamento minimamente invasivo per masse renali localizzati, soprattutto per i pazienti che rappresentano un alto rischio chirurgico. Tecnica standard manca nella letteratura corrente, e criteri di follow-up non sono ben definiti. Percutanea biopsia renale con o senza FNA sono fortemente incoraggiati in pazienti sottoposti a termoablazione. L'approccio percutaneo, anche se meno invasiva, ha un tasso più elevato di ablazione incompleta rispetto all'approccio laparoscopico, un fenomeno che può anche essere influenzato dalla tecnica di polarizzazione (vedi Limiti della letteratura). Dati recenti suggeriscono che il recupero chirurgico di fallimenti RFA può anche essere difficile e soggetta a complicazioni significative.

Panoramica

La letteratura riflette l'evoluzione di nuove modalità di trattamento che comprendono HIFU, radiochirurgia, MWT, LITT, PCU, così come altre nuove tecnologie. I risultati clinici sono limitati a un piccolo numero di pazienti e di breve termine di follow-up, e queste modalità sono più considerate di sviluppo.

 

Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità

 

Anche se attraente come una terapia non invasiva di tumori maligni, transcutanea HIFU ha dei limiti. Vallancien et al. ha riferito il primo studio di fattibilità di HIFU coinvolto otto pazienti con tumors.156 renale Essi hanno rilevato prove di ablazione nelle aree trattate dopo i campioni sono stati asportati, ma incontrano ustioni nel 10% dei pazienti. Altri hanno tentato HIFU per cure palliative con risultati misti. Tutti gli studi hanno mostrato eradicazione incompleta di tumore, cioè, tumore praticabile a escissione o imaging follow-up. Poiché HIFU si basa ultrasuoni, artefatti (ombra acustica, riverbero e rifrazione) possono influenzare la sua utilità. Svantaggi supplementari includono l'impossibilità di monitorare la progressione trattamento in tempo reale, profondità zona focale limitato, il rischio di lesioni o di ostruzione da visceri piena d'aria (due punti) e difficoltà nel sincronizzare targeting con movimenti respiratori. Extracorporea HIFU ablazione deve affrontare sfide tecniche sostanziali. Tempi di trattamento a lungo (5,4 ore, intervallo 1,5-9 ore), piccole zone di ablazione (meno di 10 mm) e gli effetti collaterali (sito di trattamento di disagio / febbre, ustioni) ostacolano la sua utilità. La tecnologia HIFU è ancora modificato, il numero di pazienti trattati e riportato rimane piccolo (meno di 100 trattati), e non produce completa ablazione del tumore riproducibile, quindi, non vi sono prove sufficienti a disposizione per sostenere HIFU oltre uso sperimentale, a questo punto.

 

Radiochirurgia ("Cyberknife")

 

La revisione della letteratura ha identificato un solo umano studio di fase 1 di radiochirurgia che coinvolge tre pazienti che sono stati trattati con una dose di radiazioni di 4 Gy / frazione x 4 frazioni, seguito otto settimane più tardi da RN o PN.161 Non sono stati osservati eventi avversi o tossicità, con un follow-up medio di 12 mesi. I risultati hanno mostrato un paziente con tumore necrotico, mentre gli altri due avevano evidenza patologica di cellule tumorali vitali. Questi risultati erano certamente incoraggianti considerando che in modelli animali, l'ablazione non è stato osservato fino ad ottenere un obiettivo di 40 Gy. Altri dati preclinici hanno scoperto che 16 reni di suini con sequenziale valutazione istologica dimostrato fibrosi completo a segno otto settimane. In uno studio retrospettivo, la sicurezza e l'efficacia locale di radiochirurgia in RCC primaria metastatico o non operabile è stata valutata. Trenta pazienti con RCC metastatico o non operabile RCC primaria hanno ricevuto alte dosi di radiazioni stereotassica frazione; 82 lesioni sono state trattate con / schemi di frazionamento di dose varia (8 Gy x 4, 10 Gy x 4, 15 Gy x 2 o 15 Gy x 3) secondo la posizione e le dimensioni di destinazione. Controllo locale, definito come radiologicamente malattia stabile o parziale risposta / completo, è stata ottenuta nel 98% delle lesioni trattate, anche se il 19% delle lesioni ha avuto un follow-up di meno di sei mesi. Una risposta completa è stata ottenuta nel 21% delle lesioni trattate, con malattia stabile / risposta parziale nel 58% a una mediana di 52 mesi (range 11-66) per i pazienti che vivono e 18 mesi (range 4-57) per i pazienti deceduti. Gli effetti collaterali sono stati di grado basso e facilmente gestibile nel 90% dei casi, e OS è stato di 32 mesi. In conclusione, la radiochirurgia in chirurgia renale è una modalità sperimentale e la sperimentazione umana in pazienti con malattia localizzata sono solo all'inizio. È extracorporea; sono necessarie più sessioni di trattamento; e sembra essere sicuro, senza tossicità acuta segnalati. E 'minimamente invasiva, ma richiede ancora una biopsia e il posizionamento dei marcatori fiduciali. Lo stato di radiochirurgia per i tumori renali localizzati rimane sperimentale in questo momento.

Altre modalità

Altre tecnologie ablativi energia come MWT, LITT, e PCU sono ancora in fase di sviluppo. Microonde termoterapia. In MWT, l'energia viene fornita attraverso un'antenna posizionato direttamente nella lesione, generare un campo elettromagnetico che provoca una rapida oscillazione ioni e produce calore per attrito. MWT è simile in linea di principio a RFA, ma può generare calore 100 volte più veloce e può essere meno sensibili al calore lavandini. In un modello in vivo coniglio di RCC, MWT non sembra essere efficace. Carcinosi è verificato più frequentemente dopo la terapia a microonde con questo modello. Microonde ablazione seguito da nefrectomia è stata valutata in un unico studio di fase 1, in cui non sono stati osservati aree di salto nelle zone sottoposti ad intervento chirurgico. Laser interstiziale terapia termale. LITT fornisce energia attraverso il posizionamento di una fibra laser specializzata direttamente nella lesione. La luce laser viene convertita in calore> 55 ° C e provoca necrosi tissutale. In uno studio di Deane e colleghi, 166 LITT ha mostrato una riduzione del volume valorizzazione (percentuale di volume approssimativo tumore che è 'valida') dal 73,7% al 29,5%, ma le implicazioni cliniche di questo risultato non sono chiare.  Pulsed cavitazione a ultrasuoni. Il transcutanea, non termici, effetti meccanici di onde ci si pensa di avere un vantaggio rispetto ai sistemi di ablazione basata temperatura per i quali targeting preciso della lesione è più dipendente da fattori locali. PCU utilizza effetti cavitazionale a tessuti bersaglio danni variando parametri acustici. Nessun danno collaterale termico sistema tessuto circostante e la pelle o la raccolta è stato notato. Un potenziale complicazione teorica è la diffusione di cellule maligne dalle forze di taglio generate dalla procedura. I dati circa PCU sono limitati a due studi preclinici che coinvolgono un modello suino in vitro e uno studio in vivo nei conigli.

Limitazioni della letteratura

Il gruppo di esperti ha individuato i principali limiti della letteratura disponibile. Disegno dello studio non ottimale è stata la limitazione predominante in tutti gli studi, con una quasi totale assenza di dati prospettici o randomizzati. Bias di selezione (ad esempio, le differenze di età dei pazienti e dimensioni del tumore) è evidente in tutti gli interventi. Durata ampiamente divergente di follow-up per le varie modalità è un altro importante fattore di confondimento. Debolezze aggiuntive includono la mancanza di reporting standardizzato e sostanziale variabilità tecniche applicate, definizioni di successo, segnalazione di complicanze e altri risultati correlati. Complicazioni sono stati riportati in modo variabile o, talvolta, sono stati completamente omessi. La funzione renale è stata di solito indicata in valori di creatinina sierica di pre e post-trattamento in contrasto con eGFR o clearance della creatinina come determinato da una raccolta urinaria di 24 ore. Molti di AS e ablativi studi mancavano dati patologici come ha fatto alcuni studi chirurgici. La nomenclatura per renale anatomia massa è anche molto variabile tra gli studi, limitando la possibilità di confrontare i risultati tra le diverse istituzioni. Segnalazione e probabilmente esistono anche pregiudizi pubblicazione; studi con tassi di complicanze maggiori, ricorrenze o altri risultati inferiori non tendono a essere pubblicati. Ad esempio, alcuni dati riguardanti la morbilità della RN sono stati pubblicati fino all'avvento di LRN. Limitato follow-up clinico è disponibile per molti dei thestudies, in particolare per le terapie ablative, LPN e AS, rendendo i loro risultati oncologici soggetti polarizzazione al follow-up. Infine, vi è il problema della tecnica bias. Questo problema è più evidente per la letteratura sulle terapie ablative, ma è applicabile ad altri interventi che mancano di standardizzazione. Ad esempio, la terapia percutanea è facilmente ripetuto mentre la terapia non è laparoscopica. Questo influenza indubbiamente il comportamento del medico curante al momento della terapia. In particolare, perché la tecnica percutanea permette ritrattamento relativamente semplice, il medico può utilizzare un approccio più conservativo. Al contrario, perché ritrattamento è più difficile in laparoscopia, il medico può essere più aggressivo e approfondita sulla prima procedura. Come sottolineato, ci sono molteplici fattori di confondimento che influenzano l'interpretazione dei risultati themeta-analitica. I risultati qui riportati devono essere apprezzati nel contesto di queste limitazioni. In particolare, la meta-analisi non può spiegare o pregiudizi corrette inerenti disegni di studio deboli e della mancanza di randomizzazione. I futuri sforzi di ricerca devono minimizzare thelimitations di cui sopra con i potenziali, disegni randomizzati, i criteri di selezione omogenei e trasparenti, applicazione tecnica standardizzata e segnalazione metodico dei risultati.

Pannello consenso riguardo modalità di trattamento

Nonostante i limiti sopra descritti della letteratura, il gruppo è stato in grado di raggiungere i seguenti consenso sulle varie modalità di trattamento: Nephron-sparing chirurgia dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti con una massa renale T1 clinica come un principio fondamentale, presumendo un adeguato controllo oncologico può essere raggiunto, sulla base di dati convincenti che dimostrano un aumento del rischio di insufficienza renale cronica associata a RN e una correlazione diretta tra CKD e morbosa eventi cardiovascolari e la mortalità su base longitudinale. RN è ancora una valida opzione quando necessario in base alle dimensioni del tumore, la posizione o l'aspetto radiografico se i giudici chirurgo che NSS non è fattibile o consigliabile. Un approccio laparoscopico RN è ora uno standard stabilito e dovrebbe essere considerato se è richiesta tale procedura è associato con un recupero più rapido. La sorveglianza attiva è una scelta ragionevole per la gestione delle masse renali localizzati che dovrebbero essere discussi con tutti i pazienti e dovrebbe essere una considerazione primaria per i pazienti con aspettativa di vita ridotta o estesa comorbidità che li renderebbe ad alto rischio per l'intervento. Per i pazienti che sono candidati per un intervento, consulenza su AS dovrebbe includere una discussione equilibrata del piccolo ma reale rischio di progressione del cancro, la mancanza di terapie di salvataggio curative se metastasi sviluppare, possibile perdita di finestra di opportunità per NSS e sostanziali limitazioni della corrente AS letteratura. I tumori più grandi (> 3-4 cm) e quelli con l'aspetto aggressivo, come infiltrativa modello di crescita, possono essere associati ad un aumentato rischio e dovrebbero essere gestite in modo proattivo, se possibile.

> Ablazione termica (crioablazione o RFA), sia percutanea o laparoscopica, è una opzione di trattamento disponibile per il paziente ad alto rischio chirurgico che vuole trattamento attivo e accetta la necessità di una sorveglianza radiologica a lungo termine dopo treatment. Tumor biopsia (nucleo biopsia è consigliato per una migliore accuratezza diagnostica) deve sempre essere eseguita prima del trattamento per definire istologia e dovrebbe anche essere considerato dopo il trattamento, in particolare se vi è il sospetto di recidiva. Counseling su ablazione termica dovrebbe includere una discussione equilibrata del maggior rischio di recidiva locale rispetto a escissione chirurgica, potenziale necessità di reintervento, la mancanza di ben collaudati parametri radiografici per il successo, il potenziale di difficile recupero chirurgico se si trova la progressione del tumore e la sostanziale limiti dell'attuale letteratura ablazione termica. I tumori più grandi (> 3,5 cm) e quelli con forma irregolare o aspetto infiltrativa può essere associato ad un aumentato rischio di recidiva, quando sono gestiti con termoablazione. L'asportazione chirurgica di PN è uno standard di riferimento per la gestione delle masse T1 renali clinici, sia per le indicazioni imperative o elettive, data l'importanza della conservazione del parenchima renale e di evitare di CKD. Questa modalità di trattamento è notevolmente sottoutilizzato. PN ha affermato longitudinali esiti oncologici dati comparabili a RN. Adeguate competenze e attenta selezione dei pazienti sono importanti. Un approccio laparoscopico in grado di fornire più rapida convalescenza, ma è stato associato ad un aumentato rischio di gravi complicanze urologiche e tempi di ischemia più calde rispetto alle tradizionali OPN. In generale, OPN è preferito per casi complessi, come tumore nel ilo renale, tumore in rene solitario o tumori multipli. Il gruppo di esperti ha sviluppato le seguenti affermazioni orientativi da un'attenta valutazione del meta-analisi, l'uso di perizia, quando i dati sono stati carenti o incomplete, e il consenso del pannello. Ciò vale sia per il trattamento di pazienti con masse renali T1 clinici. Inerente a queste affermazioni delle linee guida è l'importanza della individualizzazione valutazione diagnostica del paziente e la terapia. Nel tentativo di riconoscere variazioni clinici comunemente riscontrati, ogni istruzione guida indirizza uno specifico paziente.

Per indicizzare tutti i pazienti

Standard: I medici devono avere uno studio di imaging trasversale di alta qualità (TC o RM) con e senza mezzo di contrasto (in presenza della funzione renale adeguata) per valutare miglioramento del contrasto, escludere angiomiolipoma, valutare per localmente caratteristiche invasive, definire l'anatomia rilevante e valutare lo stato del rene controlaterale e la sua vascolarizzazione.

Standard: I medici dovrebbero discutere con il paziente l'attuale comprensione della storia naturale di clinici fase 1 masse renali, i rischi relativi di benigno vs patologia maligna e il ruolo potenziale di sorveglianza attiva.

Complessivamente, circa il 20% delle cliniche T1 fase migliorando masse renali sono benigni. Inoltre, una variante potenzialmente aggressivo è osservata solo nel 20% al 25% di tutte RCCs in questo intervallo di grandezza. Le dimensioni del tumore e di genere sono importanti determinanti per il rischio di patologia benigna vs. maligna.

Standard: percutanea renale biopsia nucleo di massa, con o senza agoaspirato dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti sottoposti ablazione termica e nei pazienti per i quali si potrebbe avere un impatto di gestione, in particolare i pazienti con segni clinici o radiografici suggestivi di linfoma, ascesso o metastasi.

Standard: Medici dovrebbe rivedere con il paziente le opzioni di trattamento disponibili e dei benefici e dei rischi concomitanti, tra cui considerazioni oncologici, considerazioni funzionali renali e potenziali morbidità.

Standard: I medici devono consigliare il paziente circa i potenziali vantaggi di un approccio terapeutico-nephron sparing nelle impostazioni imperativi e opzionali. Questi vantaggi comprendono evitare la necessità di dialisi e un ridotto rischio di sviluppare la malattia renale cronica con la morbilità e la mortalità addetto. Nefrectomia radicale può portare ad un aumento del rischio di insufficienza renale cronica, che è associato ad un aumentato rischio di eventi cardiaci morbosi e di morte in base a studi basati sulla popolazione. La gestione dovrebbe concentrarsi sull'ottimizzazione della funzionalità renale piuttosto che semplicemente restando la necessità di dialisi.

Per paziente n ° 1: un paziente sano con un T1a clinico (= 4.0 cm) migliorando massa renale

Standard: Complete escissione chirurgica dalla nefrectomia parziale è uno standard di cura e deve essere fortemente considerata.

Entrambi gli approcci aperti e laparoscopica a PN possono essere considerati, a seconda delle dimensioni del tumore, la posizione e l'esperienza del chirurgo. LPN può fornire un recupero più rapido, anche se questo approccio è stato associato con tempi ischemici caldi e un aumento del rischio di complicanze urologiche compresa emorragia post-operatoria e la fistola urinaria. La maggior parte dei pazienti con rene unico, preesistente disfunzione renale, tumore ilare, tumori multipli o tumore prevalentemente cistica sono meglio gestiti con il tecnica chirurgica aperta. Con una migliore strumentazione laparoscopica e una maggiore diffusione di competenze, risultati migliori e più vasta applicazione di LPN è previsto in futuro.

Standard: nefrectomia radicale dovrebbe essere discusso come uno standard alternativo di cura, che può essere eseguita se una nefrectomia parziale non è tecnicamente fattibile, come determinato dal chirurgo urologico.

Nefrectomia radicale può portare ad un aumento del rischio di insufficienza renale cronica, che è associato con un aumentato rischio di eventi cardiaci morbosi e di morte in base a studi basati sulla popolazione. La gestione dovrebbe concentrarsi sull'ottimizzazione della funzionalità renale piuttosto che semplicemente restando la necessità di dialisi. PN è una procedura fortemente sottoutilizzata che spesso è fattibile anche per i tumori centrali o ilari, data adeguata esperienza chirurgo. Tuttavia, i tumori renali localizzati occasionali in questo intervallo di grandezza non sono suscettibili di PN, RN e dovrebbe essere considerato uno standard alternativo di cura. Un approccio laparoscopico in grado di fornire una ridotta perdita di sangue e un recupero più rapido e deve essere considerata, presumendo un'adeguata esperienza chirurgo.

Opzione: ablazione termica, come la crioablazione o ablazione con radiofrequenza, dovrebbe essere discusso come opzione di trattamento meno invasivo, ma recidiva locale del tumore è più probabile che con l'asportazione chirurgica, misure di successo non sono ben definiti, e il recupero chirurgico può essere difficile.

Ablazione termica è associata ad un sostanziale aumento del rischio di recidiva locale, la maggioranza dei quali può essere gestito con un secondo tentativo di ablazione termica. Tuttavia, alcuni recidive locali, non sono suscettibili di tale approccio e richiedono salvataggio chirurgico. In questa impostazione la chirurgia laparoscopica e PN spesso non sono possibili grazie alla vasta fibrosi reattiva nello spazio perirenale. Inoltre, le misure di successo per l'ablazione termica sono venuti in discussione con alcuni studi che dimostrano cellule tumorali apparentemente vitali, nonostante la perdita di mezzo di contrasto. E 'possibile che i risultati associati con modalità ablative miglioreranno con ulteriori progressi nella tecnologia e applicazioni; Tuttavia, la selezione dei pazienti giudiziosa e consulenza rimangono di fondamentale importanza per queste tecnologie meno invasive.

Opzione: sorveglianza attiva con intervento ritardato dovrebbe essere discussa come opzione per i pazienti che desiderano evitare il trattamento e disposti ad assumere il rischio oncologico.

Circa l'80% di tutte le masse renali clinici T1a sono maligni, e di questi, circa il 20% e il 30% dimostrare caratteristiche istologiche potenzialmente aggressivi. Il rischio di progressione del tumore che potrebbe precludere NSS o portare a metastasi sistemiche inservibili non è ben definito nella letteratura corrente. Maggiore biopsia massa renale (che incorpora le analisi molecolari) promettente per valutare il potenziale aggressivo; Tuttavia, ulteriori ricerche saranno necessarie per definire l'utilità ei limiti di questo approccio. Pazienti sani considerando come devono essere disposti ad assumere un rischio calcolato di progressione del tumore.

Per Paziente No. 2: Un paziente con importanti comorbilità / aumentato rischio chirurgico e clinico T1a (= 4.0 cm) migliorando massa renale

Standard: Complete escissione chirurgica dalla nefrectomia parziale deve essere discussa come standard di cura con un aumento del rischio chirurgico in questo paziente.

Nefrectomia parziale è associata ad un aumento del rischio di morbilità perioperatoria rispetto a RN, una considerazione pertinente per questo paziente ad un aumentato rischio di un intervento chirurgico. Tuttavia, PN o altri approcci nephron-sparing devono essere considerati quando la conservazione della funzione renale è un problema primario. Entrambi gli approcci aperti e laparoscopica a PN possono essere considerati, a seconda delle dimensioni del tumore, la posizione e l'esperienza del chirurgo.

Standard: nefrectomia radicale dovrebbe essere discusso come standard di cura con un aumentato rischio di complicanze chirurgiche e malattia renale cronica in questo paziente.

La nefrectomia radicale è un altro standard di cura in questa popolazione di pazienti ad alto rischio con comorbidità sostanziale. Tuttavia, RN può portare ad un aumento dell'incidenza di CKD, con i suoi rischi che ne conseguono, e alcuni pazienti possono avere indicazioni relative o indispensabile evitare RN. Un approccio laparoscopico alla RN può fornire una ridotta perdita di sangue e un recupero più rapido e deve essere considerata, presumendo un'adeguata esperienza chirurgo. Raccomandazione: ablazione termica deve essere discussa come opzione di trattamento meno invasivo che può essere vantaggiosa in questo alto rischio chirurgico del paziente, riconoscendo l'aumento del rischio di recidiva locale del tumore rispetto a escissione chirurgica. Ablazione termica è una scelta ragionevole per questo ad alto rischio chirurgico del paziente che consente il trattamento attivo, senza i rischi associati con importante intervento chirurgico. Tuttavia, un aumento del rischio di recidiva locale dovrebbe essere discusso durante la consulenza. Raccomandazione: sorveglianza attiva dovrebbe essere offerto come un approccio accettabile che può ritardare o evitare la necessità di un intervento in questo paziente ad alto rischio. La sorveglianza attiva è stata associata a tassi relativamente bassi di crescita tumorale e nella progressione metastatica durante a breve termine (da 2 a 3 anni) di follow-up. Complessivamente, circa il 20% dei clinici masse renali T1a sono benigni, e una variante potenzialmente aggressivo è osservata solo nel 20% -30% di tutte RCCs in questo intervallo di grandezza. Come dovrebbe essere una considerazione preminente in pazienti con aspettativa di vita ridotta o coloro che sono particolarmente a rischio per l'intervento proattivo.

Per indice Paziente No. 3: Un paziente sano con un T1b clinica (> 4,0 cm a <7,0 cm), aumentando la massa renale

Standard: nefrectomia radicale dovrebbe essere discusso come standard di cura per i pazienti con un normale rene controlaterale.

Nefrectomia radicale è associata a morbidità perioperatoria meno di PN e rimane uno standard di cura per i tumori T1b clinici, presumendo un normale rene controlaterale. Un approccio laparoscopico in grado di fornire una ridotta perdita di sangue e un recupero più rapido e deve essere considerata, presumendo un'adeguata esperienza chirurgo.

Standard: Complete escissione chirurgica dalla nefrectomia parziale deve essere discussa come uno standard alternativo di cura, in particolare quando vi è la necessità di preservare la funzione renale.

Anche in pazienti con un normale rene controlaterale, RN può portare ad un aumento del rischio di insufficienza renale cronica, che è associato con un aumentato rischio di eventi cardiaci morbosi e di morte sulla base di studi basati per popolazione. PN è uno standard alternativo di cura per questo paziente, presumendo la localizzazione del tumore favorevole e adeguata esperienza chirurgo.

Opzione: ablazione termica può / possono essere discussa come opzione di trattamento che è meno efficace a causa di un aumento del rischio di recidiva locale.

I tumori che 4 cm a 7 cm di diametro sono difficili da trattare in modo adeguato con l'ablazione termica, e il rischio di recidiva e di complicanze locali sono alti in questa popolazione di pazienti. Ablazione termica può rappresentare gestione non ottimale per questo paziente sano, e questo dovrebbe essere sottolineato durante la consulenza del paziente.

Opzione: sorveglianza attiva con intervento ritardato può / possono essere discussa come opzione nei pazienti che vogliono evitare l'intervento chirurgico e sono disposti ad accettare un aumento del rischio di progressione del tumore rispetto alla nefrectomia parziale o nefrectomia radicale.

Il rischio di malignità e caratteristiche istologiche potenzialmente aggressivi è notevolmente aumentato per i tumori T1b clinici. Quindi, il rischio di progressione del tumore che potrebbe precludere approcci risparmiatori nephron- o portare a metastasi sistemiche inservibili è anche aumentato. AS possono rappresentare gestione non ottimale in questo scenario e deve essere considerato solo in pazienti che sono disposti ad assumere un alto rischio di esiti avversi oncologici relativi all'intervento ritardato.

Per paziente n ° 4: Un paziente con importanti comorbilità / aumento del rischio chirurgico e T1b clinica (> 4,0 cm a <7,0 cm), aumentando la massa renale

Standard: nefrectomia radicale dovrebbe essere discusso come standard di cura per i pazienti con un normale rene controlaterale, anche se può essere associata a morbilità chirurgica e un aumentato rischio di malattia renale cronica.

Nefrectomia radicale è associata a morbidità perioperatoria meno di PN, una considerazione pertinente per questo paziente ad un aumentato rischio di un intervento chirurgico. RN rimane quindi uno standard di cura, presumendo un normale rene controlaterale. Tuttavia, RN può portare ad un aumento del rischio di insufficienza renale cronica, con i suoi rischi che ne conseguono, e alcuni pazienti possono avere indicazioni relative o indispensabile evitare RN. Un approccio laparoscopico alla RN può fornire un più rapido recupero e dovrebbe essere considerato, presumendo un'adeguata esperienza chirurgo.

Raccomandazione: completa asportazione chirurgica da nefrectomia parziale dovrebbe essere discusso come modalità consigliato quando vi è la necessità di preservare la funzione renale, anche se può essere associata ad un aumento morbilità urologica.

Nefrectomia parziale può essere associato ad un aumentato rischio di morbilità urologica, una considerazione importante in questo paziente ad alto rischio. Tuttavia, PN o altri approcci nephron-sparing devono essere considerati quando la conservazione della funzione renale è un problema primario.

Raccomandazione: sorveglianza attiva dovrebbe essere discusso con i pazienti che vogliono evitare l'intervento chirurgico o che sono considerati ad alto rischio per la terapia chirurgica.

Il rischio di progressione del tumore che potrebbe precludere approcci nephron-sparing o portare a metastasi sistemiche inservibili può essere aumentato in questo paziente. Tuttavia, come dovrebbe essere una considerazione preminente in pazienti con aspettativa di vita limitata o coloro che sono particolarmente a rischio per l'intervento proattivo.

Opzione: ablazione termica può / possono essere discussa come opzione di trattamento che è meno efficace a causa di un aumento del rischio di recidiva locale.

Tumori clinici T1b sono difficili da trattare in modo adeguato con l'ablazione termica, e il rischio di recidiva e di complicanze locali sono alti in questa popolazione di pazienti.

Nuova ricerca / Direzioni future

Applicazione della medicina basata sull'evidenza: In generale, gli studi futuri che tentano di confrontare diverse modalità di trattamento ei loro risultati devono essere progettati in maniera prospettica, avere criteri uniformi di selezione, protocolli di trattamento standardizzati e strategie coerenti di follow-up utilizzando marcatori su tessuti di successo e di essere idealmente eseguita in fashion.

Sono necessari marcatori di successo clinico che potrebbero essere utilizzati per integrare i risultati radiografici. Come nuove modalità ablative e non invasivi saranno disponibili, sarà sempre più inaccettabile per attendere i risultati a lungo termine delle valutazioni radiografiche. Risultati QOL dovrebbero essere incorporati nella valutazione dei trattamenti di masses.171 renale localizzato.

Risultati oncologici / ricerca traslazionale: La classificazione del RCC in tipi distinti con differenti morfologia, il genotipo e il risultato clinico probabile ha portato ad una nuova valutazione dei parametri prognostici. Ulteriori parametri di messa in scena e pronostico attendono la scoperta di nuovi marcatori molecolari per i vari RCC morphotypes. Le indicazioni per AS dovrebbero essere definite per ogni paziente, e il loro indice di età e comorbidità devono essere segnalati. Sono necessari ulteriori studi di AS con-lungo termine di follow-up per definire i veri rischi associati a questo approccio. La ricerca sul ruolo della biopsia renale massa arricchito da profilo molecolare, con correlazione con reperti patologici e risultati a lungo termine, dovrebbe essere una priorità assoluta in questo campo. Ulteriori sforzi per chiarire le a lungo termine effetti collaterali metabolici di diminuzione funzionamento massa nefrone come conseguenza di RN per RCC possono non solo migliorare la comprensione degli effetti plieotrophic della malattia renale progressiva nel contesto di RN, ma possono fornire un ulteriore razionale per l'adozione di strategie nephron-sparing per il trattamento del carcinoma renale. Tali studi saranno espandere la nostra comprensione dei fattori di rischio e le conseguenze di calo scoscese in funzionale nephron mass. Inoltre, nuove forme di protezione ischemica (farmacologica, immunologica) dovrebbe essere ulteriormente indagato come un modo per ridurre al minimo i danni renali e quindi, potenzialmente, migliorare la fattibilità e la sicurezza di NSS. La tecnologia chirurgica: l'utilizzo del Robot DaVinci per robot-assistita LPN è attualmente valutata a centri di eccellenza, 158, 175, con l'emergere del robot come piattaforma per immagine- terapie guidate pure. Inoltre, promettendo nuovi sviluppi, come la chirurgia l'accesso a porta singola e chirurgia transluminale endoscopica naturale-orifizio potrebbe aggiungere al armamentario chirurgico per chirurgia renale minimamente invasiva. Terapia molecolare mirata: una migliore comprensione della biologia del RCC ha portato allo sviluppo di nuovi agenti terapeutici mirati che hanno modificato la storia naturale di questa malattia. In particolare, il fattore / vascolare endoteliale fattore di crescita via ipossia-inducibile e la mammalian target of rapamycin vie di trasduzione del segnale sono state sfruttate. Sunitinib malato, sorafenib tosilato, bevacizumab / interferone alfa e temsirolimus hanno migliorato gli esiti clinici in studi randomizzati su pazienti con carcinoma renale metastatico inibendo percorsi tumerigenic, inaugurando una nuova era per treatment. sistemica segnalati di recente e studi clinici in corso contribuirà a definire ulteriormente la ruolo di questi agenti come terapia per il carcinoma renale. Attualmente, questi e altri agenti emergenti sono oggetto di indagine come agenti aggiuntiva per alto rischio di malattia localizzata o localmente avanzato, e questi agenti potrebbero potenzialmente facilitare approcci nephron-sparing di downsizing RCC localizzato. Tuttavia, non esiste attualmente alcun ruolo per la terapia molecolare mirata nel trattamento della malattia localizzata al di fuori di una sperimentazione clinica.