GESTIONE DEL TUMORE DELLA PROSTATA NELL'ANZIANO

Introduzione

Il cancro della prostata è il tumore più diffuso negli uomini, con un'età mediana alla diagnosi di 68 anni . Due terzi dei decessi per cancro alla prostata si verificano in uomini di età > 75 anni. Gli uomini più anziani tendono ad avere grandi tumori di grado superiore rispetto ai pazienti più giovani. Le decisioni di trattamento per gli uomini più anziani dovrebbero prendere in considerazione il rischio di morire di PCA ( che dipende dal grado e stadio del tumore ) , i potenziali effetti avversi del trattamento, e la preferenza del paziente. Interventi che potrebbero ridurre la qualità correlata con la salute della vita ( HRQoL ), senza prolungare la sopravvivenza dovrebbero essere evitati . L'evidenza suggerisce che sia negli Stati Uniti  e in Europa  pazienti più anziani sono sotto - trattati : solo una minoranza di adulti più anziani con carcinoma prostatico localizzato riceve un trattamento curativo . Tuttavia, il trattamento curativo deve essere né negata , se del caso , né limitato a terapia di deprivazione androgenica ( ADT ) . L'aspettativa di vita è un fattore determinante del potenziale di beneficio dalla terapia . La Società Internazionale di Oncologia Geriatrica ( SIOG ) Cancro alla prostata gruppo di lavoro raccomanda che il processo decisionale per il trattamento di uomini anziani con carcinoma prostatico dovrebbe essere basata su una valutazione sistematica dello stato di salute , soprattutto comorbidità , lo stato di dipendenza , e stato nutrizionale. Questi fattori influenzano la sopravvivenza del paziente e può anche influenzare la capacità di tollerare gli effetti collaterali correlati al trattamento. Per la malattia localizzata , beneficio del trattamento è di solito considerato di essere visto solo da oltre 10 anni , che porta ad una frontiera trattamento di 75 anni. Questo dovrebbe essere riconsiderato , dato che Walter ha dimostrato che la probabilità di sopravvivenza è legata non solo alla maggiore età , ma soprattutto per lo stato di salute generale . Ad esempio , un sano di 80 -year- old anziano può aspettarsi una mediana 10,8 anni di sopravvivenza , a fronte di 6,7 anni per un vulnerabile , e 3,3 anni per un anziano fragile . A 85 anni di età , anziani sani possono aspettarsi di sopravvivere a 8 anni. Questi dati risalgono a 10 anni , ed è probabile che sono aumentati con l'aspettativa di vita . La comorbilità è un importante predittore di mortalità PCa . Tewari et al. dimostrato che la comorbidità valutati dall'indice Charlson era il più forte predittore di morte per cause diverse PCA negli uomini con carcinoma prostatico localizzato trattati con RP. Ciò è stato recentemente confermato in una coorte di pazienti del Surveillance , Epidemiology and End Results ( SEER) del database , i quali avevano resistente al trattamento PCa . A 10 anni , la maggior parte degli uomini con un Charlson punteggio > 2 morti per cause concorrenti , indipendentemente dall'età o aggressività del tumore. Attualmente il Cumulative Illness Score Rating- Geriatria ( CISR - G) è il miglior strumento a disposizione per valutare il rischio di morte correlato a PCa . Considerando che l'indice di Charlson considera le condizioni di comorbidità solo potenzialmente letali , il CISR -G Tariffario anche le condizioni non letali in base alla loro gravità e il livello di controllo. Livello di dipendenza nelle attività quotidiane è un altro fattore che influenza la sopravvivenza nei pazienti adulti anziani. La dipendenza può essere valutata utilizzando le Activities of Daily Living ( ADL) e Instrumental Activities of Daily Living ( IADL ) scale . La scala ADL Tariffario la capacità di realizzare attività di base della vita quotidiana , mentre i tassi di attività su scala IADL che richiedono un alto livello di conoscenza e di giudizio ( per esempio, la capacità di gestire il denaro o farmaci , o per utilizzare il trasporto o il telefono ) .
La malnutrizione ha anche dimostrato di essere associato ad un aumentato tasso di mortalità nei pazienti anziani. Lo stato nutrizionale può essere stimata dalla variazione del peso durante i 3 mesi precedenti :

• un buono stato nutrizionale < 5 % della perdita di peso 

• rischio di malnutrizione - la perdita di peso del 5-10 % 

• malnutrizione grave - perdita di peso > 10%
Valutazione della comorbilità , la tossicodipendenza e la malnutrizione è consigliato da The Cancer Working Group SIOG prostata , al fine di classificare i pazienti in uno dei 4 gruppi :

1. ' Fit ' o ' sane ' uomini anziani devono ricevere lo stesso trattamento standard come i pazienti più giovani 

2 . Pazienti "vulnerabile" (cioè di valore reversibile ) dovrebbero ricevere un trattamento standard dopo la risoluzione di eventuali problemi geriatrici attraverso interventi geriatrici

3 . Pazienti ' fragili ' (cioè di valore irreversibile ) dovrebbero ricevere un trattamento adeguato 

4 . Pazienti che sono ' troppo malato' con ' malattia terminale ' dovrebbero ricevere solo il trattamento palliativo sintomatico
"Fit " e " vulnerabili" uomini anziani con carcinoma prostatico localizzato nel gruppo ad alto rischio definite dalla D ` Amico et al . , con una possibilità di sopravvivere per più di 10 anni sono probabilità di trarre beneficio dal trattamento curativo . Gli uomini più anziani nel rischio basso e classificazione del rischio intermedio forse hanno più probabilità di trarre beneficio da un approccio di vigile - attesa. L'approccio urologica negli uomini più anziani con l'APC dovrebbe essere lo stesso come nei pazienti più giovani , sulla base delle raccomandazioni esistenti. Uomini anziani con carcinoma prostatico dovrebbero essere gestiti in base al loro stato di salute individuale che è guidato principalmente dalla gravità delle comorbidità associate e non in base all'età cronologica.

Complicanze correlati al trattamento

il rischio di complicanze postoperatorie a breve termine sembra essere più legato alla gravità delle comorbidità rispetto all'età cronologica . Al contrario , il rischio di incontinenza a lungo termine dopo RP è più influenzato dal progredire dell'età di comorbidità. EBRT ha risultati simili in termini di controllo del cancro e correlati al trattamento comorbidità in entrambi i pazienti più anziani e più giovani , assumendo una dose di > 70Gy utilizzando la radioterapia intensità modulata ( IMRT ) o immagine la radioterapia guidata ( IGRT ) . La brachiterapia potrebbe essere una soluzione adeguata nei pazienti più anziani , ma beneficio di sopravvivenza negli uomini anziani con malattia a basso rischio non è stato stabilito . Urinarie , intestinali e erettili complicazioni dopo brachiterapia aumentano in modo significativo sia con l'aumentare dell'età e la gravità delle comorbidità. Per quelli con malattia localmente avanzata , una modalità combinata di EBRT e trattamento ormonale a lungo termine deve essere considerato. Stato cardiaca deve essere appositamente selezionata se ADT è considerato, come potrebbe essere associato ad un aumento della morbilità , ma non la mortalità . Comorbidity di per sé potrebbe anche essere un fattore discriminante , come suggerito di recente in pazienti ad alto rischio localizzate. Nei pazienti con non- metastatico localizzato PCa inadatto per trattamento curativo , immediato ADT deve essere utilizzato solo nei pazienti che richiedono palliazione dei sintomi. Nel caso di malattia T3 - T4 localmente avanzato immediato ADT può essere di beneficio in pazienti con tempo di <12 mesi, PSA > 50ng/ml e PSA raddoppio . ADT è il trattamento di prima linea nei tumori ormono - sensibili metastatico PCa . Il Cancer Working Group SIOG prostata raccomanda la valutazione dello stato minerale ossea e la prevenzione dell'osteoporosi . Tutti gli uomini che ricevono ADT dovrebbero ricevere di calcio e vitamina D . L' uso di routine di bifosfonati per prevenire le complicanze scheletriche in pazienti sottoposti ADT non è raccomandato a meno che non vi sia un rischio documentato per frattura o castrazione-resistente APC con metastasi scheletriche. Tuttavia , in un recente studio randomizzato Denosumab ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza libera da metastasi nei pazienti senza metastasi a distanza e l'aumento del PSA ( 29,5 mesi vs 25,2 mesi , p = 0,0028 ) e aumentare il tempo alla prima lesione ossea ( 33,2 mesi vs 29,5 mesi , p = 0,0032 ). Nel cancro della prostata metastatico resistente a castrazione ( CRPC ) , la chemioterapia con docetaxel ( 75 mg / m2 ogni 3 settimane) è lo standard per la misura e gli uomini più anziani vulnerabili. La tollerabilità del regime docetaxel ogni 3 settimane non è stato specificatamente studiato in uomini più anziani fragili . In un'analisi retrospettiva di 175 pazienti di età > 75 anni trattati con docetaxel , i pazienti con un buon performance status risposto alla terapia con docetaxel in misura simile a quella dei pazienti più giovani . Docetaxel è stato generalmente ben tollerato . Il regime settimanale ha mostrato neutropenia febbrile meno il regime 3 settimane , ma un più alto tasso di fatica , con conseguente interruzione del trattamento frequente. Il luogo di docetaxel settimanale in CRPC metastatico dovrebbe essere ulteriormente valutata. Cure palliative in CRPC comprendono la chirurgia palliativa , radiofarmaci , EBRT e trattamenti medici per il dolore e dei sintomi .