Nefroureterectomia

I tumori maligni del tratto urinario superiore sono rari e rappresentano solo il 5% e il 10% di tutte le neoplasie uroteliali. Il picco di incidenza è nella sesta e settima decade di vita con una predominanza maschio 2: 1.3 maggior parte dei tumori del tratto superiore sono carcinoma a cellule di transizione (TCC, 85% al 90%), con il 10% al 15% di cellule squamose carcinoma o misto TCC e squamose. Adenocarcinoma della pelvi renale è estremamente raro, rappresentando solo l'1% dei tumori del tratto superiore. Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio per lo sviluppo di TCC della pelvi renale. E 'stato riportato che c'è da tre a sette volte maggiore rischio di carcinoma associato con il fumo di sigarette e che la cessazione del fumo è associato con un rischio diminuito. Abuso Phenacetin è anche associata ad un aumentato rischio di TCC della pelvi renale. Sebbene il meccanismo specifico della tumorigenesi è sconosciuto, l'fenacetina metabolita 4-acetoaminoprophenol è pensato per causare infiammazione cronica e necrosi papillare. La combinazione di necrosi papillare e infiammazione cronica è stato associato con un 20 volte aumento del rischio di sviluppo del cancro.  Nefropatia Balkan, noto anche come Danuvian endemica nefropatia familiare, è una condizione strettamente associata TCC dei tratti superiori. Questa malattia endemica è confinato gli Stati balcanici che si trovano sulle rive del Danubio. Il cancro della pelvi renale in questi stati il 42% dei tumori renali. La causa specifica è sconosciuta, anche se è stato suggerito l'acqua potabile. I tumori sono in genere di basso grado, multifocale, e crescita lenta. Tumori bilaterali verificano 10% del tempo. Fattori di rischio occupazionale sono stati correlati con TCC della pelvi renale, compresa l'esposizione a sostanze chimiche nella gomma, petrolio, materie plastiche, e aniline dye industrie. Forty ottanta percento dei pazienti con tumori del tratto superiore avrà carcinomi uroteliali a un certo tempo altrove nel tratto urinario, normalmente nella vescica. Circa il 3% dei pazienti con carcinoma a cellule transizionali della vescica sviluppare tumori del tratto superiore; Tuttavia, i pazienti con tumori del tratto uroteliali della prostata o dell'uretra hanno circa un rischio del 30% di sviluppare tumori del tratto superiore.

DIAGNOSI

Circa l'80% dei pazienti presenta ematuria. Alcuni pazienti presentano dolore al fianco o sintomi costituzionali. Pielografia endovenosa (IVP) è l'iniziale studio di scelta nella valutazione di un paziente sospettato di avere un tumore renale pelvica o ureterale. Valutazione dell'intero tratto urinario è importante nella valutazione pazienti con diagnosi di un tumore renale pelvica o ureterale perché il tratto urinario superiore ha un alto potenziale di sviluppo di tumori multipli, come descritto dalla teoria di campo-cambiamento. Grabstald riferito che circa il 50% dei pazienti con tumori renali sono coesistenti tumori dell'uretere omolaterale e della vescica, e il 3% a 4% di questi pazienti ha tumori del sistema urinario superiore controlaterale. Pyelogram retrograda è di solito indicato se il sistema di raccolta del rene interessato non è completamente visualizzato o in caso di insufficienza renale o allergia contrasto. Valutazione uroteliale supplementare può comprendere renale lavaggio pelvica e / o ureterale per citologia, biopsie pennello, cistoscopia, e della vescica lavaggio per citologia urinaria. Il ruolo ureteroscopy nella diagnosi di tumori del tratto superiore è complementare e può confermare le conclusioni della IVP, pielografia retrograda, e citologia. Ureteroscopy può essere di aiuto nella identificazione visiva e la biopsia dei tumori per la classificazione e messa in scena. Valutazione staging supplementare per la rilevazione della malattia metastatica deve includere una radiografia del torace e / o la tomografia computerizzata (TC) del torace, addome e pelvi. Una scintigrafia ossea può essere ottenuto in pazienti con il calcio sierico elevati, fosfatasi alcalina, o anomalie ossee visti alla TC.

INDICAZIONI PER LA CHIRURGIA

Nefroureterectomia con asportazione di un bracciale della vescica è la procedura chirurgica classica per carcinoma della pelvi renale o dell'uretere. Tuttavia, la chirurgia conservativa può essere indicato nei pazienti con diagnosi di una piccola, solitaria, ben differenziato tumore papillare. Tecniche di sosta attuali, tuttavia, possono rendere accurate stadiazione preoperatoria e classificazione dei tumori difficili. Inoltre, la metà di tutti i casi di tumori ureterali comporta almeno la muscolatura. Inoltre, vi è un elevato incidenza di tumori multipli omolaterali. Ultimi, i tumori ricorrenti nel restante moncone ureterale sono stati riportati in più del 30% dei pazienti trattati con nefrectomia e ureterectomia parziale. Anche se i pazienti con tumori ureterali distali solitarie possono essere trattati con successo con ureterectomia distale e ureteroneocystostomy, in generale, un approccio chirurgico conservativo dovrebbe essere riservato per il paziente a comparsa lamento altamente selezionato in quale nephron sparing è essenziali, vale a dire, pa-pazienti con diagnosi di tumori bilaterali, nefropatia balcanica, i pazienti con un solo rene, insufficienza renale, e pazienti con comorbidità salute problemi. I pazienti trattati con un approccio conservativo sono ad aumentato rischio di recidiva locale e richiedono un follow-up frequente e attento tra cui IVPs, retrograda pyelograms, e endoscopies.

TERAPIA ALTERNATIVA

Alternative al nefroureterectomia includono (a) la resezione endoscopica e / o di folgorazione, sia in maniera retrograda o anterogrado, (b) o chemioterapia topica immunoterapia sia tramite un tubo nephrostomy o stent ureterale, (c) la radioterapia a fasci esterni, o (d) nefroureterectomia laparoscopica. Le lesioni del dell'uretere possono essere trattati con la resezione del tumore ureterale e ureteroureterostomy, sostituzione con interposizione ileale, e ureterale reimpianto. Queste operazioni richiedono una attenta valutazione di tutta la dell'urotelio e attento follow-up. A causa dell'effetto "cambio campo" dell'urotelio e molteplicità di tumori, queste operazioni possono non essere appropriati in pazienti con alto grado o tumori -Stage.

TECNICA CHIRURGICA

In esecuzione di un nefroureterectomia, considerazioni tecniche comprendono la scelta di incisione, se sia opportuno e in quale misura il chirurgo deve eseguire un linfa dissezione linfonodale, e l'escissione del bracciale vescica e uretere distale attraverso un intravesical contro approccio extravescicale.

Approcci

Un intratoracico, extrapleurica approccio extraperitoneale, rimuovendo il rene entro la fascia di Gerota senza rimuovere la ghiandola surrenale, è la nostra procedura preferita. In ordinare per ottenere un'esposizione corretta, l'incisione può mai essere troppo elevato, e quindi, un decimo un'intercapedine o sovra-11-rib incisione è generalmente utilizzato. Il paziente viene posto in una posizione fianco modificato (circa 60 gradi ruotato) con la tabella flesso e il resto del rene elevata. Il paziente viene registrato in posizione con ampia adesiva nastro e un bracciolo viene utilizzato. Il paziente è adeguatamente imbottita con un rotolo ascellari, cuscini e lenzuola ed è preparato e drappeggiato dal capezzoli alla sinfisi pubis nel solito modo sterile. La nervatura 11 ° e lo spazio intercostale decimo vengono identificati, e una incisione sovra-11-rib è fatto nello spazio intercostale decimo. L'incisione si estende dal bordo il muscolo erettori spinali e corsi obliquamente e medialmente al bordo laterale della fascia retto di incidere i muscoli obliqui esterni ed interni, esponendo la fascia trasversalis, e il gran dorsale e muscoli dentato, esponendo i muscoli intercostali. La fascia lombo-dorsale viene quindi inciso a livello della punta della costola 11 ° per evitare la divisione involontaria del peritoneo o pleura. Il paziente viene ruotato sul tavolo e piegata nella posizione di fianco. L'incisione avviene attraverso il trasverso addominale muscolo largo della fine del 11 ° costola per evitare la pleura e del peritoneo. Viene visualizzato il bordo inferiore della pleura.  Il peritoneo è mobilitato al largo della faccia posteriore del muscolo trasverso, spostando il peritoneo medialmente e inferiormente. Principalmente utilizzando smussa con il minimo dissezione tagliente, fascia di Gerota si mobilita superiormente dal diaframma e posteriormente e inferiormente dai psoas e quadrato muscolatura. I muscoli intercostali sono poi incisi, evitando accuratamente la membrana pleurica. L'aereo tra il muro e la pleura toracica è identificato con attenzione smussa lungo la decima costola con un dissettore Kitner. Gli attacchi diaframmatica al 11 ° e 12 ° costola sono recisi nettamente verso il basso per l'inserimento tra il quadrato e psoas, evitando il nervo intercostali e vasi. Sharp dissezione viene continuata posteriormente fino a quando il legamento è intercostali diviso, permettendo la costola di cerniera posteriormente. Come la nefrectomia radicale sinistra continua, fascia di Gerota viene mobilizzato il lato addominale del diaframma. Il diaframma può essere visto dalla transversalis muscolare è stato diviso. Pleura è identificato nello spazio tra il muscolo traverso addominale e il diaframma. Può quindi essere mobilitato con il Kitner dissettore superiormente. La costiera (intercostali) legamento trasverso si divide dopo la pleura è stata riflessa superiormente e il diaframma è stato diviso. Divisione del legamento intercostale permette la nervatura 11 a cerniera inferiormente e migliora l'esposizione.  Un divaricatore auto-mantenimento viene inserito nella ferita per l'esposizione ottimale. Un Balfour o Finochietto divaricatore può essere utilizzato, ma un divaricatore anello multibladed che è assicurato al tavolo operatorio come un riavvolgitore Buckwalter è preferibile. La massa renale entro la fascia di Gerota viene ruotata medialmente, e la dissezione avviene posteriormente al largo della psoas e quadrato muscolatura. I nervi ileoipogastrico e ileoinguinale e 12 ° toracica fascio neurovascolare solito possono essere identificati. La fascia trasversalis e la fascia di Gerota sono mobilitati dai psoas e quadrato muscolatura posteriormente. Il ileoipogastrico e ilioinguinal nervi e 12 ° toracica fascio neurovascolare sono visti.  Il colon viene mantenuto medialmente e superiormente, un piano avascolare tra il mesocolon del colon e la fascia di Gerota è sviluppato, e la massa renale è nettamente separato dal peritoneo. Con l'utilizzo della dissezione acuta e smussato, gli aspetti superiore ed inferiore del rene sono sezionati libera della ghiandola surrenale e tessuti circostanti, rispettivamente. Ci possono essere diverse navi tra la ghiandola surrenale e rene che deve essere legata con ligaclips. Il rene è sezionato posteriormente al livello del ilo renale. L'attenzione è rivolta ai principali vasi renali. L'arteria renale pulsante è identificato con la palpazione, doppia legatura appena esce l'aorta con 0 punti di sutura in seta e poi diviso. L'aorta si trova, e l'arteria renale può essere identificato, legatura, e divise. Sul lato destro, soprattutto con una grande massa tumorale, l'arteria può essere avvicinato o anteriormente nella regione interaortocavale, se l'approccio preferito per la dell'arteria renale destra è posteriormente. Sul lato sinistro, il gonadica e vene surrenali sono identificati anteriormente, come la vena renale. Il gonadico e qualsiasi vene lombari sono legatura prima doppia legatura della vena renale con 2-0 sutura di seta. Sul lato destro, la vena cava inferiore è identificato come pure la renale vena. Palpazione attenta per una seconda arteria renale è importante prima legatura della vena renale. I restanti allegati tessuti molli al rene devono essere suddivisi in modo che l'unica attaccamento rimanente è al dell'uretere. La dissezione mediale include mobilizzazione del colon e mesocolon dalla fascia di Gerota. Fascia di Gerota rimane con il campione. L'aorta è identificato, e un blocco del nodo periaortica dissezione viene iniziata. Si fa attenzione a non danneggiare il ramo femorale del nervo genito-femorale sul muscolo psoas. I vasi gonadici e dell'uretere sono legatura inferiormente. La dissezione nodo regionale è trasportato lungo l'aorta e la vena renale è legata e divisa. Navi supplementari per la ghiandola surrenale sono legatura e divisi. Ghiandola surrenale non è solitamente rimosso con nefroureterectomia per i tumori pelvici o ureterali renali. L'attenzione è quindi diretto alla faccia inferiore del rene. L'uretere è identificato e sezionato libero di un livello distale alla biforcazione dei vasi iliaci. Il uretere è legatura distale con una sutura 0 seta, facendo attenzione a non includere qualsiasi tessuto circostante nella legatura. Una grande clip diritta è posto prossimale per evitare urine fuoriuscite, e l'uretere è diviso. Il campione viene quindi rimosso. Il carcinoma a cellule di transizione può diffondere per estensione diretta o metastasi per via ematogena o linfatici. Pertanto, una linfoadenectomia regionale dovrebbe essere eseguita come parte della procedura chirurgica. Un linfadenectomia viene eseguita identificando la linea mediana della aorta per un tumore lato sinistro, e la vena cava per un tumore lato destro. A partire da soli cefalica al ilo renale a livello dell'arteria mesenterica inferiore, il tessuto linfatico è sezionato con un "split and roll tecnica "con ligaclips poste sui vasi linfatici per evitare una linfocele. L'emostasi è ottenuta utilizzando elettrocauterizzazione. Il diaframma non viene riparato se sono state prese solo gli allegati laterali verso il basso. Se è stato fatto un pleurotomy, un catetere di gomma rossa con fori laterali supplementari tagliati viene inserito nello spazio pleurico, e la pleurotomy è chiuso con un running 3-0 sutura cromico. Il resto rene si abbassa, la tabella è tolto di flessione, e la ferita è chiusa in due strati con una sutura continua di 1 PDS. La pelle è chiusa con punti metallici. Il pleurico cavità è poi gorgogliare con il catetere di gomma rosso in una bacinella di soluzione salina. Quando il fluido e bolle cessano di emergere dal catetere, viene rimosso, e ulteriori vengono applicati punti cutanei. Auscultazione del torace all'apice del polmone e una radiografia del torace dovrebbe essere eseguita dopo l'intervento per diagnosticare un pneumotorace. Se ci sono preoccupazioni, un tubo toracico temporaneo può essere collocato. Il paziente viene messo fuori posizione fianco, posto in posizione supina durante la pausa della tabella sala operatoria la tavola flesso, e preparato e drappeggiato in solito modo sterile. Un catetere 20 Fr Foley viene passato nella vescica, e la vescica viene poi riempito con 200 a 300 cc di soluzione fisiologica. Una linea mediana addominale inferiore incisione è fatto e portato giù attraverso il retto e la fascia trasversale. Un divaricatore Balfour è collocato. La vescica è identificato e aperto longitudinalmente tra due laterali collocati 2-0 Vicryl suture. Ulteriori stay suture sono posti all'apice dell'incisione nella vescica. Gli orifizi ureterali sono identificati, la vescica è imballato con diverse spugne, e la lama vescica è collocato nella cupola della vescica. Un tubo di alimentazione 5-Fr viene inserito nel ureterale orifizio omolaterale e cucito in luogo con una sutura cromico 4-0. L'orifizio ureterale è circoscritta bruscamente, compreso un bracciale 1-cm vescica. L'uretere è sezionato dal suo orifizio utilizzando un elettrocauterizzazione puntuale e forbici dissezione tagliente. Un catetere viene inserito nella ureterale orifizio sinistra e suturata. Una vasta un'incisione circonferenziale intorno all'orifizio ureterale e la dissezione periureterale liberare il uretere intravescicale.  L'intero dell'uretere distale è sezionato libera al livello della cravatta 0 seta, rimosso con un polsino di vescica e passare per la tabella come campione. Nella maggior parte dei casi la restante moncone distale dell'uretere può essere rimosso completamente con un approccio endovescicale. Tuttavia, in alcuni casi è necessaria ulteriore dissezione extravescicale in cui peduncoli vescicole superiori e medie sono divise. Una chiusura a due strati della parete posteriore della vescica viene eseguita utilizzando 2-0 Vicryl sutura per chiudere il muscolo e sierosa e 5-0 cromico per chiudere la mucosa vescicale. Un 3-0 Vicryl sutura continua e successivamente 2-0 Vicryl figura di otto suture Lembert vengono utilizzati per chiudere la incisione della vescica in due strati. Uno scarico Davol è posto in bacino e fissato con una sutura 3-0 nylon. L'addome è chiuso con un continuo 1 # PDS sutura. Il la pelle è chiuso con le graffette.

RISULTATI

Complicazioni

Le complicanze precoci includono emorragia, infezione della ferita, pneumotorace, atelettasia, e polmonite. Dissezione meticolosa intorno vasi renali, aorta, e vena cava sarà di aiuto nel ridurre la perdita di sangue intraoperatorio. L'incisione sovra-11-rib fornisce ottima esposizione ai grandi vasi e rene, riducendo così il possibilità di lesioni accidentali al sistema vascolare. Complicazioni successive includono "sag fianco", che può essere legato alla divisione di più di un nervo intercostale.

Risultati

Il tasso di sopravvivenza dopo nefroureterectomia è dipendente dallo stadio e grado del tumore. Tumori di basso grado superficiali raramente metastasi e quando adeguatamente trattati raramente diminuire l'aspettativa di vita. Lesioni invasive hanno un tasso più elevato metastatica e sono associate ad una prognosi peggiore. I pazienti con basso grado e tumori ad alto grado sono circa il 80% e il 20% di sopravvivenza a 5 anni, rispettivamente. 4 pazienti con pT2-3a pelviche e ureterali tumori renali hanno un 75% e il 15% sopravvivenza a 5 anni, rispettivamente, e nei pazienti con pT3b-4, N + tumori hanno una sopravvivenza di circa il 5% a 5 anni. È interessante notare, in pazienti con tumori ureterali, sopravvivenza può essere più dipendente dallo stadio e grado del tumore rispetto all'approccio chirurgico.